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心肺脑复苏心肺脑复苏2015 cardio-pulmonary-celebral resuscitation of 2015心肺复苏心肺复苏的概念的概念？（Cardiac Pulmonary Resuscitation CPCR）病人突然发生心跳、呼吸停止，在病人突然发生心跳、呼吸停止，在4-8分钟内建分钟内建立基础生命支持，保证人体重要脏器的血氧供应，立基础生命支持，保证人体重要脏器的血氧供应，直至建立高级生命支持或自身心跳恢复为止的抢救直至建立高级生命支持或自身心跳恢复为止的抢救过程。终极目标是脑功能复苏。过程。终极目标是脑功能复苏。心跳停止心跳停止4分钟进行分钟进行CPR-BLS，且，且8分钟分钟CPR-ALS，病，病人生存率人生存率可达可达43%4-6分钟又称安全时限分钟又称安全时限心肺复苏发展史心肺复苏发展史“救自缢死上下安被卧之，一人以手按据胸上，数动之”张仲景金匮要略“塞两鼻孔，以芦管内其口中至咽，令人嘘之。”圣经故事，先知伊莱贾“抱着孩子到自己的床上并向上帝祈祷，然后他舒展了孩子三次，上帝倾听了到伊莱贾的声音，孩子的灵魂再进入，他复活了”1946：小儿麻痹症爆发，麻醉学者家James Elam首次将“口对口”人工呼吸应用于患儿1947：心外科医生Claude S.Beck首次用电极除颤成功1960：JAMA，Safar、Jude、Kouwenhoven，胸外按压成活1961：Safar，BLS+ALS+PLS1966：美国红十字会，规范化训练和标准化CPR1992美国心脏学会公布了第一篇心肺复苏指南美国心脏学会公布了第一篇心肺复苏指南基本生命支持基本生命支持（BLS）ABC A开放气道、开放气道、B人工通气人工通气、C心脏按压心脏按压 （突出气道及通气）（突出气道及通气）高级生命支持高级生命支持（ACLS）D除颤、除颤、E心电图、心电图、F液体液体 20002000国际心肺复苏指南国际心肺复苏指南：心肺复苏的里程碑心肺复苏的里程碑经历2005版、2010版更新50年后心肺复苏面临挑战心跳骤停的常见原因心跳骤停的常见原因一、原发心脏骤停一、原发心脏骤停1、心脏缺氧及代谢性酸中毒（、心脏缺氧及代谢性酸中毒（冠心病、冠心病、心肌梗塞）心肌梗塞）2、心律失常：室速、心律失常：室速、三度三度传导阻滞（爆发性心肌炎）传导阻滞（爆发性心肌炎）3、心排血量减少：心肌病、心肌炎心排血量减少：心肌病、心肌炎4、机械及手术刺激迷走神经（胆心反射、眼心反射）、机械及手术刺激迷走神经（胆心反射、眼心反射）心跳骤停的常见原因心跳骤停的常见原因一、原发心脏骤停一、原发心脏骤停 5、高血钾（误服钾、高血钾（误服钾100ml，【，【K】8.5mmol/L）6、低温（小于、低温（小于26度）度）7、过敏性休克（青霉素）、过敏性休克（青霉素）8、药物中毒（误服、药物中毒（误服100倍剂量倍剂量地高辛！地高辛！）9、急性失血、急性失血50%（主动脉夹层破裂，严重创伤）（主动脉夹层破裂，严重创伤）心跳骤停的常见原因心跳骤停的常见原因二、原发呼吸停止二、原发呼吸停止1、上气道阻塞（急性喉炎，气道异物）、上气道阻塞（急性喉炎，气道异物）2、呼吸中枢抑制（、呼吸中枢抑制（中深度镇静中深度镇静、脑出血）、脑出血）3、中毒（有机磷、中毒（有机磷、CO、H2S）心跳骤停的常见原因心跳骤停的常见原因二、原发呼吸停止二、原发呼吸停止4、胸部创伤（血气胸、胸部创伤（血气胸 肺挫伤）肺挫伤）5、肺血栓栓塞（院外、肺血栓栓塞（院外：骨科术中心跳骤停！）：骨科术中心跳骤停！）