pci术后管理.pptx

1主要内容主要内容PCI术后冠脉再狭窄的流行病学PCI术后综合治疗的重要性PCI术后ABCDE治疗策略PCI术后的心脏康复治疗5、总结2PCI后的流行病学资料后的流行病学资料l目前全世界每年有大约超过200万冠心病需要PCI，70%的PC需要植入支架l支架后6个月内再狭窄高达20%-30%（管腔净丢失率50%）。l药物支架可降低早期支架内再狭窄，但远期血栓发生率高于裸支架。l支架后再狭窄在第1个月不常见，在3个月时达到高峰，在3-6个月是平台期，12个月后不常见l支架后大部分病人10年内再次住院治疗，大约有10%的病人需要再次植入支架。潘长江等.中华生物医学工程杂志2004;23(2):152EleziS,etal.Circulation1998;98(18):1875-80.3PCI术后综合治疗重要性术后综合治疗重要性动脉硬化是全身性疾病，PCI只是局部治疗且存在一定的并发症，系统性的长期的综合治疗是问题的关键。大量临床试验证实，对于PCI术后患者积极控制危险因素，能够提高生存率，降低心脏事件复发，改善生活质量。PCI后的综合治疗后的综合治疗-ABCDE方案方案lA抗血小板制剂(阿斯匹林和氯吡格雷），ACEI或ARB，辅助治疗（正性肌力药，如左西孟旦等纠正并发性心衰）lB-blocker（受体阻滞剂），Bloodpressurecontrol（控制血压）；lC-Cholesterollowing（“他汀”类降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇），Cigarettequiting（完全戒烟）；lD-Diabetescontrol（控制糖尿病，Diet（合理饮食）；lEExercise（适度锻炼），Education健康知识普及教育。A1、抗血小板药物的应用、抗血小板药物的应用PCI使血管内皮受到破坏，可引发血小板的黏附和聚集，形成血栓，同时凝血系统的激活使血栓增大，造成管腔闭塞。冠脉内支架的植入也可激活血小板，增加急性、亚急性和晚期血栓发生率，可引起MI和猝死。阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板治疗视为PCI术后的标准治疗，推荐应用1年以上，然后长期阿司匹林治疗。使用抗血小板制剂时，特别在前3个月注意胃肠反应，防止上消化道出血，必要时采用抗酸剂或胃粘膜保护剂。A2、ACEI或或ARB的应用的应用ACC/AHA在慢性稳定型心绞痛治疗指南建议，所有冠心病患者包括PCI术后的患者均应接受ACEI或ARB治疗。ACEI或ARB具有抗动脉硬化、抗血管紧张素及肾上腺素、抗心律失常、改善胰岛素抵抗等作用，并有抑制缓激肽及前列环素的降解、减慢心率的作用。可预防或逆转左室肥厚，改善左室重构，预防心律失常，保护心功能或防治心力衰竭。BurnierMetal.Lancet.2000;355:637645.血管收缩异常血管收缩异常 SNSSNS兴奋兴奋 醛固酮醛固酮 加压素加压素 胶原质胶原质 血管收缩血管收缩 PAI-1/PAI-1/血栓形成血栓形成血小板聚集血小板聚集超氧化物生成超氧化物生成 内皮素内皮素血管平滑肌增殖血管平滑肌增殖肌细胞生长肌细胞生长Ang IIAngII在支架内再狭窄在支架内再狭窄的发生进程中起重要作用的发生进程中起重要作用A3辅助药物辅助药物l不少患者术前心梗合并心衰或者术后由于心肌受损成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿等心衰症状。l常规使用西地兰等正性肌力药处理心衰，但心梗患者需慎用可能增加心肌氧耗的正性肌力药。左西孟旦（IIa类C级）作为新型强心扩管药，不增加心肌氧耗，可以用于冠心病心衰患者受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用-受体阻滞剂在冠心病的二级预防中，减少全因与心性死亡、复发的非致命性MI和猝死发生率的证据充分。-受体阻滞剂可降低PCI围术期恶性心律失常和心脏酶和标志物的释放，改善随访时的左室功能。对于所有诊断为MI、急性冠脉综合征或左室功能不全的冠心病患者，如无禁忌，PCI术后推荐使用-受体阻滞剂改善预后。