老年人颈动脉粥样硬化性疾病中国专家建议学习总结.pptx

老年人颈动脉粥样硬化性疾病诊治老年人颈动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议中国专家建议 学习总结学习总结专家组成员姓名专家组成员姓名(单位单位)：马晓东马晓东(解放军总医院解放军总医院)王玉堂王玉堂(解放军总医院解放军总医院)王君王君 (解放军总医院解放军总医院)王林王林 (天津医科大学附属第二医院天津医科大学附属第二医院)华杨华杨 (北京宣武医院北京宣武医院)李宝民李宝民(解放军总医院解放军总医院)吴卫平吴卫平(解放军总医院解放军总医院)陈利锋陈利锋(解放军总医院解放军总医院)杨庭树杨庭树(解放军总医院解放军总医院)周定标周定标(解放军总医院解放军总医院)洪华山洪华山(福建协和医院福建协和医院)崔华崔华 (解放军总医院解放军总医院)中华老年医学杂志中华老年医学杂志20132013年年2 2月第月第3232卷第卷第2 2期期Chin J GeriatrChin J Geriatr，February 2013February 2013，V01V013232，NoNo2 2通讯作者：李小鹰通讯作者：李小鹰(解放军总医院解放军总医院)颈动脉粥样硬化性疾病颈动脉粥样硬化性疾病(CAD)n n定义n n发病特点和临床表现n n诊断n n治疗CAD定义定义 CAD CAD是指颈动脉由于动脉粥样硬化造成是指颈动脉由于动脉粥样硬化造成的狭窄或闭塞性疾病。的狭窄或闭塞性疾病。病变程度分病变程度分4 4级：级：n n 5050被视为冠心病的等危症n n对于影像学检查有明显颈动脉狭窄的患者，应同时评估是否患有冠心病鉴别诊断鉴别诊断n n大动脉炎n n颈动脉肌纤维发育不良n n颈动脉自发和继发夹层n n先天性颈动脉闭塞n n烟雾病CAD治疗治疗1.1.治疗原则2.2.非药物治疗3.3.高危因素的处理4.4.抗血栓治疗5.5.血管重建术CADCAD治疗原则治疗原则针对病因针对病因对狭窄病变对狭窄病变非药物治疗非药物治疗药物治疗药物治疗手术手术介入介入抗血小板抗血小板贯穿全程贯穿全程控制血压控制血压控制血脂控制血脂戒烟戒烟运动运动合理合理膳食膳食早期早期围手术期围手术期术后术后控制血糖控制血糖降低高同型降低高同型半胱氨酸血症半胱氨酸血症延缓病变延缓病变进展进展降低血栓降低血栓形成形成巩固维持巩固维持手术效果手术效果避免延缓避免延缓复发复发CEACEACASCASCAD治疗方法选择建议治疗方法选择建议n n最佳内科治疗应贯穿治疗全过程最佳内科治疗应贯穿治疗全过程n n狭窄狭窄 5050有症状有症状 狭窄狭窄 7070无症状无症状 且围术期风险低且围术期风险低 推荐推荐CEACEAn n年龄年龄 8080岁岁 级或级或级心力衰竭级心力衰竭 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 CEACEA或或CASCAS术后复发术后复发 既往行冠脉搭桥术既往行冠脉搭桥术 可选择可选择CASCAS非药物治疗非药物治疗戒烟、运动、合理膳食戒烟、运动、合理膳食n n吸烟与颅外颈动脉内膜中层厚度吸烟与颅外颈动脉内膜中层厚度(IMT)(IMT)和颈动脉狭和颈动脉狭窄的严重程度相关，使缺血性脑卒中的相对风险升窄的严重程度相关，使缺血性脑卒中的相对风险升高高2550%2550%。戒烟。戒烟5 5年内脑卒中风险即显著下降年内脑卒中风险即显著下降n n缺乏运动是脑卒中的危险因素，但改善运动后是否缺乏运动是脑卒中的危险因素，但改善运动后是否有效还未知，然而有效还未知，然而MetaMeta分析和观察性研究结果显示，分析和观察性研究结果显示，中等至积极体育运动的人群，脑卒中风险较低中等至积极体育运动的人群，脑卒中风险较低n n推荐：吸烟的推荐：吸烟的CADCAD患者应给予戒烟指导并努力戒烟；患者应给予戒烟指导并努力戒烟；提倡适量和有规律的体育运动；饮食上应控制热量、提倡适量和有规律的体育运动；饮食上应控制热量、低脂、低糖、低盐，注意补充纤维素和饮水低脂、低糖、低盐，注意补充纤维素和饮水高危因素的处理高危因素的处理CADCAD合并高血压控制血压合并高血压控制血压n