bph对症与对因的治疗.pptx

目录lBPH与LUTS的关系lBPH疾病特点:进展性疾病uBPH治疗LUTSu起初将起初将4545岁以上男性出现的排尿异常症状称为岁以上男性出现的排尿异常症状称为“前列腺病前列腺病”，认为症状由前列腺引起，认为症状由前列腺引起u后来发现一部分诊为后来发现一部分诊为“前列腺病前列腺病”的患者并不的患者并不存在前列腺体积增大引起的膀胱出口梗阻存在前列腺体积增大引起的膀胱出口梗阻u认为症状并非单一由膀胱出口梗阻引起认为症状并非单一由膀胱出口梗阻引起AbramsP,etal.UrolInt1978;33:171-174.LUTSu LUTS于于1994年被首次提出，替代年被首次提出，替代“前列腺病前列腺病”概概念念储尿期排尿期排尿后 尿急排尿等待排尿后滴沥尿频尿流变细排尿不尽感夜尿排尿中断急迫性尿失禁排尿费力其他尿失禁终末滴沥Abrams P,et al.Neurol Urodyn 2002;21:167178.LUTSvLUTS是无性别是无性别差异，无器官特差异，无器官特异性的异性的一组症状一组症状，具有年龄相关及具有年龄相关及进展的特点进展的特点ChappleCREuretal.Urol.2008Sep;54(3):563-9.Epub2008Apr8.GuidelinesontheManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO)，EAU 2012EAU 2012LUTS与BPHBPHBPH引起LUTS的机制AmericanUrologicalAssociationGuideline:ManagementofBenignProstaticHyperplasiarevise2010我国BPH筛查报告未治疗人数:191,525/40%潜在病人数(IPSS8):83,879/44%免费就诊病人数:42,561/51%确诊病人数：40,027/94%IPSS筛查人数:479,774/33%问卷调查泌尿外科以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者82.3%82.3%的观察对象前列腺体积超过25g前列腺体积BPH患者疾病基本情况n=28,349BPH患者疾病基本情况n=28,34976.7%76.7%的观察对象前列腺体积超过30g前列腺体积BPH患者疾病基本情况0-14.9156000450030001500080%以上的患者出现尿路梗阻最大尿流率(ml/秒)LUTS与BPHCampbell-Walsh Urology,the 9Campbell-Walsh Urology,the 9thth edition editionThe complex of symptoms now commonly referred to as LUTS is not specific for BPH.Aging men with a variety of lower urinary tract pathologic processes may exhibit similar,if not identical,symptoms.The initial diagnostic challenge in these patients is to establish that the symptoms are,in fact,a result of BPH.This is the primary focus of initial evaluation and diagnostic testingIn men,enlargement of the prostate gland from hyperplasia can cause BOO and be a major cause of LUTSAUA以LUTS为主诉就诊的5050岁岁以上男性患者，首先应该考虑BPHBPH的可能CUALUTS与BPH小结u对于50岁的男性，BPH是引起LUTS的主要原因目录lBPH与LUTS的关系uBPH疾病特点:进展性疾病uBPH治疗BPH是一种进展性疾病研究研究n随访随访Olmstead 县研究(美国)14712,11542 月 6 年BLSA研究2537横断面研究MTOPS研究33,0475.5年Forth Valley Study(苏格兰)42173年退伍军人事物医院研究(美国)555660 月健康专业者研究(美国)66,100横断面研究安慰剂组的系统性回顾 712,15814年2年非那雄胺联合治疗研究数据 84,2222年PLESS 