受体阻滞剂具体剂量应个体化，需要达到充分靶剂量或最大可耐受剂量。、控制血压、控制血压l高血压病人血压应严格控制在140/90mmHg以下l糖尿病和肾病患者血压则应降至130/80mmHg以下l老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低。l24小时尿蛋白1g者.，血压应控制在125/75mmHg;lB2、控制血压、控制血压l降压药物的使用原则是1、逐步增加剂量以获得最佳疗效。2、24小时血压稳定于目标范围内，可防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。、最好使用每日一次给药作用持续24小时的药物。、单药治疗不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗、他汀类药物的应用、他汀类药物的应用l对他汀类药物的认识要从传统的降脂药提高到抗动脉硬化药高度。lPCI患者的他汀治疗要避免血脂“正常”后停用的误区，几乎所有PCI患者都要长期他汀治疗。l目标：总胆固醇4.68mmol/L，LDLC2.60mmol/L或LDLC1.82mmol/L。l除极少数有禁忌或不能耐受外，在治疗达标后，还应指导制定一个长久的治疗计划，有效地长期控制血脂，使其维持在较低的水平。C2、完全戒烟及限酒、完全戒烟及限酒吸烟者冠心病发病的相对危险比不吸烟者高2倍。吸烟总量每增加1倍，AMI就增加4倍。PCI后要彻底戒烟。不提倡饮酒；如饮酒，男性每日酒精量不超过25克，即葡萄酒小于100-150毫升，或啤酒小于250-500毫升，或白酒小于25-50毫升；女性则减半量，不提倡饮高度烈性酒。D1、控制糖尿病、控制糖尿病l2型糖尿病的PCI患者，积极有效地控制血糖具有极其重要意义。血糖的目标为：空腹血糖6.1mmol/L、餐后2小时血糖8mmol/L或HbA1c6.5。l餐后血糖的控制要难于空腹血糖，但临床意义更大，所以必须在控制饮食、适当的体育锻炼和纠正不良生活习惯的情况下,选择合适的药物治疗。D2、合理饮食、合理饮食l减少钠盐WHO建议每日食盐量不超过6g，少食各种咸菜及盐腌食品。l减少脂肪，补充适量优质蛋白质。建议改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质占总热量15左右，动物蛋白占总蛋白质20。l蛋白质质量依次为：奶、蛋；鱼、虾；鸡、鸭；猪、牛、羊肉；植物蛋白，其中豆类最好。多吃蔬菜和水果，饮食应以素食为主，适当肉量最理想。E1、健康知识普及教育健康知识普及教育l告诉病人坚持药物治疗、非药物治疗以及健康生活方式的重要性。l控制体重,在减重过程中还需积极控制其他危险因素。减重的速度可因人而异，但首次减重最好达到减重5公斤。l长期精神压力和心情抑郁是引起冠心病和其它一些慢性病的重要危险因素。应鼓励患者尽早恢复正常工作，积极参予社会和集体活动，保持心理平衡。l定期随访病人，及时评价和反馈，并继续设定下一步的目标，使病人健康的生活方式和药物治疗能长期巩固和持续。E2、康复锻炼、康复锻炼心脏康复是一种涉及多学科（心内科、心脏康复是一种涉及多学科（心内科、心外科、康复医学和物理医学等）、多门类心外科、康复医学和物理医学等）、多门类（营养医学、运动医学、药学、心理学和伦理（营养医学、运动医学药学、心理学和伦理学等）和多形式（医院、社区和家庭康复）的学等）和多形式（医院、社区和家庭康复）的医疗体系，内容涵盖心理康复、社会康复、职医疗体系，内容涵盖心理康复、社会康复、职业康复和二级预防，其核心是有监测的运动训业康复和二级预防，其核心是有监测的运动训练、教育及有害生活方式的转变，而运动是心练、教育及有害生活方式的转变，而运动是心脏康复的基础与重点。脏康复的基础与重点。