老年人心房颤动的抗凝治疗—如何使心脑获益更大.pptx

老年人心房颤动的抗凝治疗老年人心房颤动的抗凝治疗-如何使心脑获益更大如何使心脑获益更大?首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科北京市脑血管病中心北京市脑血管病中心武武 剑剑是否对脑栓塞有一级和二级预防作用是否对脑栓塞有一级和二级预防作用?房颤导致的房颤导致的脑栓塞急性期脑栓塞急性期的抗凝治疗是的抗凝治疗是否能够获益否能够获益?房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗房颤的发生率房颤的发生率l60岁岁 人群总发生率为人群总发生率为0.5-4%l 70岁岁 人群总发生率为人群总发生率为9%l 75岁岁 人群总发生率为人群总发生率为15%，其中男性，其中男性为为16.1%，女性为，女性为12.2%房颤缺血性脑卒中发生率房颤缺血性脑卒中发生率房颤患者缺血性脑卒中的总发生率房颤患者缺血性脑卒中的总发生率14.7%(1/3发生在发生在6个月以内个月以内)30-39岁发生率为岁发生率为6.7%,80-89岁发生率为岁发生率为36.2%非瓣膜病房颤患者缺血性脑卒中的发生率为无非瓣膜病房颤患者缺血性脑卒中的发生率为无房颤患者的房颤患者的5.69倍倍瓣膜病性房颤患者缺血性脑卒中的发生率为瓣瓣膜病性房颤患者缺血性脑卒中的发生率为瓣膜病无房颤患者的膜病无房颤患者的19倍倍房颤与非房颤患者的脑卒中房颤与非房颤患者的脑卒中房颤者房颤者非房颤者死亡率25.0%14.0%急性期严重神经损害73.3%32.5%6个月再发卒中47.0%20.0%一年后严重神经功能障碍30.0%10.9%死亡率死亡率Framingham StudyBenjamin EJ et al,Framigham Heart Study,Circulation 98;98:946-95255-74 岁岁75 94 岁岁脑栓塞脑栓塞脑卒中脑卒中出血性出血性（15%-20%15%-20%）缺血性缺血性（80%80%85%85%）血栓形成性脑梗死（动脉粥样硬化性）（40%）栓塞性脑梗死栓塞性脑梗死（20%20%）腔隙性脑梗死（30%）分水岭梗死（10%）其他病因脑梗死/原因不明脑梗死脑卒中的分类脑卒中的分类低灌注低灌注动脉动脉-动脉动脉栓塞栓塞67.1%为为房颤患者房颤患者脑卒中危险因素的发生率及相对危险脑卒中危险因素的发生率及相对危险高血压高血压高脂血症高脂血症吸烟吸烟少动少动肥胖肥胖房颤房颤010203040发生率发生率 (%)(%)RR 35RR 2RR 1.5RR 2.7RR 2RR 2RR 5RR 51717Alberts MJ Curr Med Res Opin 2003;19:438441.颈动脉狭窄颈动脉狭窄RR=RR=相对危险相对危险各种可改变危险因素对脑卒中的影响各种可改变危险因素对脑卒中的影响*Based on estimated 700,000 annual strokes.1.Gorelick PB.Arch Neurol.1995;52:347-355.2.Gorelick PB.Stroke.2002;33:862-875.改变危险因素一年可以预防的脑卒中数目345,100140,00086,10065,80032,900050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000高血压高血压胆固醇胆固醇吸烟吸烟房颤房颤Heavy EtOH在美国每年大约700,000脑卒中房颤发生栓塞的风险房颤发生栓塞的风险房颤发生早期、一年内、复律后早期发生栓塞危房颤发生早期、一年内、复律后早期发生栓塞危险最高；险最高；随年龄增高明显升高；随年龄增高明显升高；有脑卒中病史者复发危险较高；有脑卒中病史者复发危险较高；持续时间超过一年伴器质性心脏病者发生率高；持续时间超过一年伴器质性心脏病者发生率高；食管超声心动图发现左房血栓、左心耳血流慢和食管超声心动图发现左房血栓、左心耳血流慢和左心室功能异常示危险增高；左心室功能异常示危险增高；栓塞危险与基础心脏病的存在和性质有关，风湿栓塞危险与基础心脏病的存在和性质有关，风湿性瓣膜病和人工瓣膜置换术后危险较高；性瓣膜病和人工瓣膜置换术后危险较高；脑栓塞脑栓塞-危险因素分层危险因素分层 危险因素危险因素栓塞率栓塞率(%/年年)高危高危高危高危1.血栓栓塞或血栓栓塞或TIA 史史12%2.高血压病，高血压病，SBP1606%-7%3.LV功能功能，心衰心衰6%-7%4.高龄高龄(75)尤其女性尤其女性5.瓣膜病或人工瓣膜瓣膜病或人工瓣膜中危中危中危中危1.糖尿病糖尿病8%-9%2.冠心病心功能代偿冠心病心功能代偿3.65-75 岁岁4.甲亢甲亢低危低危低危低危：65岁，无以上情况岁，无以上情况(2001 ACC/AHA/ESC 房颤处理指南综合房颤处理指南综合-5000例例,-200例卒中，随访例卒中，随访2年年)抗凝治疗是预防栓塞事件有效的治疗策略？