轻子痫前期护理.pptx

CONTENTS:v一：疾病简介v二：病史汇报v三：辅助检查v四：护理诊断v五：护理措施第1页/共23页轻度子痫前期轻度子痫前期v定义：怀孕前血压正常的孕妇在妊娠20周以后出现v高血压、蛋白尿，称子痫前期，或称为先兆子痫。v是妊娠期高血压疾病的五种状况之一，为妊娠期特v发疾病，可影响机体各器官系统。发病率约占全部v妊娠的3.9%。v轻度子痫前期 妊娠20周后出现收缩压v140mmHg和（或）舒张压90mmHg伴蛋白尿v0.3g/24小时或随机尿蛋白（+）。第2页/共23页v好发因素：初产妇，孕龄小于18岁或大于40岁。多v 胎妊娠，妊娠期高血压病史及家族史，v 慢性高血压，慢性肾炎，糖尿病，营养v 不足，低社会经济状况等。第3页/共23页第4页/共23页 分类及临床表现v1、妊娠期高血压：血压大于等于140/90mmHg，妊娠首次出现，于产后12周恢复正常，蛋白尿（-），患者可伴有上腹不适或血小板减少，产后方可确诊。v2、子痫前期：v轻度：妊娠20周以后首次出现血压大于等于140/90mmHg，蛋白尿大于等于0.3g/24小时或（+），可伴有上腹不适，头痛等症状。v重度：血压大于等于160/110mmHg，尿蛋白大于2.0g/24小时或（+），持续头痛或其他脑神经或视觉障碍，持续上腹部不适。v3、子痫：子痫典型发作过程先表现为：眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，数秒后全身及四肢肌肉强直，双手紧握，双臂伸直，发生强烈的抽动。第5页/共23页分类及临床表现v4、慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，若出现蛋白尿大于等于0.3g/24小时，高血压孕妇20周前蛋白突然增加，血压进一步升高。v5、妊娠合并慢性高血压：血压大于等于140/90mmHg，孕前和孕20周前已诊断高血压并持续到产后12周。第6页/共23页第7页/共23页孕妇耿盈盈，女，27岁，已婚。因“停经38周，腹部发紧感9小时。”于2016-06-11收入我院产3科23床。该孕妇现停经38周，自诉今日08:00出现腹部发紧感，无腹痛，无见红、流水、流血，自觉胎动正常，入院待产。患者自2016-02-26起于我院门诊产检测血压高于正常，血压波动于131-156/81-145mmHg，自诉偶有头晕，无头痛、恶心、呕吐及视物模糊等症状，期间建议住院，其未遵嘱，未处理，自诉近2天头晕较前明显加重，未处理，2016-05-22因自觉胎动减少于我院住院予监测胎心监护，于05-27日出院。孕中晚期有双下肢轻度水肿，偶有头晕，无胸闷、皮肤瘙痒。近期大小便正常。简要病史简要病史:第8页/共23页v查体：T36.6 P80次/分 R18次/分 BP150/100mmHgv体重87kg 身高168cm发育正常，营养好，神志清楚，精神好，步入病房，自动体位，查体合作。专科查体：宫高35cm，腹围110cm，估计胎儿体重3700g，胎方位LOT，胎心140次/分，强度中，胎先露头，位置棘上3cm，先露未衔接，胎膜未破，宫颈质中，宫颈位置中位，宫颈长度2cm，宫口未开。骨盆外测量：髂前上棘间径24cm，髂棘间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9.0cm。骨盆内测量：耻骨弓低，后三角条件好。辅助检查：彩超（2016-06-06我院）：双顶径96mm，单胎头位，羊水量正常，胎盘附着于子宫右侧壁，成熟度+级，孕妇子宫前壁下段疤痕处厚度约3.4mm。初步诊断：1.G3P1孕37周待产LOT2.疤痕子宫3.子痫前期。入院后：1.完善入院宣教 2.遵医嘱间断吸氧 Tid 1h/次 3.听胎心 q4h次/d 4.测血压q4h次/d 5.硝苯地平缓释片20mg口服降压 bid6.硫酸镁4g+0.9%NS500ml静滴 7.记24小时出入量8.注意子痫发作。v于06-12在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫术，第9页/共23页护理诊断（产前）P1、潜在并发症：有抽搐、胎盘早剥、脑血管意外的可能，与全身小动脉痉挛,导致血压高有关 1.评估孕妇头痛、头晕程度，上好床栏。2.按时巡视病房，教会产妇自数胎动的方法，及时听取胎心变化，必要时给予吸氧测胎心监护。3.观察腹痛症状，有无腹痛，紧张现象及阴道出血情况。4.提供安静、清洁的环境，便于休息，备好抢救药品。O：产妇暂未发生抽搐，胎盘早剥，脑血管意外。P2、潜在并发症：有胎儿窘迫的可能，与血压高有关。1、吸氧，增加胎盘血氧供应。2、指导产妇左侧卧位。3、按时测胎心音。O：未发生胎儿窘迫。