出生缺陷的三级预防蔡文莲.pptx

出生缺陷的三级预防鄂州市妇幼保健院鄂州市妇幼保健院 蔡文莲蔡文莲 定义定义:出生缺陷主要是指胚胎或胎儿先天出生缺陷主要是指胚胎或胎儿先天结构或功能异常，可以发生在结构或功能异常，可以发生在(消化道、消化道、心血管、神经系统、泌尿系统和肢体等心血管、神经系统、泌尿系统和肢体等)各器官系统各器官系统.出生缺陷是小婴儿出生一年内致死的首出生缺陷是小婴儿出生一年内致死的首要原因。要原因。出生缺陷是社会家庭的沉重负担出生缺陷是社会家庭的沉重负担。出生缺陷定义出生缺陷定义常见出生缺陷的分类常见出生缺陷的分类形态异常形态异常变形缺陷变形缺陷异常外力作用正常组织，如羊水异常外力作用正常组织，如羊水少子宫畸形少子宫畸形裂解缺陷裂解缺陷正常发育胎儿受到破坏性因素，正常发育胎儿受到破坏性因素，如羊膜带。如羊膜带。发育不良发育不良细胞不能形成正常组织细胞不能形成正常组织畸形缺陷畸形缺陷组织发育不良引起的一系列缺陷组织发育不良引起的一系列缺陷功能障碍功能障碍代谢病代谢病 染色体病、基因染色体病、基因 基因基因单单多多A.一个无脑畸形婴儿的前面观；这些无脑畸形婴儿通常在出生后的几天内死亡B.同一个无脑畸形婴儿的后面观，颈部和胸部脊柱裂 神经管畸形无脑儿无脑儿脊柱裂脊柱裂唇裂腭裂唇裂唇裂腭裂腭裂多指多趾多指多趾先天性心脏病肢体畸形A.单侧肢体缺如（无肢畸形）单侧肢体缺如（无肢畸形）B.机体未形成手臂和手。这种发育异常发生在妊娠的第机体未形成手臂和手。这种发育异常发生在妊娠的第48周周唐氏综合征唐氏综合征全球状况全球状况 来自美国来自美国2006年全球出生缺陷报告年全球出生缺陷报告每年大约有每年大约有790万的出生缺陷儿出生万的出生缺陷儿出生（全部或部分来源于遗传）（全部或部分来源于遗传）每年数十万的因为母亲暴露环境因每年数十万的因为母亲暴露环境因素导致的出生缺陷；如：酒精、风素导致的出生缺陷；如：酒精、风疹病毒、梅毒、碘缺乏等。疹病毒、梅毒、碘缺乏等。全球前全球前5位的常见严重出生缺陷位的常见严重出生缺陷（全部或部分来源于遗传）（全部或部分来源于遗传）先天性心脏病（先天性心脏病（104万）万）神经管缺陷（神经管缺陷（32.4万）万）血红蛋白病（地贫、镰状细胞贫血血红蛋白病（地贫、镰状细胞贫血 30.8万）万）Down综合征（综合征（21.7万）万）G-6PD（17.7万）万）这五种缺陷占所有出生缺陷（全部或部分来这五种缺陷占所有出生缺陷（全部或部分来源于遗传）的源于遗传）的25%7000多种出生缺陷（全部或部分来源于遗传）多种出生缺陷（全部或部分来源于遗传）被确认被确认全球死于出生缺陷的全球死于出生缺陷的5岁以下的儿童岁以下的儿童每年大约为每年大约为330万万每年大约有每年大约有320万存活儿童有残疾万存活儿童有残疾我国先天缺陷的概况我国先天缺陷的概况我国先天缺陷的概况我国先天缺陷的概况数据来源数据来源全国数据来自全国数据来自31个省个省132个监测市县个监测市县460-470所县级或以上的具有产科职业资所县级或以上的具有产科职业资格的医院格的医院出生缺陷登记卡出生缺陷登记卡围产儿数季报表围产儿数季报表省级数据来自各省省级医院监测数据省级数据来自各省省级医院监测数据我国出生缺陷的监测期限我国出生缺陷的监测期限 凡在监测医院分娩的孕满凡在监测医院分娩的孕满28周至生后周至生后7天的围产儿天的围产儿孕早期孕早期 孕中期孕中期 孕晚期孕晚期新生新生 儿期儿期孕孕28周周生后生后7天天监测对象监测对象1988-2002年全国先天缺陷总发生率（年全国先天缺陷总发生率（1/万）万）全国先天缺陷顺位1996年1.