研究(USA)93,0404年1.Jacobsen S,et al.J Urol 1999;162:13016;2.Wright EJ,et al.J Urol 2002;167:24847;3.McConnell JD,et al.N Engl J Med 2003;349:238798;4.Lee AJ,et al.Eur Urol 1996;30:117;5.Flanigan RC,et al.J Urol 1998;160:126;6.Welch G,et al.Urology 1998;51:4227;7.Emberton M,et al.BJU Int 2008;102:9816;8.Andersen JT,et al.Urol 1997;49:83945;9.McConnell JD,et al.N Engl J Med 1998;338:55763前列腺体积与疾病进展的关系Jacobsen SJ,Jacobson DJ,Girman CJ,et al.,Natural History of Prostatism:Risk Factors for Acute Urinary Retention.The Journal of Urology 1997;158:481-7.TPV30ml患者发生临床进展的可能性更大前列腺特异性抗原与疾病进展的关系血清PSA1.6患者发生临床进展的可能性更大MTOPS研究亚分析p=0.0002p=0.0281p=0.029p=0.018进展事件（per/100ren/年）01234567总体进展AUR症状加重外科手术3.15.92.84.50.310.81.8PSA 1.6ng/mLPSA 1.6ng/mL38394010.510.610.7616263其他预测因子3、最大尿流率10.6ml/s 4、残余尿39ml 5、年龄62岁MTOPS研究亚分析BPH/LUTS进展的危险因素u症状严重程度症状严重程度IPSSIPSS7 7的患者发生的患者发生AURAUR的风险是的风险是IPSSIPSS7 7的患者的患者4 4倍倍JacobsenSJetal.JUrol,1997,158:481-487BPH/LUTS进展的危险因素u炎症炎症(MTOPS(MTOPS研究研究)EAU指南的变化Adapted from McConnell JD et al N Engl J Med 2003;349(25):2385-2396.20100102016%13%+18%联合治疗组非那雄胺组多沙唑嗪组前列腺体积变化(%)AUR风险多沙唑嗪组联合治疗组BPH手术风险多沙唑嗪组联合治疗组关注BPH远期并发症AUA指南的观点uLUTS/BPH对临床医生具有重要意义对临床医生具有重要意义u引起引起AUR、肾功能不全、血尿、膀胱结石、尿、肾功能不全、血尿、膀胱结石、尿失禁及反复的失禁及反复的UTIAmericanUrologicalAssociationGuideline:ManagementofBenignProstaticHyperplasiarevise2010BPH的药物治疗目标u主要目标是缓解LUTS症状u改变疾病进展，预防远期并发症同样应该受到关注BPH的药物治疗目标u短期目标短期目标缓解下尿路症状缓解下尿路症状u长期目标长期目标延缓疾病进展，预防合并症的发生延缓疾病进展，预防合并症的发生u总体目标总体目标减少药物治疗不良反应的同时保持患者较高减少药物治疗不良反应的同时保持患者较高的生活质量的生活质量小结uTPV，PSA是疾病进展强有力的预测因子是疾病进展强有力的预测因子u在对在对BPH进行进行药物药物治疗时，在关注近期症治疗时，在关注近期症状缓解的同时，还需要关注前列腺体积增状缓解的同时，还需要关注前列腺体积增大引起的远期并发症的发生大引起的远期并发症的发生ICBPHICBPH制定的药物目标制定的药物目标长期目标长期目标缩小体积，减轻缩小体积，减轻梗阻，延缓疾病梗阻，延缓疾病的临床进展，预的临床进展，预防远期并发症的防远期并发症的发生发生。患者的意愿；患者的意愿；疗效与副作用疗效与副作用的平衡。的平衡。短期目标短期目标缓解下尿路缓解下尿路症状。症状。选择原则选择原则BPH良性前列腺增生症AdaptedfromRoehrbornCGCurr Opin Urol2001;11:1725;NationalCancerInstitute.NIHPublicationNo.99-4303,1999.