抗凝治疗是预防栓塞事件有效的治疗策略？如何评估每例患者用华法林风险如何评估每例患者用华法林风险/效益比例？效益比例？预防栓塞性事件的措施预防栓塞性事件的措施华法华法令令调整剂量与安慰剂比较调整剂量与安慰剂比较AFASAKI(1)SPAF(3)BAATAF(9)CAFA(14)SPINAF(13)EAFT(16)All Trials(n=6)100%-50%50%-100%0Warfarin Better Warfarin WorseRelative Risk Reduction(95%CI)阿斯匹林与安慰剂比较阿斯匹林与安慰剂比较100%-50%50%-100%0ASP BetterASP WorseAFASAKI(1)SPAF I(3)EAFT(9)ESPS II(14)LASAF(13)UK-TIA(16)All Trials(n=6)Relative Risk Reduction(95%CI)华法令与阿斯匹林比较华法令与阿斯匹林比较Warfarin Comparedwith Aspirin100%-50%50%-100%0Warfarin BetterWarfarin WorseAFASAK I(1)AFASAK II(2)EAFT(9)PATAF(15)SPAF II(4)All Trials(n=5)Relative Risk Reduction(95%CI)华华华华法法法法令令令令，阿阿阿阿斯斯斯斯匹匹匹匹林林林林与与与与安安安安慰慰慰慰剂剂剂剂的的的的比比比比较较较较Relative risk reductionRelative risk reduction(95%CI)(95%CI)AFASAKIAFASAKISPAFSPAFBAATAFBAATAFCAFACAFASPINAFSPINAFEAFTEAFTAlltrials(n=6)Alltrials(n=6)Warfarin Warfarin betterbetterWarfarin Warfarin worseworse10010050500 0-50-50-100-100%6 69 9%非瓣膜病房颤患者卒中的预防非瓣膜病房颤患者卒中的预防华法林与安慰剂比较华法林与安慰剂比较华法林与安慰剂比较华法林与安慰剂比较SPAFSPAF研究研究*INR事件发生率事件发生率*低剂量华法令低剂量华法令+阿斯匹林阿斯匹林1.21.3平均平均1.37.9%/年年调整剂量华法令调整剂量华法令2.41.9%/年年 P7575岁岁岁岁 中出血率中出血率中出血率中出血率 (SPAF-II)(SPAF-II)年出血率年出血率 华法令华法令(INR2-4.5)阿斯匹林阿斯匹林(325mg/d)严重出血严重出血4.2%1.6%颅内出血颅内出血1.6%0.8%中国中国RCT研究中的出血事件研究中的出血事件Event Rate(%)Event Rate(%)严重出血严重出血严重出血严重出血严重严重严重严重 +轻微出血轻微出血轻微出血轻微出血P0.05P0.056.86%6.86%2.44%2.44%0.0%0.0%1.49%1.49%0.0%0.0%0.89%0.89%颅内出血颅内出血颅内出血颅内出血INR2.0-3.0150-160mg华法林抗凝并发出血的危险因素华法林抗凝并发出血的危险因素p=0.2596562OR=3.73(p=0.001)华法林治疗出血事件华法林治疗出血事件108642%INR01.0-1.9 3.002.0-2.52.0-2.5123456789卒中率卒中率严重出血率严重出血率7.52.0 2.7 9.0靶标范围靶标范围 2-3老年人老年人1.6 -2.5%INR预防脑卒中的建议预防脑卒中的建议组别组别无危险因素者无危险因素者有危险因素者有危险因素者*75岁岁华法令华法令(INR2.0-3.0）证据级别证据级别1A 华法令（华法令（INR 1.6-2.5）*具有任何危险因素之一（卒中/TIA史、心衰、糖尿病、高血压）心房扑动心房扑动=心房颤动（证据级别：心房颤动（证据级别：2C）房颤房颤+二尖瓣狭窄，华法林（证据级别：二尖瓣狭窄，华法林（证据级别：1C）房颤房颤+瓣膜置换，华法林（证据级别：瓣膜置换，华法林（证据级别：1C）注：抗凝的目标强度可能是INR3.0（范围2.53.5），高于常规的 目标值2.5（范围2.03.0），根据瓣膜置换类型、位置和其他危险因素，可能加用阿司匹林。