总唇裂总唇裂(14.5/万）万）2.神经管缺陷神经管缺陷(13.6/万）万）3.多指趾多指趾(9.2/万）万）4.先天性脑积水先天性脑积水(6.5/万）万）5.先天性心脏病先天性心脏病(6.2/万）万）6.肢体短缩肢体短缩(5.2/万）万）2002年 1.总唇裂总唇裂(13.6/万）万）2.多指趾多指趾(12.6/万）万）3.先天性心脏病先天性心脏病(10.6/万）万）4.神经管缺陷神经管缺陷(10.6/万）万）5.先天性脑积水先天性脑积水(7.5/万）万）6.肢体短缩肢体短缩(6.5/万）万）2005年1 先天性心脏病（先天性心脏病（24.0/万）万）2 多指多指/趾（趾（14.7/万）万）3 总唇裂（总唇裂（13.7/万）万）4 神经管畸形（神经管畸形（8.8/万）万）5 脑积水（脑积水（7.5/万）万）2007年1 先天性心脏病（先天性心脏病（25.1/万）万）2 多指多指/趾（趾（16.3/万）万）3 总唇裂（总唇裂（13.2/万）万）4 神经管畸形（神经管畸形（7.2/万）万）5 脑积水（脑积水（6.8/万）万）产前诊断技术管理办法实施前后发生产前诊断技术管理办法实施前后发生率变化幅度（率变化幅度（%）1996-20032004-2007神经管缺陷神经管缺陷17.7 35.6城市地区城市地区26.8 25.0农村地区农村地区19.339.4产前诊断技术管理办法实施前后发生产前诊断技术管理办法实施前后发生率变化幅度（率变化幅度（%）1996-20032004-2007神经管缺陷神经管缺陷17.7 35.6无脑畸形无脑畸形29.958.2脑膨出脑膨出 22.2 20.9脊柱裂脊柱裂7.122.1多指（趾）发生率多指（趾）发生率 先心病发生率先心病发生率肢体短缩发生率肢体短缩发生率唇裂发生率唇裂发生率中国出生缺陷明显高于发达国家美国和中国出生缺陷数美国和中国出生缺陷数0-18天天12周周40周周2.胚胎发生胚胎发生:基本器官和四肢将形成。基本器官和四肢将形成。3.胎儿发育胎儿发育：所有的器官和系统都已成形，开始产生功能，所有的器官和系统都已成形，开始产生功能，并且随着细胞分裂而长大并且随着细胞分裂而长大 1 2 31.胚细胞样转变胚细胞样转变:卵裂、植入卵裂、植入(相当于着床相当于着床)和原肠胚形成和原肠胚形成 胎儿的宫内发育分为3个阶段 出生缺陷在胎儿发育的各阶段都有可能发生胚胎畸形（各系统均可产生畸形）胚胎畸形（各系统均可产生畸形）神经管畸形神经管畸形肢体缺如肢体缺如肾发育不全肾发育不全先天性心脏病或泌尿道畸形先天性心脏病或泌尿道畸形唇裂唇裂 腭裂腭裂胎儿畸形胎儿畸形神经系统、骨骼系统、泌尿系统在胎儿期继神经系统、骨骼系统、泌尿系统在胎儿期继续发育续发育先天缺陷的三级预防先天缺陷的三级预防 一级：病因预防一级：病因预防 二级：产前诊断、围产期可终止妊娠二级：产前诊断、围产期可终止妊娠 三级：先天缺陷矫治三级：先天缺陷矫治引起出生缺陷的原因 遗传因素遗传因素 母体的营养状况母体的营养状况 药物致畸药物致畸 生物理化因素生物理化因素遗传因素 染色体结构异常染色体结构异常 基因突变基因突变 