运动运动对对冠状动脉冠状动脉的影响的影响l结构：近端冠状动脉结构：近端冠状动脉、横切面积、横切面积l侧支循环：侧支循环：血流量血流量l血管狭窄后：血管狭窄后：冠状动脉侧枝血管冠状动脉侧枝血管l扩张能力：扩张能力：改善内皮功能改善内皮功能 血流、血管储备能力血流、血管储备能力运动降低心血管病的危险因素运动降低心血管病的危险因素v调节血脂：调节血脂：高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇甘油三酯甘油三酯v降低血压（降低血压（10-17mmHg/8-14mmHg）v体重体重v改善高血糖及糖耐量异常改善高血糖及糖耐量异常v改善血液高凝状态改善血液高凝状态(血液纤溶蛋白活性血液纤溶蛋白活性、血小板、血小板粘滞粘滞)v缓解精神紧张：减轻压抑和焦虑缓解精神紧张：减轻压抑和焦虑心脏康复中心心脏康复中心冠心病康复的流程冠心病康复的流程冠心病冠心病的症状的症状和体征和体征入院接入院接受药物受药物及及PCI或手术或手术期期康复康复（住（住院期）院期）运运动动试试验验危危险险分分层层低危者可在低危者可在无监护条件无监护条件下进行。中、下进行。中、高危者要延高危者要延迟运动或在迟运动或在医生的监护医生的监护下进行康复下进行康复期康复（院期康复（院外恢复初期）外恢复初期）期康复（恢期康复（恢复中期）复中期）期康复期康复（维持期）（维持期）冠心病的冠心病的期（住院期）康复期（住院期）康复运动禁忌症运动禁忌症必须卧床的MI患者（如有不稳定心绞痛、有心力衰竭症状与体征）；血压不稳定（收缩压200mmHg，舒张压120mmHg）和体位性低血压；严重房性或室性心律失常，度AVB；新发栓塞，包括体循环和肺循环；合并其他心血管疾病，如夹层动脉瘤、心功能不全、急性心包炎、心肌炎和严重主动脉瓣狭隘。冠心病的冠心病的期（住院期）康复期（住院期）康复早期运动早期运动:住院后2448小时可在他人帮助下进行动作练习；病情稳定者逐日增加坐椅子的时间，从而减少血容量不足，骨骼肌失调与骨关节病变；尽快鼓励患者自我照顾的活动。冠心病的冠心病的期（住院期）康复期（住院期）康复逐步进行恢复体力活动逐步进行恢复体力活动：进入普通病房后，鼓励患者长时间处于立位，并在他人帮助下进行步行、上下楼梯及踏车活动；每次活动保持心率处于（静息心率+20）次/分，若自觉劳累分级低于14，可以延长至30分钟，每日2次；具体做法可参考美国心脏学会推荐的AMI住院患者7步康复程序。冠心病的冠心病的期（住院期）康复期（住院期）康复美国心脏学会AMI住院患者7步康复程序：主动及被动活动卧床患者的所有肢体关节，清醒时教患者进行踝、跖关节屈伸活动，每小时1次；自行进餐时将腿垂于床边；应用床旁便桶；坐椅子15分钟，每日12次。坐于床边主动活动所有肢体关节，坐椅子1530分钟，每日23次。热身运动（2METs，坐位休息时,摄氧3.5ml/kg.min,为1个METS）；伸臀运动，随时坐椅子；坐轮椅去病房，在病房里行走，慢步走15.25m并返回。活动关节、体操（2METs）；中等速度步行22.88m并返回。活动关节、体操(3METs);试登几级台阶，步行91.5m，每日2次。继续上述活动，下半层楼（坐电梯返回），步行152.5m，每日2次。继续上述活动，下一层电梯（坐电梯返回），步行152.5m，每日2次。所有冠心病患者在参所有冠心病患者在参加加期康复运动前期康复运动前,建议建议做平板运动试验，以评估做平板运动试验，以评估心脏及身体状况，以决定心脏及身体状况，以决定运动种类、强度、频度和运动种类、强度、频度和持续运动时间。运动应包持续运动时间。运动应包括有氧、伸展及增强肌力括有氧、伸展及增强肌力练习三类，具体项目可选练习三类，具体项目可选择步行、慢跑、太极拳等。择步行、慢跑、太极拳等。运动强度必须因人而异，运动强度必须因人而异，科学制定锻炼方案，本着科学制定锻炼方案，本着渐行渐近的原则。渐行渐近的原则。冠心病康复的运动试验冠心病康复的运动试验运动试验患者的选择运动试验患者的选择1、心脏事件后，只要患者的条件允许，应进行症状或体征限制性运动试验；2、运动试验的时间：AMI后无并发症时，7-21天；PCI后3-10天；CABG后14-28天，这样可减少运动对伤口和肺功能异常的不理效应；3、出院后6-8周再进行亚剂量运动试验；4、部分患者体力活动能力减弱，要修改运动试验方案。