弓部血肿对复杂型B型主动脉壁间血肿胸主动脉腔内修复术的影响.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：江昆（1980），男，汉族，山东临清人。-27-弓部血肿对复杂型 B 型主动脉壁间血肿胸主动脉腔内修复术的影响 江 昆 聊城市第二人民医院心脏大血管外科，山东 临清 252600 摘要：摘要：目的 研究主动脉弓部血肿对复杂型 B 型主动脉壁间血肿患者接受胸主动脉腔内修复术治疗效果的影响。方法 本次研究样本均源自我院（聊城市第二人民医院）收治的复杂型 B 型主动脉壁间血肿患者，时间跨度较大，自 2017 年 1 月起，至 2022 年 12 月止，共计纳入 40 例，在均接受胸主动脉腔内修复术的基础上，以血肿是否累及主动脉弓部为分组依据，将患者分为甲组（即血肿使主动脉弓部受累）与乙组（血肿未使主动脉弓部受累），分别有 13 例与 27 例，随访持续 1 年，就各时期（围术期、术后 1、3、6 个月及 1 年后）的并发症情况进行统计。结果 甲组患者在围术期即存在并发症表现，主要因支架置入导致破口，形成 A 型主动脉夹层，涉及 1 例患者，另有 1 例在术后 1 个月时发生相同情况，均转为外科手术治疗。乙组患者在随访 1 年时有并发症报道，主要因支架植入导致破口，后续失访，另有 1 例患者在围术期内截瘫。结论 主动脉弓部血肿是否影响复杂型 B 型主动脉壁间血肿患者的胸主动脉腔内修复术效果仍未有明确结论，但可将其作为危险因素展开进一步论证，且应积极控制血压以减少近、中期与支架相关的并发症发生。关键词：关键词：弓部血肿；复杂型 B 型主动脉壁间血肿；胸主动脉腔内修复术；影响 中图分类号：中图分类号：R543 胸主动脉壁间血肿是一种严重的、威胁生命的疾病。根据血肿的形成位置分为基于升主动脉和基于弓部的两种类型，其中基于弓部的血肿更为复杂。弓部血肿是指主动脉壁间血肿局限在主动脉弓部的一种病理状态。其特点是位置较靠近主动脉且与其他血管、组织有较紧密的联系，因此具有较高的手术难度和风险。临床上，弓部血肿主要表现为胸痛、背痛、呼吸困难、上肢及颈部浮肿、声音嘶哑等症状1。弓部血肿的临床表现取决于血肿的位置、大小以及是否合并其他并发症等因素。在现阶段医学技术的支撑下，已明确手术治疗是复杂型 B 型主动脉壁间血肿的首选治疗方案，在传统的开胸手术治疗存在手术创伤大、术后恢复时间长等问题的情况下，胸主动脉腔内修复术（TEVAR）作为一种介入治疗方法受到越来越多的关注。经 TEVAR 治疗的患者，生存率提升，基本没有出现严重的致死性事件，在近中期随访中表现优异，但也有严重并发症报道，虽相对少见，但一旦发生，可能给患者造成致命伤害，最为典型的就是支架相关性新发破口2。正因如此，提升 TEVAR 的治疗安全性成为临床面临的一大挑战，而明确相关危险因素能够是干预更具针对性，故本文对主动脉弓部血肿对复杂型 B 型主动脉壁间血肿患者接受胸主动脉腔内修复术治疗的影响，现作报道如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 本次研究样本均源自我院（聊城市第二人民医院）收治的复杂型 B 型主动脉壁间血肿患者，时间跨度较大，自 2017 年 1 月起，至 2022 年 12 月止，共计纳入40 例，将患者分为甲组（即血肿使主动脉弓部受累）与乙组（血肿未使主动脉弓部受累），分别有 13 例与27 例，基于组间检验 P0.05，说明样本选取的符合随机性要求，可行组间对比，2组患者一般资料见表1。纳入标准：（1）在 CTA 检查后确诊为复杂型 B 型主动脉壁间血肿；（2）自发病起，至手术止，间隔不超过 14d；（3）基于对研究内容的了解，患者自主选择参与研究，以签署书面文件为准。排除标准：（1）不具备手术指征者；（2）临床资料残缺者；（3）因视觉、听觉障碍导致无法正常交流者。1.2 方法 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-28-表 1 组患者的基线资料 组别 年龄（岁）性别（例）合并症 男 女 高血压 冠心病 糖尿病 甲组（n=13）56.783.86 8 5 7 4 2 乙组（n=27）56.853.71 18 9 12 9 6 X2/t 0.175 0.224 0.347 P 值 0.05 0.05 0.05 表 2 组患者的并发症情况（n，%）组别 例数 截瘫 支架相关性破口（围术期）支架相关性破口（随访期）甲组 13 0（0.00）1（7.69）1（7.69）乙组 27 1（3.70）0（0.00）1（3.70）X2 0.784 0.881 0.248 P 值 0.05 0.05 0.05 基于患者临床状态的观察，结合影像学检查的变化，确定每位患者的手术时机。