基因重组基因重组母体营养与畸形先天缺陷与营养先天缺陷与营养胎儿大脑重量轻，脑内蛋白质含量低，色氨酸不足致胎儿大脑重量轻，脑内蛋白质含量低，色氨酸不足致先天白内障先天白内障先天白内障，脑重量降低、先心、骶尾异常、多发畸先天白内障，脑重量降低、先心、骶尾异常、多发畸形形胆固醇过多过少致胎儿畸形，缺乏长链不饱和脂肪酸胆固醇过多过少致胎儿畸形，缺乏长链不饱和脂肪酸卵磷脂使脑发育迟缓卵磷脂使脑发育迟缓肢体发育异常，骨化异常肢体发育异常，骨化异常唇裂、短舌、小颌、多趾、小肺、膈疝、肾积水等唇裂、短舌、小颌、多趾、小肺、膈疝、肾积水等染色体异常、脊柱裂、无脑儿、肺畸形染色体异常、脊柱裂、无脑儿、肺畸形侏儒呆小症、甲状腺肿、神经系统发育迟缓侏儒呆小症、甲状腺肿、神经系统发育迟缓先天心脏病、骨骼畸形先天心脏病、骨骼畸形眼、泌尿生殖道畸形、心肺畸形、流产、胎死宫内眼、泌尿生殖道畸形、心肺畸形、流产、胎死宫内佝偻病、牙釉质发育不良佝偻病、牙釉质发育不良流产、无脑儿、脐疝、足畸形、唇裂流产、无脑儿、脐疝、足畸形、唇裂脑积水、眼畸形脑积水、眼畸形无脑儿、脊柱裂、脑膜膨出、先心、唇颚裂、眼畸形无脑儿、脊柱裂、脑膜膨出、先心、唇颚裂、眼畸形神经系统畸形神经系统畸形蛋白质不足蛋白质不足糖过多糖过多脂类脂类钙磷长期不足钙磷长期不足镁缺乏镁缺乏锌缺乏锌缺乏碘缺乏碘缺乏铜缺乏铜缺乏维生素维生素A缺乏缺乏维生素维生素D缺乏缺乏维生素维生素E缺乏缺乏维生素维生素B12不足不足叶酸不足叶酸不足维生素维生素B2不足不足明确致畸的药物 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)乙醇乙醇(Alcohol)氨基喋呤氨基喋呤Aminopterin)雄激素雄激素(Androgen)卡马西平卡马西平(Carbamazepine)氯化联苯氯化联苯(Chlorbiphenyl)双香豆素双香豆素(Coumarin)环磷酰胺环磷酰胺(Cyclophosphamide)丹那唑丹那唑(Danazol)乙烯雌酚乙烯雌酚(Diethylstilbesterol)(Etretinate)异维甲酸异维甲酸(Isotretinoin)(Isotretinoin)锂锂 (Lithium)(Lithium)甲巯米唑甲巯米唑(Methimazol)(Methimazol)氨甲蝶呤（氨甲蝶呤（MethotrexaleMethotrexale）青霉胺青霉胺 (Penicillamine)(Penicillamine)苯妥英钠苯妥英钠(Sodium Phenytoin)(Sodium Phenytoin)放射活性碘放射活性碘(Radioactive iodine)(Radioactive iodine)四环素四环素(Tetracycline)(Tetracycline)三甲双酮三甲双酮 (Trimethadione)(Trimethadione)丙戊酸丙戊酸(Valpoic acid)(Valpoic acid)生物理化因素化学致畸因素化学致畸因素接触有害（毒）化学物质接触有害（毒）化学物质酒精、尼古丁、毒品酒精、尼古丁、毒品致畸药物致畸药物物理致畸因素：射线、噪声、高热物理致畸因素：射线、噪声、高热生生物物致致畸畸因因素素：风风疹疹病病毒毒、巨巨细细胞胞病病毒毒、微微生生物物（弓形体）、水痘等（弓形体）、水痘等一级预防干预措施一级预防干预措施l 遗传咨询遗传咨询l 营养干预营养干预l 孕前（婚前保健）孕前（婚前保健）孕前医学检查孕前医学检查 孕前保健指导孕前保健指导 