n无脑缺血症状者，推荐降压治疗的靶目标在无脑缺血症状者，推荐降压治疗的靶目标在140/90mmHg140/90mmHg以下以下n n重度狭窄或有脑缺血症状者，初始降压目标值重度狭窄或有脑缺血症状者，初始降压目标值应不低于应不低于150/90mmHg150/90mmHg，降压靶目标要以改善，降压靶目标要以改善或不加重相关脑缺血症状为前提或不加重相关脑缺血症状为前提n n血管重建术围术期：以不发生低血压相关的脑血管重建术围术期：以不发生低血压相关的脑缺血症状为前提，术前将缺血症状为前提，术前将SBPSBP控制在控制在160mmHg160mmHg以下，以减少颅内出血风险和过度灌注综合征，以下，以减少颅内出血风险和过度灌注综合征，术后术后7 d7 d内血压较术前下降内血压较术前下降25253030为宜为宜高危因素的处理高危因素的处理控制血脂控制血脂n n缺血性脑卒中的缺血性脑卒中的CADCAD患者目标低密度脂蛋白胆固患者目标低密度脂蛋白胆固醇醇(LDL-C)(LDL-C)为为 1.8 mmol/L1.8 mmol/L或较治疗前下降或较治疗前下降5050n n无症状无症状CADCAD患者目标患者目标LDL-C2.6 mmol/LLDL-C2.6 mmol/Ln n未达标者，建议口服调脂药物，首选他汀类药物未达标者，建议口服调脂药物，首选他汀类药物n n服用高剂量他汀类药物患者服用高剂量他汀类药物患者LDL-CLDL-C仍不达标，或仍不达标，或不耐受他汀类药物治疗者，加用或换用胆酸结合不耐受他汀类药物治疗者，加用或换用胆酸结合剂、烟酸或胆固醇吸收抑制剂可能有效，但合用剂、烟酸或胆固醇吸收抑制剂可能有效，但合用期间建议密切监测肝功能与肌酸激酶期间建议密切监测肝功能与肌酸激酶高危因素的处理高危因素的处理对合并糖尿病患者的建议对合并糖尿病患者的建议n n目标糖化血红蛋白目标糖化血红蛋白 7.5%7.5%，积极饮食控制、运动、，积极饮食控制、运动、降糖药物控制血糖降糖药物控制血糖n n目标目标LDL-C1.8mmol/LLDL-C1.8mmol/L，建议无禁忌证的患者服用，建议无禁忌证的患者服用他汀类药物调脂治疗他汀类药物调脂治疗n n在有效控制血糖过程中应避免大幅度血糖波动，在有效控制血糖过程中应避免大幅度血糖波动，特别应尽量避免低血糖，尤其在围术期特别应尽量避免低血糖，尤其在围术期控制其他危险因素控制其他危险因素n n如高同型半胱氨酸血症，建议适当补充叶酸如高同型半胱氨酸血症，建议适当补充叶酸抗血栓治疗抗血栓治疗抗血小板治疗抗血小板治疗n n诊断明确诊断明确CADCAD患者，建议服用阿司匹林患者，建议服用阿司匹林7575150 mg/d150 mg/d或氯吡格雷或氯吡格雷75 mg/d 75 mg/d n n有症状的患者，阿司匹林有症状的患者，阿司匹林7575300 mg/d300 mg/d或氯吡或氯吡格雷格雷75 mg/d75 mg/dn n已用一种抗血小板药物频发缺血性症状的，短已用一种抗血小板药物频发缺血性症状的，短期行双抗治疗，阿司匹林期行双抗治疗，阿司匹林7575150 mg/d150 mg/d加氯吡加氯吡格雷格雷75 mg/d75 mg/d，病情稳定后改为单药，病情稳定后改为单药n n最近最近3 3个月内有脑梗死的患者，不建议双抗个月内有脑梗死的患者，不建议双抗n n抗血小板药物应遵循个体化治疗原则，需考虑抗血小板药物应遵循个体化治疗原则，需考虑患者的危险因素、耐受性、药物费用及其他临患者的危险因素、耐受性、药物费用及其他临床特征床特征抗血栓治疗抗血栓治疗抗凝治疗抗凝治疗n nCADCAD患者不论是否伴有症状均不建议抗凝治疗患者不论是否伴有症状均不建议抗凝治疗n n合并房颤、人工心脏瓣膜植入术后等，建议服用华合并房颤、人工心脏瓣膜植入术后等，建议服用华法林预防血栓形成，目标国际标准比值法林预防血栓形成，目标国际标准比值(INR)75(INR)24 h，颈动脉颅内段闭塞n n颈动脉轻度狭窄(50)n