标准化代谢性疾病管理中心患者个案管理.docx

标准化代谢性疾病管理中心患者个案管理
唐明霞 赵丽丽
天津市第四中心医院护理部
作者简介 ： 唐明霞， 本科， 主任护师， 护理部主任， E-mail:t13820789659@
随着我国经济发展和生活方式的改变， 威胁人类健康的疾病从传染性疾病逐步转为慢性非传染性疾病，其中肥胖、 糖尿病等代谢性疾病表现更为突出， 已成为当前的常见病、 多发病。 代谢性疾病是以胰岛素抵抗为病理基础， 以肥胖、 高血糖、 高血压、 血脂紊乱、 高尿酸等为特征， 近年来， 代谢性疾病发病率显著上升， 据调查， 美国35%的成年人和50%的60岁以上人口 患有代谢综合征。 韩国20岁以上人群患病率从1 998年的24.9%上升到2007年的31.3%。 我国的统计数据显示， 60岁及以上年龄组人群的患病率为58.1%， 且北方人群高于南方人群， 在201 6年， 一项Meta分析发现， 我国1 5岁及以上人群患病率为24.5%。 不同国家代谢性疾病的发病率存在一定差异， 但都处于高发病率状态。 随着患者数的日益增加， 代谢性疾病与心脑血管疾病之间的关系也日益突出。 目 前， 代谢性疾病已被公认增加心脑血管疾病的患病风险， 并且增加全因死亡率。 有研究显示， 代谢性疾病患者患心脑血管疾病的风险是非代谢性疾病患者群的2～ 3倍。 代谢性疾病的高发病率和危害性不仅严重影响患者的生活质量， 还给患者、 家庭以及社会带来沉重的经济负担。 目 前，医疗机构对代谢性疾病患者以急性或者专科治疗为主， 这些患者往往出现了糖尿病、 心血管疾病的症状， 并且患者需要奔波于多个科室完成检查、 诊断、 治疗等相关措施， 此管理模式存在一定问题： 首先医生只关注患者出现的严重症状及体征， 而忽略掉对代谢性疾病患者的诊断及其所致的生活质量降低等一系列长期影响，并且作为代谢性疾病重要的治疗手段之一——生活方式的干预没有被重视及规范地指导； 其次患者奔波不同的科室进行检查不仅浪费时间， 医疗资源也没有得到充分合理利用。 我院现行标准化代谢性疾病管理中心（ Metabolic Management Center， MMC） 患者个案管理， 集检测、 诊疗、 数据分析及患者宣教、 随访为一体， 使代谢性疾病的诊断、 治疗、 预防和宣传教育标准化、 一体化、 简便化和科学化。
模式介绍
MMC 由中国医师协会和上海瑞金医院宁光院士合作发起成立，位于我院门诊一楼， 利用数据化信息平台集代谢性疾病诊断、 治疗、快速检测、 数据分析和患者宣教、随访于一体， 遵循“一个标准、 一站式服务、 一个中心” 原则，“一个标准” 即所有的诊断治疗都遵循国家代谢性疾病中心制定的统一标准。 “一站式服务” 即患者在 MMC 得到医生的诊疗服务后， 院外还有教育护士对患者进行随访指导、 服药提醒、 预约复诊， 同时， 延伸优质护理服务团队走出科室、 走出医院、走进社区、 走进企业， 为居民及职工进行健康宣教， 真正做到从治病到防病。“一个中心” 即在 MMC，患者可以完成注册、 打印身份信息码、 测血压、 测身高体质量、 抽血化验及其他并发症的筛查， 如内脏脂肪、 眼底照相、 动脉硬化检测等。传统的糖尿病患者血糖、 血压、 体质量等各项指标的控制及并发症的早期筛查完全依靠自觉， 并且宣教的知识是单向输入， 没有考虑患者的需求和个体化差异。 通过加入到MMC 管理， 不仅做到对患者全方位全过程指导及提醒， 还优化随访体检， 让患者远离并发症的危害。 “一站式服务” 具体内容如下。
1 中 心患教室 进行患者登记、录入
为减少患者看诊奔波， 目前已将前台患者录入登记处， 迁至患教室， 形成录入 /信息测量一处完成。进入中心的患者告诉护士姓名， 护士进行电脑录入， 打印身份信息码；采用智能身高体质量仪进行身高体质量测量， 患者的身高体质量及体质指数（BMI） 数据自动传输到电脑上； 接下来进行头围、 颈围、 腰围、 臀围及血压、 心率的测量， 由中心护士 1 或护士 2 完成 ； 在等候就诊时由护士 1 或护士 2 完成电脑系统中基本信息和部分病史的采集录入工作。 头围测量方法 ： 成人取坐位或立位， 用皮尺从被检者头枕骨粗隆部经耳颞部， 至前额以水平围成一圈 ； 颈围测量方法 ： 喉结节点的颈部水平围长 腰围测量方法 ：