孕前医学咨询孕前医学咨询l健康教育健康教育遗传咨询任务遗传咨询任务l正确解答咨询者问题正确解答咨询者问题l认真进行临床及实验室检查，明确诊断认真进行临床及实验室检查，明确诊断分析病因分析病因l确认是否遗传病确认是否遗传病l遗传分析遗传分析l估计遗传风险估计遗传风险l提出处理意见提出处理意见遗传咨询程序遗传咨询程序病史及临床检查病史及临床检查如有家族发病绘制家系图如有家族发病绘制家系图实验室检查，如：染色体检查、生化实验室检查，如：染色体检查、生化检查（代谢病、内分泌病）、内分泌检查（代谢病、内分泌病）、内分泌检查、免疫学检查、智商测定、影像检查、免疫学检查、智商测定、影像学检查、其他特殊检查（如：脑电图、学检查、其他特殊检查（如：脑电图、肌电图）肌电图）遗传咨询对象遗传咨询对象l确诊遗传病或者先天畸形的患者及家属确诊遗传病或者先天畸形的患者及家属l连续发生原因不明疾病的家族成员连续发生原因不明疾病的家族成员l可疑染色体病或代谢病的儿童可疑染色体病或代谢病的儿童l生育过染色体异常的夫妇生育过染色体异常的夫妇l反复原因不明流产、死胎反复原因不明流产、死胎l夫妇之一染色体异常者夫妇之一染色体异常者l女性原发闭经不孕夫妇女性原发闭经不孕夫妇l性器官发育异常者性器官发育异常者婚前及孕前保健婚前及孕前保健目的：让准备妊娠夫妇做好生理、心目的：让准备妊娠夫妇做好生理、心理、生活行为及营养等的充分准备；理、生活行为及营养等的充分准备；为孕育健康子代创造最安全环境，是为孕育健康子代创造最安全环境，是产科中预防医学的典范。产科中预防医学的典范。孕前医学检查孕前医学检查详细询问病史详细询问病史全面体格检查全面体格检查必要化验检查必要化验检查做好生理、心理、营养、生活行做好生理、心理、营养、生活行为等全面评估，分出健康、亚健为等全面评估，分出健康、亚健康、疾病三大人群。康、疾病三大人群。孕前保健指导孕前保健指导 针对三类人群作不同指导，包括免针对三类人群作不同指导，包括免疫、劳动保护、营养、运动、工作、疫、劳动保护、营养、运动、工作、休息、心理指导及针对性指导。休息、心理指导及针对性指导。孕前医学咨询孕前医学咨询对有病的人群根据疾病作特异性咨对有病的人群根据疾病作特异性咨询，对妊娠与疾病相互影响、治疗询，对妊娠与疾病相互影响、治疗手段对胎儿影响提出指导及建议，手段对胎儿影响提出指导及建议，需由相关科室专家咨询。需由相关科室专家咨询。营养干预营养干预 合理营养指导合理营养指导 孕前及孕期补充多种维生素（双方）孕前及孕期补充多种维生素（双方）纠正营养不良纠正营养不良不足及过度、饮食不足及过度、饮食及生活习惯及生活习惯 运动指导运动指导先天缺陷的一级预防的现状先天缺陷的一级预防的现状神经管畸形及其分类神经管畸形及其分类 神经管畸形神经管畸形(NTD)(NTD)是是脊柱和大脑发育过程中神经脊柱和大脑发育过程中神经管发育障碍引起的畸形的总称。管发育障碍引起的畸形的总称。神经管闭合不全被称为脊柱裂。神经管内部的神经管闭合不全被称为脊柱裂。神经管内部的组织可能会通过未闭合和部位向外突出。如果突组织可能会通过未闭合和部位向外突出。如果突出的部分只包含了脊髓膜，那就是脊膜膨出；如出的部分只包含了脊髓膜，那就是脊膜膨出；如果突出的部分也包括脊果突出的部分也包括脊髓，那就是脊膜脊髓髓，那就是脊膜脊髓膨出；如果突出的部膨出；如果突出的部分还包含了脑组织，分还包含了脑组织，那就是脑膨出那就是脑膨出世界各地的发病率全世界每年估计有全世界每年估计有4040万个神经管畸形儿出万个神经管畸形儿出生，平均每天出生生，平均每天出生11001100个，其中大部分发个，其中大部分发生在发展中国家生在发展中国家在欧洲，神经管畸形（在欧洲，神经管畸形（NTDNTD）的平均发病的平均发病率约为率约为1010在某些国家，例如：土耳其，在某些国家，例如：土耳其，NTDNTD的发病的发病率可能达到率可能达到3030 