第10页/共23页护理诊断（产前）vP3焦虑：与担心自身与胎儿安危有关v1、向患者及家属解释病情，提供相关信息，说明，该病的可逆性，鼓励积极配合治疗及护理，增强信心。v2、监测血压变化，每4h测血压一次，并随时观察和询问患者有无头晕、头痛、恶心等自觉症状。v3、指导孕妇卧床休息，保证充分的睡眠，左侧卧位。v4、指导孕妇避免过分激动、保持心情愉快，精神放松。vO：孕妇焦虑程度明显减轻vP4体液过多：1、肾排泄功能障碍2、子宫压迫下腔静脉v1、评估水肿情况并记录v2、指导低盐、高蛋白饮食、减轻机体水钠潴留v3、严格记录出入量v4、及时采集化验标本，观察生化指标，了解病情第11页/共23页护理诊断（产前）P5知识缺乏：缺乏疾病相关知识1、告知患者病情可逆、鼓励孕妇积极配合治疗。2、对患者解释说明妊娠期高血压的临床表现，处理方法，疾病转归等知识。3、指导患者监测胎动，自我监测身体变化，有不适立即告知医生。4、根据病人情况给予健康教育，指导病人饮食活动。O：孕妇已了解疾病相关知识及其注意事项。第12页/共23页护理诊断（产后）vP1潜在并发症：有产后出血的可能，宫缩乏力。v1、产妇术中背带式缝扎子宫。v2、密切观察宫缩及阴道流血情况。v3、注意血压变化。v4、注意保持尿管通畅。v5、做好心理护理。v6、对有产后出血危险因素的产妇要采取有效的预防措施。vO：产后24小时内阴道出血量小于400ml。第13页/共23页护理诊断（产后）vP2潜在并发症：有产后子痫发生的可能v1、密切观察产妇病情，听取产妇主诉。v2、遵医嘱用药：25%硫酸镁持续静滴，定时观察膝反射是否存在，备解毒剂（10%葡萄糖酸钙）。v3、保持情绪稳定。v4、病房安静舒适。vO：产妇暂未发生产后子痫发生第14页/共23页护理诊断（产后）vP3疼痛：子宫收缩、切口疼痛有关v1、给予疼痛评估，解释疼痛原因，关心体贴产妇，半小时按压宫底v2、提供安静舒适的休息环境，促进产妇睡眠，减轻疼痛v3、分散产妇注意力，提高机体对疼痛的耐受力v4、帮助产妇更换舒适体位v5、指导产妇学会使用镇痛泵vO：产妇能接受子宫收缩疼痛，切口疼痛缓解。第15页/共23页护理诊断（产后）vP4潜在并发症：有下肢静脉血栓的可能，与产褥期产妇血液粘度增高有关。v1、评估双下肢水肿的程度，加强基础预防。v2、术后知觉未恢复前，协助按摩双下肢，恢复后，教会产妇足泵运动和双下肢伸缩活动。v3、分次少量饮水，每日2500ml左右。v4、保持病房温湿度适宜，减少出汗。v5、术后24h，在病情允许的情况下，协助产妇下床活动。vO：产妇暂未发生下肢静脉血栓。第16页/共23页护理诊断（产后）vP5潜在并发症：有产褥感染的可能。v1、评估产妇有无产后感染的征象并记录。v2、保持室内清洁，空气新鲜。v3、保持全身清洁，每日温水擦浴。v4、每日会阴擦洗2次，及时更换会阴垫。v5、进高蛋白饮食，增加抵抗力。v6、严密观察腹部切口渗血，渗液情况，保持敷料清洁干燥。v7、各种操作均应严格无菌。v8、遵医嘱应用抗生素预防感染。v9、观察恶露量、颜色、气味并教会产妇如何观察。vO：产妇无感染。第17页/共23页护理诊断（产后）vP6自理能力缺陷：与切口疼痛、手术创伤、尿管因素有关。1、关心体贴产妇、协助进食，换会阴纸垫等生活护理。2、术后6小时在床上翻身，活动时保证各种引流通畅，防脱出，拔管后尽快下床活动，并逐渐加大活动量。第18页/共23页护理诊断（产后）vP7有便秘的危险：1、麻醉使肠蠕动减慢2、饮食结构改变3、活动少，肠蠕动减弱。1、评估产妇排便情况 2、向产妇讲述饮食种类与便秘的关系，增加 粗纤维食物的摄入。3、鼓励下床活动，促进胃肠蠕动。4、养成良好排便的习惯。第19页/共23页护理诊断（产后）P8有腹胀的可能：1、术后卧床肠蠕动减弱，2、手术刺激：肠麻痹3、麻醉影响4、水、电解质紊乱1、讲述术后床上翻身及在下床促进肠蠕动的意义。2、介绍饮食种类，排气前禁食奶糖、以免加重腹胀。3、协助产妇翻身活动。4、及时纠正水、电解质紊乱。5、严重腹胀行肛管排气或胃肠减压。O：1、产妇能说出预防腹胀的办法。2、术后尽快恢复肠蠕动。第20页/共23页护理诊断（产后）vP9睡眠形态紊乱：与切口疼痛、婴儿干扰、环境改变有关v1、评估产妇睡眠情况v2、创造良好的睡眠环境，保持病室安静v3、指导产妇建立母婴睡眠同步。O：产妇未出现失眠第21页/共23页新生儿护理诊断vP1有感染的危险：与抵抗力下低、吸入羊水或乳汁有关。1、评估新生儿是否有感染的危险因素存在并记录。2、室内经常通风，注意空气新鲜。3、新生儿出院后，用物及床单进行终末处理。O：新生儿在院期间未发生感染P2潜在并发症：病理性黄疸。1、评估新生儿皮肤黏膜的黄染程度。2、及时经皮测胆红素。3、注意黄疸的开始时间，高峰时间及消退时间。O：新生儿暂未发生黄疸第22页/共23页第23页/共23页