6、气体交换功能下降（、气体交换功能下降（ARDS、H1N1感染）感染）心跳骤停的原因心跳骤停的原因筛查筛查低血容量（低血容量（hypovolemia）低氧血症（低氧血症（hypoxia）酸中毒（酸中毒（hydrogen ion acidosis）高高/低钾血症（低钾血症（hyper-/hypokalemia）低血糖（低血糖（hypoglycemia）低体温（低体温（hypothermia）中毒（中毒（toxins）心包填塞（心包填塞（tamponadecardiac）张力性气胸（张力性气胸（tension pneumothorax）冠脉冠脉/肺栓塞（肺栓塞（thrombosis of the coronary or pulmonary vasculature）创伤（创伤（trauma）Circulation.2005;112:88.医院内高猝死率疾病！（陷阱）医院内高猝死率疾病！（陷阱）急性冠脉综合症急性冠脉综合症主动脉夹层主动脉夹层急性大面积肺栓塞急性大面积肺栓塞张力性气胸张力性气胸重症心肌炎重症心肌炎国际国内巨大的反差！国际国内巨大的反差！我国院外心肺复苏患者，高智商出院率60%按压质量与按压质量与CPR成功率成功率生存率与冠脉灌注压生存率与冠脉灌注压【动物实验模型动物实验模型】n CPR灌注压灌注压25mmHg 80-90%动物复苏成功动物复苏成功按压分数按压分数从从66%提高到提高到83%，生存率提高，生存率提高4-6%A A、无颈椎损伤无颈椎损伤时时开放气道开放气道(airway)(airway)B B、人工呼吸（、人工呼吸（BreathingBreathing）所有年龄段（新生儿除外）的人工呼吸均应持所有年龄段（新生儿除外）的人工呼吸均应持续吹气续吹气1秒钟以上，以胸廓起幅为准秒钟以上，以胸廓起幅为准 二人进行二人进行CPR，30:2 在人工呼吸时，胸外按压不应停止在人工呼吸时，胸外按压不应停止(IIa级级)20052005指南指南指南指南建议小潮气量，低频率仍然有用建议小潮气量，低频率仍然有用建议小潮气量，低频率仍然有用建议小潮气量，低频率仍然有用通气通气/血流比的平衡血流比的平衡（肺血少）（肺血少）高胸内压影响回心血量高胸内压影响回心血量 高胃内压增加反流误吸高胃内压增加反流误吸尽量减少按压中断尽量减少按压中断设定固定的高级气道通气频率设定固定的高级气道通气频率对实施了高级气道的的患者（气管插管或喉罩），2010版要求通气频率8-10次/分2015版为了便于学习和实施，固定通气频率每版为了便于学习和实施，固定通气频率每6s1次（每分钟次（每分钟10次），小孩次），小孩12-20次次/分分D-D-电击除颤电击除颤(Defibrillation)(Defibrillation)1、室颤是最常见致死性心律失常室颤是最常见致死性心律失常,在发生心跳骤停的在发生心跳骤停的病人中病人中,约约80%80%为室颤引起为室颤引起;2 2、电除颤是治疗室颤最有效的方法电除颤是治疗室颤最有效的方法;3 3、除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低,或除或除颤每延迟颤每延迟1 1分钟分钟,成功率将下降成功率将下降7%-10%;7%-10%;早期除颤对于心跳骤停的病人至关重要早期除颤对于心跳骤停的病人至关重要City Of ChicagoChicago Airport2015先按压还是先电击？先按压还是先电击？