中国的神经管畸形发生率在世界上最高，中国的神经管畸形发生率在世界上最高，专家估计，我国每年有专家估计，我国每年有8 8万至万至1010万神经管万神经管畸形儿出生，差不多每畸形儿出生，差不多每6 6分钟左右我国就分钟左右我国就有有1 1个神经管畸形儿出生个神经管畸形儿出生 对于那些以前产下过患对于那些以前产下过患NTDNTD婴儿的父母婴儿的父母来说，其新生儿来说，其新生儿NTDNTD的复发率为的复发率为2 23 3神经管畸形的后果神经管畸形是一种严重的出生缺陷神经管畸形是一种严重的出生缺陷疾病。疾病。无脑畸形儿一般可见于流产、早产、无脑畸形儿一般可见于流产、早产、死产，即使能够出生，也因中枢神死产，即使能够出生，也因中枢神经系统发育不全而很快夭折。经系统发育不全而很快夭折。脊柱裂患儿一部分可以存活，虽然经过脊柱裂患儿一部分可以存活，虽然经过护理、手术、康复、训练，但多留有下肢护理、手术、康复、训练，但多留有下肢瘫痪、部分肢体感觉丧失、大小便失禁、瘫痪、部分肢体感觉丧失、大小便失禁、皮肤溃烂不愈和泌尿系统感染等后遗症，皮肤溃烂不愈和泌尿系统感染等后遗症，生活难以自理，生活质量不高。即使是轻生活难以自理，生活质量不高。即使是轻度的脊柱裂，也常因疲乏、腰酸、背痛、度的脊柱裂，也常因疲乏、腰酸、背痛、发育障碍等，影响正常生活。发育障碍等，影响正常生活。据统计，中国每年因神经管畸形死亡造据统计，中国每年因神经管畸形死亡造成的经济负担超过亿元，先天愚型的治成的经济负担超过亿元，先天愚型的治疗费用则超过亿元。如果所有的先天疗费用则超过亿元。如果所有的先天性心脏病患儿都得到诊治，每年的治疗费性心脏病患儿都得到诊治，每年的治疗费将高达亿元。不仅给家庭和社会造将高达亿元。不仅给家庭和社会造成沉重的经济负担，而且也日益成为影响成沉重的经济负担，而且也日益成为影响人口素质的重要问题。人口素质的重要问题。神经管畸形发生的主要原因国内外研究表明国内外研究表明 遗传倾向和营养的共遗传倾向和营养的共同作用在神经管畸形的发生中起着致同作用在神经管畸形的发生中起着致病作用，妇女体内叶酸缺乏是诱发神病作用，妇女体内叶酸缺乏是诱发神经管畸形的主要原因。经管畸形的主要原因。我国育龄妇女的叶酸营养状况如何？我国育龄妇女的叶酸营养状况如何？总的来讲，我国育龄妇女体内叶酸缺乏的现总的来讲，我国育龄妇女体内叶酸缺乏的现象是比较普遍的。象是比较普遍的。妇女怀孕后，母体子宫、胎盘的增长和胎儿妇女怀孕后，母体子宫、胎盘的增长和胎儿的生长发育对叶酸的需要量还会增加，的生长发育对叶酸的需要量还会增加，越接越接近怀孕后期越容易缺乏叶酸，近怀孕后期越容易缺乏叶酸，使得怀孕妇女使得怀孕妇女体内叶酸缺乏更加普遍。体内叶酸缺乏更加普遍。胎儿神经管发生和闭合在受孕后胎儿神经管发生和闭合在受孕后2828天内完成天内完成 预防神经管畸形，时间是关键预防神经管畸形，时间是关键为增加叶酸摄入量采用膳食疗法为增加叶酸摄入量采用膳食疗法的难点的难点 叶酸平均实际摄入量低叶酸平均实际摄入量低 0.18 mg/day0.18 mg/day 理想的叶酸摄入量理想的叶酸摄入量 0.66 mg/day0.66 mg/day 膳食中叶酸的生物利用度低膳食中叶酸的生物利用度低 30-80%30-80%天然膳食中的叶酸在增加机体叶酸水平的作天然膳食中的叶酸在增加机体叶酸水平的作用不大用不大(饮食中大量摄入叶酸并未增加红细胞饮食中大量摄入叶酸并未增加红细胞中叶酸水平中叶酸水平)。