患者两脚分开 30 ～ 40 厘米， 将软尺放在其胯骨上缘与第十二肋骨下缘连线中点， 沿水平方向围绕腹部一周， 紧迫而不压迫皮肤， 在正常呼吸末测量腰围的长度 ； 臀围测量方法 ： 经臀部最隆起部位测得身体水平周径。
2 诊疗
由护士 2 带领已加入 MMC 的患者进行自助挂号， 挂号后将患者带入 MMC 诊室， 由专科医生为其进行看诊—问诊—检查治疗， 结束诊疗后再自助缴费。
3 检查
患者自助缴费后， 护士 2 引领患者进入检查室， 如果患者需要留取血样， 由护士 2 为其进行操作，
护士 3 为其进行检查并当时完成报告打印工作。 MMC 检查项目包括：内脏脂肪检测 / 多功能血管检测 /神经电图， 检查完毕后指导患者前往门诊大厅完成取药。
4 健康宣教
患者取药后进入患教室接受健康指导， 由护士 1 结合食物模型和道具给予相关健康宣教， 出具个体化的指导方案。 饮食指导 ： 总原则，粗细搭配、 荤素搭配、 干稀搭配，营养均衡。 摄入碳水化合物占总热量 50% ～ 60%、 脂肪占总热量 30%、蛋白质总热量低于15%， 每日食盐量在 6 g 以下， 每天食 40 ～ 60 g 纤维，戒烟限酒。 运动指导 ： 运动时间在餐后1 ～ 3 小时内， 忌空腹、 寒冷的早上， 每次 30 ～ 60 分钟， 每周至少5 次， 运动方式选择快走、 打太极拳和打羽毛球等中等强度的有氧运动， 随身备糖果， 运动强度为最大心率 =220- 年龄。 胰岛素注射： 包括胰岛素的储存方法、 时间， 注射量、注射部位， 不良反应的处理。 遵医用药： 遵医嘱准时服用降糖药， 不得自行停药， 讲解降糖药物的名称、作用、 使用剂量和方法、 注意事项以及发生药物不良反应的紧急处理
等。 并发症的指导： 利用模型和图片指导患者进行足部自我保护， 包括足部运动鞋袜选择， 趾甲护理等措施。自我检测 ： 帮助患者下载 MMC 管家应用程序（APP） 并指导患者使用，告知将血糖监测结果及时上传至平台， 医生和护士可及时掌握相关指标， 分析原因， 及时调整治疗方案。除此之外， 护士定时发送短信给患者个人或者家属， 提醒患者需要注意的事项和及时参加讲座。
5 随访
完成本次看诊后， 由护士 1 或2 记录此次患者的基本情况， 询问专科医生是否需要回访， 记录回访时间 ； 与患者进行沟通回访事宜，并为其预约下次复诊时间。创新亮点传统的就医模式， 患者需要往返于不同科室进行各种诊疗、 检查，而 MMC 采用标准化一站式管理服务， 护士接诊患者， 获得唯一的识别条形码后进入建档流程， 从生命体征测量、 病史采集， 到各项血液及尿液数据检测、 并发症筛查评估，再到诊疗建议， 均在 MMC 平台内完成。 充分利用医疗资源， 节省患者在科室间奔波的时间和体力， 为患者提供愉悦、 轻松的就医体验。传统健康教育宣教知识是单向输入，护士没有考虑患者的需求和个体化
差异， 患者血糖、 血压、 体质量等各项指标的控制及并发症的自我管理水平偏低， 通过加入到 MMC 管理， 不仅做到对患者全方位全过程指导， 患者在家里还可以通过手机APP 接到服药提醒， 记录血糖， 医生通过 MMC 管理软件及时了解患者的相关指标， 实现院内外的无缝对接， 真正实现了对代谢性疾病患者的终生管理， 提高了患者的自我管理水平和生活质量。取得成效自 MMC 成立以来， 已对 1 200余位慢性疾病患者进行了综合、 全
方位、 个体化的管理， 开展多学科的集中宣教 120 多次， 为 2 600 例患者提供了代谢综合征相关知识教育及用药指导。 通过中心标准化的管理， 患者的血糖、 体质量、 血压
等得到了明显的改善。 据统计， 加入 MMC 的患 者糖化血红蛋白由8.65% 下 降 到 7.08%， 体 质 量 由75.6 kg下降至 74.7 kg， 血脂、 血压等也有了明显的改善。推广价值（1） 提高患者就诊速度， 减少患者就诊等待时间和多科室奔走现象。（2） 提高患者就医体验和满意度， 有效降低患者再住院率。（3） 通过规范化健康教育提高患者依从性。
(编辑： 陈雪)