老年糖尿病与心血管疾病.pptx

老年糖尿病与心血管疾病老年糖尿病与心血管疾病n n糖尿病是现代社会最常见的一种代谢性疾病，全球目前有糖尿病是现代社会最常见的一种代谢性疾病，全球目前有超过超过1.51.5亿糖尿病患者，其中亿糖尿病患者，其中2 2型糟尿病占大约型糟尿病占大约9090。2007200720082008年我国进行的糖尿病流行病学调查成人患病率已经年我国进行的糖尿病流行病学调查成人患病率已经超过超过1010。n n糖尿病患者出现心血管疾病的危险性显著增加。糖尿病患者出现心血管疾病的危险性显著增加。n n糖尿病是冠状动脉粥样硬化及周围血管病的明确危险因素，相对危糖尿病是冠状动脉粥样硬化及周围血管病的明确危险因素，相对危险性平均男性增加险性平均男性增加2 2倍，女性增加倍，女性增加3 3倍。美国的一项研究显示倍。美国的一项研究显示6565岁以岁以上老年人每年的健康花费是上老年人每年的健康花费是3 4003 400美元，有糖尿病没有并发症的患美元，有糖尿病没有并发症的患者增加者增加1.61.6倍，有糖尿病及心肌梗死的患者增加倍，有糖尿病及心肌梗死的患者增加4.14.1倍。倍。n n如何科学、有效地控制糖尿病、减少心血管并发症，无论如何科学、有效地控制糖尿病、减少心血管并发症，无论从医学方面还是卫生经济学方面都是迫切需要解决的问颢。从医学方面还是卫生经济学方面都是迫切需要解决的问颢。n n一、糖尿病的病理生理改变一、糖尿病的病理生理改变n n二、糖尿病的心血管并发症二、糖尿病的心血管并发症n n三、糖尿病患者心血管疾病的治疗三、糖尿病患者心血管疾病的治疗n n四、高血压与糖尿病四、高血压与糖尿病n n五、脂代谢异常与糖尿病五、脂代谢异常与糖尿病n n六、降糖药物的选择六、降糖药物的选择n n七、强化降糖是否有心血管益处七、强化降糖是否有心血管益处一、糖尿病的病理生理改变一、糖尿病的病理生理改变n n糖尿病的慢性并发症传统上分为2类：n n微血管并发症，包括视网膜病变、神经病变、微血管并发症，包括视网膜病变、神经病变、肾脏病变；肾脏病变；n n大血管并发症，包括冠心病、脑血管疾病以大血管并发症，包括冠心病、脑血管疾病以及周围动脉疾病。及周围动脉疾病。n n微血管并发症是糖尿病特有的，然而大血管并发症在有无糖尿病的患者中是相似的。n n 1.微血管并发症的病理生理 n n慢性高血糖是微血管并发症的主要根源。慢性高血糖是微血管并发症的主要根源。n n严格控制血糖可以降低严格控制血糖可以降低1 1型和型和2 2型糖尿病所致的肾病、视型糖尿病所致的肾病、视网膜病变、神经病变的发生和进展。网膜病变、神经病变的发生和进展。n n心脏微血管功能异常导致冠状动脉血流的自主调节和血心脏微血管功能异常导致冠状动脉血流的自主调节和血管紧张度受损，因此冠状动脉最大血流量和冠状动脉储管紧张度受损，因此冠状动脉最大血流量和冠状动脉储量减少。量减少。n n糖尿病患者虽还未证实在微循环存在阻塞改变，其他结糖尿病患者虽还未证实在微循环存在阻塞改变，其他结构改变构改变(中膜增生、血管周围纤维化，内膜增生中膜增生、血管周围纤维化，内膜增生)已经被已经被证实。证实。n n这些组织病理改变以及微血管的内皮功能受损可这些组织病理改变以及微血管的内皮功能受损可以解释在糖尿病患者更容易出现无症状心肌缺血、以解释在糖尿病患者更容易出现无症状心肌缺血、心纤维化、左心室功能异常。心纤维化、左心室功能异常。n n 2.大血管病变的病理生理n n糖尿病通过慢性高血糖、胰岛素抵抗和脂代谢糖尿病通过慢性高血糖、胰岛素抵抗和脂代谢紊乱导致动脉粥样硬化。紊乱导致动脉粥样硬化。n n高血糖和胰岛素抵抗通过减少一氧化氮形成，高血糖和胰岛素抵抗通过减少一氧化氮形成，使内皮依赖的血管舒张功能受损。使内皮依赖的血管舒张功能受损。