由于膳食叶酸的生物利用度由于膳食叶酸的生物利用度较低，因此即使摄取富含叶较低，因此即使摄取富含叶酸的食物，也需要摄入大量酸的食物，也需要摄入大量的食物才能达到推荐的每日的食物才能达到推荐的每日摄入量（摄入量（RDI）800ug（5）。图表显示了一）。图表显示了一些食物，需要摄取多少公斤些食物，需要摄取多少公斤的量才能达到的量才能达到RDI的量。的量。天然叶酸的生物利用度低于天然叶酸的生物利用度低于叶酸补充剂叶酸补充剂围孕期补充含生理剂量叶酸的复合围孕期补充含生理剂量叶酸的复合维生素片对出生缺陷的一级预防维生素片对出生缺陷的一级预防Prof.Andrew.E.Czeizel,MD,C.Sc.,D.Sc.WHO设在布达佩斯的遗传病控制中心主任设在布达佩斯的遗传病控制中心主任既往降低再发神经管畸形发生的干预性研究的数据及结果95%95%分娩分娩NTDNTD子代的妇女无以往子代的妇女无以往NTDNTD妊娠史妊娠史 因此引出的问题：通过围孕期补充含叶酸的多种因此引出的问题：通过围孕期补充含叶酸的多种维生素，是否维生素，是否 能降低能降低NTDNTD的初次发生？的初次发生？叶酸用药最大剂量叶酸用药最大剂量(1 mg,e.g.,4 mg)(1 mg,e.g.,4 mg)不适于大不适于大样本人群或缺乏医疗监控的情形下应用。样本人群或缺乏医疗监控的情形下应用。因此引出的问题：生理剂量因此引出的问题：生理剂量(1 mg)(906 nmol/L 维生素维生素B2,B6 和和B12 也参与同型半胱氨酸的代谢也参与同型半胱氨酸的代谢 其它维生素、矿物质以及微量元素也有助于优化妊娠其它维生素、矿物质以及微量元素也有助于优化妊娠后果后果800微克叶酸有效降低微克叶酸有效降低NTDs所需叶酸的最佳剂量所需叶酸的最佳剂量美国美国:0.14 mg:0.14 mg叶酸叶酸 /100 g/100 g 面粉面粉匈牙利、匈牙利、加拿大、加拿大、智利：智利：0.20 mg0.20 mg叶酸，叶酸，1 mcg B1 mcg B1212、1.80 mg B1.80 mg B6 6 /200 g/200 g面包面包食品强化食品强化三个预防性目标三个预防性目标1.NTD NTD 及其它主要及其它主要CAs.CAs.2.血管性疾病血管性疾病(冠脉冠脉,大脑内血管大脑内血管,外周动脉外周动脉).3.某些癌症某些癌症(结肠直肠结肠直肠,宫颈宫颈,儿童期肿瘤儿童期肿瘤).饮食：摄入富含叶饮食：摄入富含叶酸和其他维生素的酸和其他维生素的食物食物围孕期叶酸和多种维围孕期叶酸和多种维生素生素(矿物质矿物质)的补充的补充食品强化食品强化总体预防总体预防先天缺陷的二级预防先天缺陷的二级预防产前筛查产前筛查 【目的目的】用有效的方法发现可能先天异常胎用有效的方法发现可能先天异常胎儿风险及采取必要产前诊断措施确诊。儿风险及采取必要产前诊断措施确诊。【方法的要求方法的要求】l简便：包括免疫生化分析、超声检查简便：包括免疫生化分析、超声检查l有效、高敏感及高特异性有效、高敏感及高特异性l对母胎无害对母胎无害l非侵入性、无疼痛非侵入性、无疼痛【方法方法】l病史、年龄、生育史、家族史病史、年龄、生育史、家族史l生化检查生化检查l超声检查超声检查l遗传病咨询遗传病咨询【血清学方法血清学方法】1、妊娠相关蛋白（、妊娠相关蛋白（PAPP-A）10-13.6周周 孕早期最有效生化指标孕早期最有效生化指标 