n不能控制的高血压、糖尿病CEA需要注意的问题需要注意的问题n n有症状指有症状指6 6个月内发生过颈动脉供血区的个月内发生过颈动脉供血区的TIATIA或或非致残性脑卒中非致残性脑卒中n n围术期高风险围术期高风险 心血管合并症：心血管合并症：、级充血性心力衰竭；级充血性心力衰竭；、级心绞痛；近期心肌梗死史级心绞痛；近期心肌梗死史(30 d)(30 d)；左；左主干和主干和(或或)2)2支血管冠心病；左心室射血分数支血管冠心病；左心室射血分数 3030 透析依赖性肾衰竭透析依赖性肾衰竭 氧或类固醇依赖性肺病氧或类固醇依赖性肺病 年龄年龄 8080岁岁CEA需要注意的问题需要注意的问题n n解剖高风险解剖高风险 既往既往CEACEA后再发狭窄后再发狭窄 同侧颈部放疗后遗留永久性损伤同侧颈部放疗后遗留永久性损伤 既往根治性颈部手术史、气管切开术后既往根治性颈部手术史、气管切开术后 颈动脉分叉位置高颈动脉分叉位置高(C2(C2以上以上)或锁骨水平以下或锁骨水平以下的颈总动脉狭窄的颈总动脉狭窄 对侧喉返神经麻痹对侧喉返神经麻痹 对侧颈动脉闭塞对侧颈动脉闭塞CEA相关并发症n n脑缺血n n高灌注综合征n n血流动力学不稳定n n脑神经损伤n n术区血肿形成和感染n n再狭窄CEA围术期治疗建议围术期治疗建议n n控制患者可能存在的危险因素控制患者可能存在的危险因素n n已行抗血小板或抗凝治疗者，继续用药；最晚在已行抗血小板或抗凝治疗者，继续用药；最晚在CEACEA术前术前1 d1 d开始服用阿司匹林，或氯吡格雷开始服用阿司匹林，或氯吡格雷n n做好术中监测做好术中监测n n术后可考虑丙泊酚镇静术后可考虑丙泊酚镇静6 h6 h，密切监护血压、心率，密切监护血压、心率情况，观察言语、肢体功能情况情况，观察言语、肢体功能情况n n控制血压、防治心率过快或过慢，必要时药物干控制血压、防治心率过快或过慢，必要时药物干预，控制预，控制BP110130/6080mmHgBP110130/6080mmHg，HR6080BPMHR6080BPMn n密切注意心脏功能，防治心肌缺血、心率失常密切注意心脏功能，防治心肌缺血、心率失常CEA围术期治疗建议围术期治疗建议n n术后控制液体量约术后控制液体量约2500 ml/d2500 ml/dn n改善循环，低分子右旋糖苷改善循环，低分子右旋糖苷ivdrip qd*7ivdrip qd*7n n术后术后24h24h内应用肝素内应用肝素2500U ivdrip q6h*42500U ivdrip q6h*4；术后第；术后第2 2天天开始长期口服一种抗血小板药物开始长期口服一种抗血小板药物n n切口处盐袋压迫，观察切口引流和渗出情况切口处盐袋压迫，观察切口引流和渗出情况n n观察有无声音嘶哑、饮水呛咳、伸舌偏向观察有无声音嘶哑、饮水呛咳、伸舌偏向n n双颈动脉狭窄需要行双颈动脉狭窄需要行CEACEA，在一侧术后，在一侧术后6868周评估周评估无声带麻痹、血流动力学稳定时可对侧行无声带麻痹、血流动力学稳定时可对侧行CEACEAn n术后术后3M3M、6M6M、每年检查评估颈动脉情况。情况稳、每年检查评估颈动脉情况。情况稳定，严格控制危险因素情况下可延长随访间隔定，严格控制危险因素情况下可延长随访间隔CEACEA后再狭窄的防治建议n nCEA后严格针对病因的非药物和药物治疗n n按要求随访，发现再狭窄，优先考虑行CAS治疗CAS适应证n n有症状、血管狭窄50，内科治疗无效且介入治疗中低度风险n n有症状、血管狭窄50，CEA围术期内科风险较高的患者n n无症状、血管狭窄程度80且因颈部解剖高风险不适宜行CEA的患者n n急性动脉溶栓后残余狭窄者CAS禁忌证禁忌证n n严重神经功能障碍、显著认知功能障碍、严重神经功能障碍、显著认知功能障碍、4 4周周内大脑卒中内大脑卒中n n临床因素中预期寿命临床因素中预期寿命55年、肝素和阿司匹林年、肝素和阿司匹林及噻氯吡啶类禁忌、肾功能不全不能安全使及噻氯吡啶类禁忌、肾功能不全不能安全使用造影剂、造影剂过敏用造影剂、造影剂过敏n