阻滞剂5-还原酶抑制剂通过阻断交感神经活动，松弛前列腺和膀胱颈平滑肌，改善症状，增加尿流率通过激素机制缩小前列腺体积，改善症状、增加尿流率、预防BPH进展既能快速缓解症状，又能持续控制既能快速缓解症状，又能持续控制BPH疾病进展疾病进展药物治疗：药物治疗：联合治疗联合治疗发生疾病进展事件的病人百分比发生疾病进展事件的病人百分比发生疾病进展事件的病人百分比发生疾病进展事件的病人百分比自随机分组起年数自随机分组起年数自随机分组起年数自随机分组起年数急性尿潴留的累积发生率：p=0.0034;df=3p=0.0034;df=3 0 0.0 00 0.5 51 1.0 01 1.5 52 2.0 02 2.5 53 3.0 03 3.5 54 4.0 0 0 0.0 00 0.5 51 1.0 01 1.5 52 2.0 02 2.5 53 3.0 03 3.5 54 4.0 04 4.5 55 5.0 05 5.5 5安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂非那雄胺非那雄胺非那雄胺非那雄胺多沙唑嗪多沙唑嗪多沙唑嗪多沙唑嗪联合疗法联合疗法降低降低AUR风险主要有风险主要有赖于保列治的治疗赖于保列治的治疗阻滞剂延迟阻滞剂延迟AUR发生，发生，但但不能不能显著降低其累积发显著降低其累积发生率生率81%危险性下降危险性下降(于安慰剂相比，于安慰剂相比，p0.001)MTOPS(前列腺症状的药物治疗前列腺症状的药物治疗)发生疾病进展事件的病人百分比发生疾病进展事件的病人百分比发生疾病进展事件的病人百分比发生疾病进展事件的病人百分比自随机分组起年数自随机分组起年数自随机分组起年数自随机分组起年数BPH手术的累积发生率：0 02 24 46 68 81 10 0 0 0.0 00 0.5 51 1.0 01 1.5 52 2.0 02 2.5 53 3.0 03 3.5 54 4.0 04 4.5 55 5.0 05 5.5 5安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂非那雄胺非那雄胺非那雄胺非那雄胺多沙唑嗪多沙唑嗪多沙唑嗪多沙唑嗪联合疗法联合疗法降低手术几率主降低手术几率主降低手术几率主降低手术几率主要有赖于保列治要有赖于保列治要有赖于保列治要有赖于保列治阻滞剂阻滞剂仅仅延迟仅仅延迟手术的发生，手术的发生，但但不能不能显著降低其累积发生率显著降低其累积发生率67%危险性下降危险性下降(与安慰剂相比，与安慰剂相比，p0.001)MTOPS(前列腺症状的药物治疗前列腺症状的药物治疗)发生疾病进展事件的病人百分比发生疾病进展事件的病人百分比发生疾病进展事件的病人百分比发生疾病进展事件的病人百分比自随机分组起年数自随机分组起年数自随机分组起年数自随机分组起年数BPH疾病进展的累积发生率p 0.0001;df=3p 0.0001;df=3 0 05 51 10 01 15 52 20 02 25 5 0 0.0 00 0.5 51 1.0 01 1.5 52 2.0 02 2.5 53 3.0 03 3.5 54 4.0 04 4.5 55 5.0 05 5.5 5安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂非那雄胺非那雄胺非那雄胺非那雄胺多沙唑嗪多沙唑嗪多沙唑嗪多沙唑嗪联合疗法联合疗法联合治疗组最佳！联合治疗组最佳！66%危险性下降危险性下降(与安慰剂相比，与安慰剂相比，p0.001)MTOPS(前列腺症状的药物治疗前列腺症状的药物治疗)Slide32药物治疗对前列腺体积的影响*p0.001vs.基线值AdaptedfromMcConnellJD.PresentationatAUAAnnualMeeting,Orlando,Florida,USA,May2002;BautistaOMetalControl Clin Trials2003;24:224-243.Ref1,p233,Table4(ns)Ref17,Slide21前列腺体积较基线值的变化前列腺体积较基线值的变化201001020较基线变化百分率较基线变化百分率%16%*13%*+18%+18%联合治疗联合治疗(保列治保列治+多沙唑嗪多沙唑嗪)(n=786)保列治保列治(n=768)安慰剂安慰剂(n=737)多沙唑嗪多沙唑嗪(n=756)MTOPS(前列腺症状的药物治疗前列腺症状的药物治疗)联合治疗中，如需停药，该怎样停药？经过联合治疗症状缓解后，可否考虑停药？是停非那雄胺还是停受体阻滞剂？什么时候停药不会症状反跳呢？