开胸术后短期发生的房颤开胸术后短期发生的房颤48小时，小时，口服华法林，INR2.5（范围2.03.0）（证据级别：2C）恢复窦性心律后持续抗凝数周，尤其是具有血栓栓塞危险因素者（证据级别：2C）心房颤动心房颤动/心房扑动抗栓治疗心房扑动抗栓治疗二级预防二级预防对心源性栓塞脑卒中患者的推荐对心源性栓塞脑卒中患者的推荐危险危险因素因素推荐推荐证据证据等级等级AF对伴有持续性或阵发性对伴有持续性或阵发性AF的缺血性卒的缺血性卒中或中或TIA患者，推荐应用剂量调整（目患者，推荐应用剂量调整（目标标INR=2.5，范围，范围2.03.0）华法林进）华法林进行抗凝治疗行抗凝治疗Class I,Level A对于不能接受口服抗凝治疗的患者，推对于不能接受口服抗凝治疗的患者，推荐给予阿司匹林荐给予阿司匹林325 mg/dClass I,Level A二级预防二级预防对心源性栓塞脑卒中患者的推荐危险因素推荐证据等级风湿性二尖瓣病变对伴有风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA 患者，无论是否存在AF，长期华法林治疗（目标INR=2.5，范围2.03.0）都是合适的Class IIa,Level C不应在华法林基础上常规加用抗血小板药以避免额外的出血风险Class,Level C对于伴有风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA 患者，无论是否存在AF，如在服用华法林期间仍然出现复发性栓塞，建议加用阿司匹林81mg/dClass IIa,Level C 脑栓塞急性期的抗凝治疗脑栓塞急性期的抗凝治疗 StudiesRef.#MedicationsControlPt#BenefitRetrospectiveDukeatal.1986IVheparinPlacebo225NoTOASTJAMA1998IVdanaparoidPlacebo1268NoHAESTLancet2000SQdalteparinASA449NoTAISTLancet2001SQTinzaparinASA1486NoISTLancet1997SQheparinASA/placebo19435NoTOPASStroke2001SQcertoparinDosing404NoFISSNEJM1995SQnadroparinPlacebo312YesFISS-bisCerebrovascularDis1998SQnadroparinPlacebo766NoLarge artery occlusivediseaseLancetNeurol.2007SQnadroparinASA353NoCardioembolicStroke(Meta-Analysis)Paciaronietal.Stroke2007HeparinorLMWHPlacebo4624NoThe effects of Emergent Anticoagulation on Acute The effects of Emergent Anticoagulation on Acute IschemicIschemic Stroke Stroke心源性栓塞与抗凝治疗心源性栓塞与抗凝治疗急性栓塞性卒中肝素试验（急性栓塞性卒中肝素试验（Heparin in Acute Embolic Stroke Trial，HAEST）结果提示急性期抗凝治疗没有可证实的整体结果提示急性期抗凝治疗没有可证实的整体获益获益AF患者脑栓塞后易出现早期出血性转化，抗患者脑栓塞后易出现早期出血性转化，抗凝更容易诱发严重的颅内出血凝更容易诱发严重的颅内出血 Berge E,et al.Lancet 2000;355(9211):1205-1210心源性栓塞与抗凝治疗心源性栓塞与抗凝治疗快速抗凝预防缺血性损伤试验快速抗凝预防缺血性损伤试验（RAPID）平均治疗开始为平均治疗开始为6小时，接近了某些溶栓临床小时，接近了某些溶栓临床试验的时间窗，但是仅入选了试验的时间窗，但是仅入选了67例即中止例即中止对于这一小部分病例的分析提示，对于这一小部分病例的分析提示，90天时的天时的mRS评分抗凝组没有优势，与阿司匹林相比，评分抗凝组没有优势，与阿司匹林相比，抗凝组卒中复发率有减少趋势，但没有达到统抗凝组卒中复发率有减少趋势，但没有达到统计学上的显著性差异（计学上的显著性差异（P=0.71）Chamorro A.cerebrovasc Dis 2005;不建议使用紧急抗凝来预防早期卒中复不建议使用紧急抗凝来预防早期卒中复发、阻止神经功能恶化或改善预后。发、阻止神经功能恶化或改善预后。但如果其他资料证实早期抗凝治疗对大但如果其他资料证实早期抗凝治疗对大动脉血栓形成或心源性脑栓塞有效，该动脉血栓形成或心源性脑栓塞有效，该建议将会改变。建议将会改变。AHA指南指南(2007)中国脑血管病防治指南建议中国脑血管病防治指南建议 急性脑梗塞一般不推荐常规立急性脑梗塞一般不推荐常规立 即使用即使用抗凝剂；抗凝剂；溶栓患者，一般不推荐溶栓患者，一般不推荐24h内使用抗内使用抗凝；凝；急性脑梗死抗凝治疗急性脑梗死抗凝治疗-有效的趋势有效的趋势抗凝治疗预防卒中患者抗凝治疗预防卒中患者DVT和和PE荟萃分析提示抗凝能有效地预防荟萃分析提示抗凝能有效地预防DVT（级水平）级水平）。低分子肝素荟萃分析指出，与安慰剂相比，低分子肝素荟萃分析指出，与安慰剂相比，低分子肝素治疗可使急性缺血性卒中患者低分子肝素治疗可使急性缺血性卒中患者DVT和症状性和症状性PE的危险性显著降低的危险性显著降低。更多的更多的RCT证据证据自己的数据自己的数据循证医学与经验的平衡循证医学与经验的平衡谢谢谢谢 武武剑剑