风险值风险值l0.42或或0.5mom：DS/13/18三体高危儿三体高危儿l2.5Mom：异常妊娠、胎儿畸形有关，：异常妊娠、胎儿畸形有关，73.5%妊高征增高妊高征增高l在妊娠中期甚至晚期畸形胎儿可在妊娠中期甚至晚期畸形胎儿可或或2、AFP+-HCG 最有价值最有价值 二联：二联：AFP、游离、游离-HCG 三联：三联：AFP、游离、游离-HCG、uE3 风险值风险值 1：250或或1：270，产前诊断标准，产前诊断标准 AFP 0.7Mom，-HCG 2.5Mom风险值与风险值与DS的关系的关系染色体异常最佳联合筛查方案l孕早期孕早期l孕中期孕中期 染色体异常最佳联合筛查方案PAPP-A(6-14w)游离游离-HCG（7-14w）超声波（超声波（8-14w）异 常0.5或0.42MoM2.5MoMNT3mmAFP/-HCG/uE3(16-22w)超声波（超声波（16-20w）异 常1:270多指标【遗传病筛查遗传病筛查】p主要用于单基因病：占先天性疾病很大主要用于单基因病：占先天性疾病很大比例，活产儿比例，活产儿1.4%p防止遗传性病最有效方法：检出无症状防止遗传性病最有效方法：检出无症状携带者（外表健康，处于将疾病传给后携带者（外表健康，处于将疾病传给后代高危状态）代高危状态）p筛查目的：发现杂合子个体筛查目的：发现杂合子个体p采取预防措施采取预防措施 早孕期早孕期l染色体异常筛查染色体异常筛查 颈部透明厚度（颈部透明厚度（nuchal translusency thickness，NT）鼻骨鼻骨 其他：静脉导管返流、三尖瓣返流其他：静脉导管返流、三尖瓣返流l确定孕龄确定孕龄l获取其他资料：多胎妊娠；子宫附件结构获取其他资料：多胎妊娠；子宫附件结构l初步答题解剖学评估初步答题解剖学评估l必要时阴道必要时阴道B超首次完整形态学检查超首次完整形态学检查【B超筛查超筛查】NT筛查胎儿异常检出率筛查胎儿异常检出率异常类型异常类型NT95th%（%）21三体三体18三体三体13三体三体Turners综合征综合征心脏畸形心脏畸形隔疝隔疝形态异常综合征形态异常综合征7275588750-6030-40变化变化妊娠妊娠11-14周周B超可检出的畸形超可检出的畸形神经系统神经系统u无脑、脑膨出无脑、脑膨出u前脑无裂（伴发脸裂）前脑无裂（伴发脸裂）u枕骨裂露脑枕骨裂露脑u脑室扩张脑室扩张泌尿系统泌尿系统u肾脏增大肾脏增大u肾发育不良肾发育不良u巨膀胱巨膀胱心血管系统心血管系统u先天性心脏病（伴先天性心脏病（伴NT值增加）值增加）其它其它u脸裂脸裂u足畸形足畸形 孕中期孕中期l18-22周是筛查严重畸形最佳时间周是筛查严重畸形最佳时间l超声波几乎可见所有器官超声波几乎可见所有器官l行解剖学筛查，主要是结构畸形，器官行解剖学筛查，主要是结构畸形，器官完整性完整性 主要畸形检查应在主要畸形检查应在22周前完成周前完成 多指标筛查多指标筛查 孕孕14-29周常用周常用B超指标超指标NF：14-20周，周，NF6mm可检出可检出40-75%DS长骨短：肱骨短、股骨短，长骨短：肱骨短、股骨短，IUGR面部：唇腭裂、耳发育异常面部：唇腭裂、耳发育异常手部：多指（趾）、食指重叠、第五指发育不手部：多指（趾）、食指重叠、第五指发育不良良脑：小脑横径短、脉络膜丛囊肿脑：小脑横径短、脉络膜丛囊肿心脏：局灶性回声、结构畸形心脏：局灶性回声、结构畸形其它：双侧肾盂扩张、单脐动脉、肠回声增强、其它：双侧肾盂扩张、单脐动脉、肠回声增强、淋巴囊腺管瘤淋巴囊腺管瘤妊娠中期遗传学超声评分法妊娠中期遗传学超声评分法超声指标超声指标评分评分主要畸形主要畸形*颈部皮折增厚颈部皮折增厚短股骨短股骨短肱骨短肱骨肾盂扩张肾盂扩张肠回声增强肠回声增强脉络膜丛囊肿脉络膜丛囊肿心脏灶性强回声心脏灶性强回声22111111*结构畸形结构畸形2分建议产前诊断分建议产前诊断 