尽快除颤是心肺复苏成功关键一环尽快除颤是心肺复苏成功关键一环2010版在电击除颤准备就绪时，先进行版在电击除颤准备就绪时，先进行1.5-3分钟分钟的的CPR，然后再除颤，然后再除颤2015版一旦电击除颤准备就绪直接除颤（尽早除颤）版一旦电击除颤准备就绪直接除颤（尽早除颤），当然在除颤准备过程中仍然要，当然在除颤准备过程中仍然要CPR2010版指南：版指南：CO2波形定量分析确定气管导管位置（规律的确定气管导管位置（规律的CO2方波）方波）监测监测CPR的质量（的质量（PaCO2上升才有效）上升才有效），20分钟复分钟复苏苏ETCO2 94%94%最低氧浓度最低氧浓度 e.e.模式：模式：ACAC或或SIMV+PSVSIMV+PSV f.f.参数：参数：Vt6-8ml/kgVt6-8ml/kg，f1216f1216次次/分分6、ICU治疗：治疗：循环支持循环支持 A.A.心脏骤停后血流动力学不稳定与复苏心脏骤停后血流动力学不稳定与复苏后低心输出量相关后低心输出量相关 B.B.维持目标：维持目标：SBP90mmHgSBP90mmHg，MAP65mmHgMAP65mmHg C C、正性肌力药物，血管活性药物，正性肌力药物，血管活性药物，IABPIABP、ECMOECMO应用应用稳定循环稳定循环 D D、CRRTCRRT内环境紊乱纠正内环境紊乱纠正7 7、脑复苏、脑复苏 1 1、维持最合适的脑灌注压维持最合适的脑灌注压2 2、改善脑代谢、促醒药物改善脑代谢、促醒药物（神经节苷酯）神经节苷酯）3 3、亚低温亚低温32363236（原（原32-3432-34）4 4、脑功能评价在心跳骤停发生脑功能评价在心跳骤停发生7272小时后，或体温小时后，或体温正常后正常后7272小时，还要考虑镇静剂作用小时，还要考虑镇静剂作用Circulation.2005;112:84 8、预预 防防 MODS1、脏器功能支持、脏器功能支持（CRRT、ECMO、IABP、PICCO）2、内环境紊乱纠正（电解质、血糖、乳酸）、内环境紊乱纠正（电解质、血糖、乳酸）3、营养支持、营养支持4、消化道出血的防治、消化道出血的防治9、纳洛酮、纳洛酮 对所有发生对所有发生可能和阿片类药物相关的危及生命可能和阿片类药物相关的危及生命的紧急情况的无反应患者的紧急情况的无反应患者，可以在标准急救的基础，可以在标准急救的基础上，辅以纳洛酮肌肉注射上，辅以纳洛酮肌肉注射0.4mg或鼻内给药或鼻内给药2mg 如没有明确的脉搏或者脉搏微弱、缓慢无法检如没有明确的脉搏或者脉搏微弱、缓慢无法检测，应按照心跳骤停进行标准的心肺复苏优先于纳测，应按照心跳骤停进行标准的心肺复苏优先于纳洛酮给药洛酮给药 10、脂肪乳、脂肪乳 对于局部麻醉剂中毒发生先兆神经性中对于局部麻醉剂中毒发生先兆神经性中毒或心跳骤停的患者，可以在标准的心肺复毒或心跳骤停的患者，可以在标准的心肺复苏基础上，同时给予苏基础上，同时给予静脉脂肪乳剂静脉脂肪乳剂，可能有，可能有临床改善临床改善11、孕期心肺复苏、孕期心肺复苏 首要任务：提供高质量的首要任务：提供高质量的CPR和减轻主动和减轻主动脉、下腔静脉的压力脉、下腔静脉的压力 如果宫底超过肚脐水平，如果宫底超过肚脐水平，徒手将子宫向徒手将子宫向左侧移位左侧移位，有助于胸部按压时减轻主动脉、，有助于胸部按压时减轻主动脉、下腔静脉压力下腔静脉压力12、急性冠脉综合症处理、急性冠脉综合症处理若入院前若入院前可溶栓可溶栓，或，或可直接转入可直接转入PCI中心中心，倾向于，倾向于直接直接PCI，可略微，可略微减少颅内出血减少颅内出血急诊科出现急诊科出现STEMI，医院不能医院不能PCI，建议不溶栓，建议不溶栓，立即转立即转PCI中心中心如果如果STEMI不能及时转入能不能及时转入能PCI医院，可以接受医院，可以接受溶栓治疗和常规转诊（溶栓后溶栓治疗和常规转诊（溶栓后3-6小时，最多小时，最多24小时内），进行血管造影，作为无法立即转诊的小时内），进行血管造影，作为无法立即转诊的替代方案替代方案病病 例例 回回 顾顾710%/min