n n糖尿病患者内皮素糖尿病患者内皮素-1-1的水平升高，可以刺激血的水平升高，可以刺激血管收缩，引起血管平滑肌增生，激活肾素。血管收缩，引起血管平滑肌增生，激活肾素。血管紧张素系统。管紧张素系统。n n糖尿病还可促进泡沫细胞在内皮下聚集。糖尿病还可促进泡沫细胞在内皮下聚集。n n除了上述对血管壁的致动脉粥样硬化的作用，除了上述对血管壁的致动脉粥样硬化的作用，其对凝血系统也有不利影响，导致血小板激活，其对凝血系统也有不利影响，导致血小板激活，增加凝血活性。增加凝血活性。二、糖尿病的心血管并发症二、糖尿病的心血管并发症n n 心血管系统可能出现的糖尿病并发症包括冠心病、充血性心力衰竭和左心室功能异常、自主神经病变、外周动脉疾病、卒中。三、糖尿病患者心血管疾病的治疗三、糖尿病患者心血管疾病的治疗n n1.急性冠状动脉综合征n n特异性针对糖尿病人群的急性冠状动脉综合征的治疗作用进行的研究很少。一些临床试验的亚组分析都显示在糖尿病患者中急性冠状动脉综合征的现代治疗是有益的。n n急性冠状动脉综合征的治疗在老年患者无论有没有糖尿病都是相似的，几乎没有差别。n n 2.急性冠状动脉综合征时的血糖控制n n高血糖可以引起多种不利的生物化学改变：激活高血糖可以引起多种不利的生物化学改变：激活炎症和血栓通路炎症和血栓通路n n增加氧化应激增加氧化应激n n减少缺血后微循环的舒张血管的作用减少缺血后微循环的舒张血管的作用n n减弱对血管舒张因子的反应减弱对血管舒张因子的反应n n减少冠状动脉侧支血流减少冠状动脉侧支血流n n一氧化氮合成减少一氧化氮合成减少n n这些改变在急性冠状动脉综合征中都是不利的因这些改变在急性冠状动脉综合征中都是不利的因素。素。n n相反，胰岛素有抗炎症和抗血栓的作用，具有血相反，胰岛素有抗炎症和抗血栓的作用，具有血管舒张因子的作用，抑制血小板活性。管舒张因子的作用，抑制血小板活性。n n对于糖尿病合并急性冠状动脉综合征者，给予严对于糖尿病合并急性冠状动脉综合征者，给予严格的血糖控制和格的血糖控制和(或或)胰岛素可能改善预后。胰岛素可能改善预后。n n3.慢性缺血性心脏病n n慢性缺血性心脏病和稳定型心绞痛的药物治疗在老年患者无论有无糖尿病都是一样的。n n稳定型心绞痛的患者推荐用阿司匹林稳定型心绞痛的患者推荐用阿司匹林n n选择性选择性-受体阻滞剂受体阻滞剂n n血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)或血管紧张素或血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂(ARB)(ARB)n n他汀类。他汀类。n n其他还有长效和短效硝酸酯类、钙通道阻滞剂、其他还有长效和短效硝酸酯类、钙通道阻滞剂、氯吡格雷等。氯吡格雷等。n n没有证据显示这些药物对糖尿病有不利的影响。四、高血压与糖尿病四、高血压与糖尿病n n糖尿病患者高血压的患病率增加，而高血压患者糖耐量受损的发病率增加，并且口服葡萄糖耐量后胰岛素释放也增加。n n高血压增加动脉粥样硬化的危险性在糖尿病患者比非糖尿病患者更显著。n n糖尿病患者比非糖尿病患者5年中主要心血管事件和卒中的发生率增加几乎2倍。n n糖尿病患者血压的控制目标糖尿病患者血压的控制目标130/80mmHg65岁的患者严格控制血糖对心血管疾病的作用。n n除了控制血糖，大血管疾病的多种危险因素提示糖尿病患者的优化治疗还包括n n控制血压控制血压n n纠正脂代谢紊乱纠正脂代谢紊乱n n纠正其他危险因素纠正其他危险因素(吸烟、肥胖、体育运动吸烟、肥胖、体育运动)。n n近期报道的Steno-2研究结果显示，强化治疗高血糖、高血压、脂代谢紊乱、微量清蛋白尿、生活方式干预联合阿司匹林治疗可降低2型糖尿病患者心血管疾病的风险大约50。还需要进一步的大规模前瞻性随机研究来判定强化血糖控制对预防糖尿病大血管疾病的作用。n谢谢！