孕晚期孕晚期l肾积水肾积水l多囊肾多囊肾l脑积水脑积水l其它其它产前诊断产前诊断【指征指征】羊水过多羊水过多/过少过少胎儿发育异常胎儿发育异常/可疑畸形可疑畸形孕早期接触可能导致先天缺陷物质孕早期接触可能导致先天缺陷物质遗传病家族史遗传病家族史/分娩过严重缺陷儿分娩过严重缺陷儿2 2次不明原因流产、死胎、新生儿死亡次不明原因流产、死胎、新生儿死亡孕妇年龄孕妇年龄3535岁（分娩时）岁（分娩时）血清学筛查异常血清学筛查异常夫妇一方染色体异常夫妇一方染色体异常遗传性疾病基因携带者遗传性疾病基因携带者胎儿畸形或可疑胎儿畸形或可疑【方法方法】绒毛活检绒毛活检羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺脐带穿刺脐带穿刺胎儿镜胎儿镜植入前诊断植入前诊断三级预防三级预防胎儿治疗胎儿治疗胎儿镜下，介入治疗、胎儿镜下，介入治疗、药物治疗、药物治疗、胎儿手术（孕期、产时）胎儿手术（孕期、产时）新生儿治疗新生儿治疗外科、内科治疗外科、内科治疗 目前常见的胎儿手术，如：体腔液穿目前常见的胎儿手术，如：体腔液穿刺；激光治疗先天性隔疝、肺囊腺样畸刺；激光治疗先天性隔疝、肺囊腺样畸形、隔离肺、支气管囊肿、骶尾部畸胎形、隔离肺、支气管囊肿、骶尾部畸胎瘤、泌尿系梗阻、腹壁裂、双胎输血综瘤、泌尿系梗阻、腹壁裂、双胎输血综合征等。合征等。1)对预防对预防NTD的发生，效果显著优于单独使用叶酸。的发生，效果显著优于单独使用叶酸。(约约90%)2)可减少心血管先天性畸形的发病率可减少心血管先天性畸形的发病率,尤其是室间隔缺损、泌尿尤其是室间隔缺损、泌尿 道阻塞性先天性畸形道阻塞性先天性畸形 和肾盂输尿管连接处的狭窄或梗阻和肾盂输尿管连接处的狭窄或梗阻 3)可减少先天性肢体缺如，先天性幽门狭窄，直肠可减少先天性肢体缺如，先天性幽门狭窄，直肠/肛管狭窄肛管狭窄/梗梗 阻的发生阻的发生 4)对预防颌面部裂畸形的发生无效对预防颌面部裂畸形的发生无效(剂量依赖性效应剂量依赖性效应?)围孕期多种维生素补充围孕期多种维生素补充(含含0.8 mg0.8 mg叶酸叶酸)结结 论论5)主要的先天性畸形的发生率降低约主要的先天性畸形的发生率降低约1/3。6)先天性畸形初级预防明显优于所谓的二级预防。先天性畸形初级预防明显优于所谓的二级预防。7)消消极极对对待待“补补充充叶叶酸酸/多多种种维维生生素素（如如食食物物强强化化供供给给或或未未受受孕孕期期补补充充）用用于于一一级级预预防防先先天天性性畸畸形形”的的做做法，应视为对公共卫生的失职。法，应视为对公共卫生的失职。国内外专家介绍国内外专家介绍:“围孕期女性增补含生理剂量叶酸的复合维生素片预围孕期女性增补含生理剂量叶酸的复合维生素片预防神经管畸形和其他出生缺陷防神经管畸形和其他出生缺陷”这一研究成果是目前这一研究成果是目前世界上唯一的用安全、有效、简单、经济的方法预防世界上唯一的用安全、有效、简单、经济的方法预防人类非常严重、发生率较高的出生缺陷疾病的有效措人类非常严重、发生率较高的出生缺陷疾病的有效措施，不仅可以全面改善围孕期女性的营养状况，而且施，不仅可以全面改善围孕期女性的营养状况，而且可以保障新生儿的出生安全、健康可以保障新生儿的出生安全、健康.”结结 论论