n解剖因素中无安全血管径路、主动脉弓严重解剖因素中无安全血管径路、主动脉弓严重迂曲、颈总动脉或颈内动脉严重迂曲、需要迂曲、颈总动脉或颈内动脉严重迂曲、需要治疗的颅内动脉瘤或动静脉畸形、病变部位治疗的颅内动脉瘤或动静脉畸形、病变部位严重钙化或血栓形成、完全闭塞严重钙化或血栓形成、完全闭塞CAS并发症并发症n n神经系统病变（新发卒中、过度灌注综合征）神经系统病变（新发卒中、过度灌注综合征）n n血管损伤血管损伤(导管进入血管中对血管的损伤、对狭窄导管进入血管中对血管的损伤、对狭窄部位动脉以及对病变远端血管的损伤部位动脉以及对病变远端血管的损伤)n n支架装置失灵支架装置失灵n n内科疾病并发症内科疾病并发症n n穿刺部位并发症穿刺部位并发症n n再狭窄再狭窄n n死亡死亡CASCASCAS围术期治疗建议：围术期治疗建议：n n患者在患者在CASCAS前和术后前和术后90 d90 d或至少或至少30 d30 d联合服用阿司联合服用阿司匹林匹林(75(75300 mg300 mgd)d)及氯吡格雷及氯吡格雷(75 mg(75 mgd)d)。术后。术后长期应用长期应用1 1种抗血小板药物，但氯吡格雷至少应用种抗血小板药物，但氯吡格雷至少应用半年。若患者对氯吡格雷不耐受，可选用其他抗半年。若患者对氯吡格雷不耐受，可选用其他抗血小板药物血小板药物n n高血压患者高血压患者CASCAS术前、术后采用药物控制血压，术前、术后采用药物控制血压，将将SBPSBP控制在患者平时可耐受的血压低限水平；控制在患者平时可耐受的血压低限水平；SBPSBP不高于不高于150mmHg150mmHg；SBP180mmHgSBP180mmHg不能进行不能进行CASCASCASCASCAS围术期治疗建议围术期治疗建议n n术前、术后术前、术后24 h24 h内进行神经系统检查并详细记录内进行神经系统检查并详细记录n n有条件时采用栓塞预防保护装置有条件时采用栓塞预防保护装置n nCASCAS中心电和血压监测。常发生压力反射效应，中心电和血压监测。常发生压力反射效应，心率下降给予阿托品心率下降给予阿托品0.51.0mg0.51.0mg，使心率提高至，使心率提高至8080次次/min/min以上，必要时经静脉临时心脏起搏器治疗。以上，必要时经静脉临时心脏起搏器治疗。术中持续性低血压，可静脉注射去甲肾上腺素或术中持续性低血压，可静脉注射去甲肾上腺素或多巴胺，术后可口服麻黄碱片或静滴多巴胺多巴胺，术后可口服麻黄碱片或静滴多巴胺n n术后术后1 1个月、个月、6 6个月及术后每年行无创影像学检查，个月及术后每年行无创影像学检查，评估颅外段颈动脉通畅情况并了解是否有支架内评估颅外段颈动脉通畅情况并了解是否有支架内再狭窄或对侧是否有病变。经过长期随访，若患再狭窄或对侧是否有病变。经过长期随访，若患者病情稳定，可适当延长复查的间隔时间者病情稳定，可适当延长复查的间隔时间CASCASCAS后再狭窄的防治建议后再狭窄的防治建议n n在在CASCAS术中避免多次、高压力的球囊扩张，尤术中避免多次、高压力的球囊扩张，尤其是对于动脉钙化严重的病例其是对于动脉钙化严重的病例n n控制动脉粥样硬化的危险因素控制动脉粥样硬化的危险因素n n抗血栓治疗、戒烟、适量运动、减肥、代谢综抗血栓治疗、戒烟、适量运动、减肥、代谢综合征的治疗合征的治疗n n有症状的脑缺血和颈动脉狭窄复发的患者，可有症状的脑缺血和颈动脉狭窄复发的患者，可再次行再次行CASCASn n颈动脉再狭窄发展迅速并可能完全闭塞时，可颈动脉再狭窄发展迅速并可能完全闭塞时，可再次行再次行CASCASn n对于无症状、颈动脉狭窄对于无症状、颈动脉狭窄7070并且病情长时并且病情长时间较为稳定的患者，可继续观察间较为稳定的患者，可继续观察小结小结 颈动脉粥样硬化性疾病(CAD)是老年人缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的重要原因，也是老年人全身动脉粥样硬化性疾病的重要组成部分。通过掌握其发病特点与防治原则对减少老年人缺血性心脑血管事件的发生至关重要。谢谢谢谢!