联合治疗后停用联合治疗后停用非那雄胺非那雄胺的研究的研究 -前列腺体积增大，症状加重前列腺体积增大，症状加重JeongYB,KwonKS,KimSDetal,Effectofdiscontinuationof5alpha-reductaseinhibitorsonprostatevolumeandsymptomsinmenwithBPH:aprospectivestudy.Urology.2009Apr;73(4):802-6.研究设计：非那雄胺+阿夫唑嗪或坦索罗新联合治疗1年后，停用非那雄胺，而使用受体阻滞剂单药治疗一年*12个月vs 基线,24个月vs12个月 P0.001（联合治疗1年）（停药1年）（停药1年）停用非那雄胺前列腺体积增大21%停用非那雄胺IPSS增大11%N=60*12个月vs 基线,24个月vs12个月 P0.001（联合治疗1年）长期单用受体阻滞剂的风险受体阻滞剂的风险u疾病持续进展，PV持续增大，发生AUR和BPH相关手术风险较高。u药物治疗失败率也很高（2-3年内需改药或手术的患者比例高达48%）u对于患高血压和有心血管危险因素的BPH患者,阻滞剂单药治疗时:充血性心力衰竭发生率增加2倍 发生卒中的危险增加约20%发生联合性心血管疾病的危险增加约25%ALLHATCollaborativeResearchGroup.Majorcardiovasculareventsinhypertensivepatientsrandomizedtodoxazosinvschlorthalidone:theantihypertensive&lipidloweringtreatmenttopreventheartattacktrial(ALLHAT).JAMA,2000,283:1967联合治疗中联合治疗中-不推荐停用非那雄胺不推荐停用非那雄胺结论：结论：联合治疗中停用非那雄胺会引起前列腺体积重新增大、症状恶化。因此，BPH治疗中，非那雄胺应长期应用联合用药后停用联合用药后停用受体阻滞剂受体阻滞剂u一项有100名患者参与的前瞻性研究，受试者开始时使用多沙唑嗪2mg和非那雄胺5mg；u分别于用药后3、6、9、和12个月时停用多沙唑嗪；u停用多沙唑嗪后重新进行IPSS评分，并询问患者“你是否希望再重新服用多沙唑嗪?”u如果IPSS评分没有上升，且回答为“不”，那可认为停用多沙唑嗪成功。BaldwinKC,etal.UrolInt2001;66:84-88.联合用药后停用联合用药后停用受体阻滞剂受体阻滞剂 成功停药率成功停药率Baldwinetal;Urology58:203,2001联合治疗中的停药问题联合治疗中的停药问题小结小结对于有对于有LUTsLUTs症状而且前列腺体积大的症状而且前列腺体积大的BPHBPH患者患者u大部分大部分轻中度轻中度BPHBPH患者（患者（IPSSIPSS2020），在联合治疗），在联合治疗6-96-9个月以后均可成个月以后均可成功停用功停用 受体阻滞剂受体阻滞剂。如。如初始初始治疗为单用治疗为单用 受体受体阻滞剂阻滞剂，可，可先加用先加用非那雄胺联合非那雄胺联合治疗治疗6-96-9个个月后再停用月后再停用 受体阻滞剂受体阻滞剂u重度重度BPHBPH患者（患者（IPSS20IPSS20），停，停a a阻滞剂后少部分患者会出现阻滞剂后少部分患者会出现症状反跳症状反跳，停药后恢复联合治疗即可达到初始效果。停药后恢复联合治疗即可达到初始效果。u停药成功率与停药成功率与 受体阻滞剂受体阻滞剂的剂量无关。的剂量无关。u基线基线PSAPSA可作为停药成功率的预测因子，可作为停药成功率的预测因子，PLESSPLESS再分析证实再分析证实PSA PSA 1.4ng/ml 1.4ng/ml 的的BPHBPH患者，单独使用保列治效果更好。患者，单独使用保列治效果更好。病人对于生活质量的关注已成为治疗的首要问题。在对症还是对因治疗上，医生往往有各个层面的考虑，是否有一种治疗方法兼顾两者？平衡平衡治疗治疗 生活质量生活质量经济、安全经济、安全 对因对因 控制疾病进展控制疾病进展对症对症当选择含有保列治的治疗方案时当选择含有保列治的治疗方案时总结uBOO及逼尿肌功能的异常是产生LUTS的病理基础，前列腺前列腺体积的增大是引起体积的增大是引起LUTS的主要原因的主要原因u非那雄胺是目前唯一有循证医学证明可以缩小前列腺体积，延缓BPH疾病进展的药物，也是对于BPH病人真正对因的对因的治疗方案u大部分BPH患者若停用非那雄胺会使体积增大、症状恶化，若在联合治疗6-9个月后，可成功停用受体阻滞剂而单用保列治长期治疗。BPHBPH药物治疗模式药物治疗模式“症状告诉你何时治疗，前列腺体积和PSA告诉你如何治疗”-AUA指南LUTS/BPH的治疗的治疗“对因对因”“对症对症”谢谢 谢谢