运动试验危险分层运动试验危险分层低危中危高危以下均符合为低危：以下均符合为低危：1 1、运动中或恢复期无症状或、运动中或恢复期无症状或征象（征象（STST下移）下移）2 2、无休息或运动导致复杂心、无休息或运动导致复杂心律失常律失常3 3、MIMI、CABGCABG、PCIPCI、MIMI再通，再通，无并发症无并发症4 4、运动或恢复期血流动力学、运动或恢复期血流动力学正常正常5 5、心理障碍、心理障碍6 6、LVEF50%LVEF50%7 7、心功能储备、心功能储备7METs7METs8 8、肌钙蛋白正常、肌钙蛋白正常不符合高危或低不符合高危或低危时为中危：危时为中危：1、中等强度的运动（5-6.9METs）或恢复期出现心绞痛或征象2、LVEF40-49%存在以下任何一项为高危：存在以下任何一项为高危：1 1、低强度运动（、低强度运动（55METsMETs）或恢）或恢复期出现复期出现心绞痛/征象2、休息或运动时出现复杂心律失常3、MI或心脏手术等合并心源性休克或HF4、猝死或停搏的幸存者5、运动血流动力学异常或心率不升6、心理障碍严重7、LVEF40%8、心功能储备 5-6.9METs9、肌钙蛋白升高冠心病的冠心病的期（恢复初期期（恢复初期）康复）康复运动处方的制定及调整：运动处方的制定及调整：指导患者正确实施运动康复程序，建议在有专业康复医疗设备的医院进行活动，并遵循个体化的运动处方。运动处方包括运动频率、强度、时间和方式，应根据患者的兴趣、需要及健康状态来制定。运动强度是运动处方定量化与科学性的核心，也是康复效果与安全的关键应根据运动试验结果（如静息心率、最大心率、血压和心电图、病变程度、左心功能等级和症状），并参照运动训练方案实施过程中患者对训练的反应，以及再评定的结果，不断对运动处方进行修订。冠心病的冠心病的期（恢复初期期（恢复初期）康复）康复l运动训练的内容运动训练的内容热身运动（10分钟）：内容为伸展运动和柔软体操，应防止骨关节损伤，并逐步加快心率；体力运动（3040分钟）：开始最好进行有氧运动，如步行、慢跑、自行车或游泳；放松（10分钟）：内容为伸展运动和柔软体操。l注意事项注意事项突然中断中、高强度的运动可诱发室性心律失常；训练计划后期可以同时加强上肢和下肢的肌力运动，如抗阻训练。冠心病冠心病的的、期（院外恢复初期期（院外恢复初期）康复）康复l期（恢复中期）康复的内容：的内容：此期要求增加心功能容量，运动强度以50%70%最大摄氧量或60%80%的最大心率（220年龄），自觉劳累分级达13为宜。运动类型仍以等张运动为主，可选择性的增加等长运动以改善肌力和耐力，也可参加非竞技性比赛活动。间断进行心电图监测，若心功能储备9METs且无异常者，无需进行心电图监测。第六个月进行限制症状性多级运动试验。心梗1年后，若心功能储备8METs，可选择性参加体育竞赛每周热量消耗至少1000大卡。每年进行1次医疗评估，包括亚极量多级运动试验在内。l期康复（维持期）：期康复（维持期）：一般无需监护，坚持合理的生活方式，维持已达到的心功能储备（5METs）。体外反搏体外反搏体外反搏治疗体外反搏治疗体外反搏作为一种无创性机械辅助循环装置，机理主要是利用机械作用提高主动脉舒张压，减低主动脉收缩压，增加冠脉血流量，改善心肌代谢，研究表明体外反搏具有增加冠状动脉血流，提高血流切应力，改善血管内皮细胞结构和功能，防止血栓形成以及促进血管侧枝循环形成（自然搭桥）等优点。因此，PCI术后患者有可从体外反搏中获得PCI以外的益处。PCI术后体外反搏的临床研究术后体外反搏的临床研究国内报告469例PCI患者，其中85例在药物治疗的基础上行体外反搏治疗（EECP组），另384例予单纯药物治疗（药物组），临床随访672月部分行超声心动图和冠脉造影复查。结果：EECP组心绞痛复发显著低于药物组（8.6与17.4，P0.05），总的临床终点事件发生率EECP组明显低于药物组（18.5与35.4，P0.01）。室壁运动指数和左室射血分数EECP组明显优于药物组（P0.01）。接受冠状动脉造影复查的病例，EECP组出现侧支循环的例数明显多于药物组，复查时病变血管内径和支架内最小腔径均显著大于药物组。总结总结1、冠状动脉硬化、狭窄只是全身动脉硬化的一部分，PCI只是局部处理，其危险因素并未全部消除，因此，PCI术后的综合治疗比PCI本身更为重要。ABEDE方案应严格执行，药物与非药物治疗应同样受到重视。2、心脏康复运动是指有监测的运动训练，必须科学的、个体化的制定运动方案，本着渐行渐近的原则，才能保证安全、有效地开展运动康复。3、体外反博是目前公认安全、有效地心脏康复设备，有利于改善缺血器官的供血，促进侧枝循环的建立。谢谢！谢谢！