观察到患者在短时间内有明显的临床症状变化时，且从 CTA 中观察到病灶明显进展时，应及时进行手术，尤其是病变已有增大倾向时，将 10mm 深度、20mm 宽度作为临界值，同时，一些典型表现也具备指导意义，例如血肿较前变厚，发生溃疡样改变等。在进行 TEVAR 手术时，患者均在局部麻醉下进行，并且血压基本控制在 140/90mmHg 左右。手术开始，首先在一侧腹股沟进行一个 5.0cm 的纵切口，将股动脉显露并备用，或者使用两把 Proglide血管缝合器进行穿刺预埋。然后，在股动脉穿刺处插入一个 6F 动脉鞘，并经此注入 100U/kg 的肝素。随后，再在左侧桡动脉穿刺处插入一个 6F 动脉鞘。利用以上2 个动脉鞘，将造影所需的导丝、猪尾导管导入指定位置，随后上行，途经腹、胸主动脉，最终达到升主动脉，对相应的动脉行造影检查，目的在于对病灶所涉区域内情况加以明确。在手术进行过程中，股动脉鞘仍保留的情况下，COOK 超硬导丝由此上行至主动脉瓣上。根据对锚定区血管管径的测量及需要覆盖的血管长度来决定支架直径及长度,扩大率控制在 10%之内。将选定的覆膜支架顺沿超硬导丝到主动脉弓降处。结束基础操作后为分组操作，甲组患者受累于弓部血肿，尽量以分支支架技术为主，也可考虑左锁骨下动脉预开窗或原位开窗技术。乙组患者相对不受限制，其最近端覆盖段则在左锁骨下动脉以远。当支架放置后,继续进行造影,以确定支架的定位和形状,以及有没有内漏和弓部血管受累等。如造影结果表明支架的定位和形状正常,且病灶已被彻底隔绝,则表示手术是成功的。1.3 观察指标 开展持续 1 年的随访，随访开始的时间从患者出院后 1d 开始计算，在第 1、3、6 个月及 1 年时，要求患者来院接受主动脉 CTA 检查。除此之外，还应配合电话随访，与患者通话的过程中，引导患者就现阶段生存状况、胸部是否疼痛等情况进行表述，并做好记录工作。在收集患者的复查资料前，需征得患者同意。1.4 统计学处理 数据分析以 SPSS 25.0 系统为主要手段，其中以（）表示的为计量资料，以（n，%）表示的为计数资料，当 P0.05，说明有统计学差异。2 结果 2.1 并发症情况 甲组患者在围术期即存在并发症表现，主要因支架置入导致破口，形成 A 型主动脉夹层，涉及 1 例患者，另有 1 例在术后 1 个月时发生相同情况，均转为外科手术治疗。乙组患者在随访1年时有并发症报道，主要因支架植入导致破口，后续失访，另有 1 例患者在围术期内截瘫，详见表 2。2.2 随访情况 患者出院后仍以电话随访的形式持续获取患者的预后信息，在 40 例患者中，有 6 例失访，多数发生在随访 6 个月以内，随访成功率为 85.00%。完成随访的34 例患者中，无死亡病例报告，甲组有 2 例支架相关性破口报告，乙组则有 1 例，另 1 例为截瘫，视为术后并发症，其余 30 例患者在随访结束时，均未报告相关并发症，故 TEVAR 治疗复杂型 B 型主动脉壁间血肿效果较为理想，成功率达到 88.24%（30/34）。3 讨论 TEVAR 并非仅针对复杂型 B 型主动脉壁间血肿的治疗，其在主动脉夹层的治疗中也发挥着重要作用，最初也并未将 TEVAR 应用于复杂型 B 型主动脉壁间血肿的治疗中，甚至在相当长的一段时间内，临床中都中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-29-认为复杂型 B 型主动脉壁间血肿采取保守治疗效果更好。但通过长期研究发现，这种效果仅局限于近期，一旦将随访期延长，就会有大量问题被暴露出来，最为棘手的就是各类并发症，例如溃疡样病变等，对治疗效果的影响不可忽视，且随着术后时间的推移，并发症对预后的影响可能导致患者需要接受二次治疗3。在这一背景下，国内外学者尝试将 TEVAR 应用于复杂型 B 型主动脉壁间血肿的治疗中，目前已有多项研究报道了复杂型 B 型主动脉壁间血肿胸主动脉腔内修复术的应用情况和疗效评价，结果显示该方法在改善患者症状、减轻并发症、提高生存率等方面具有一定的临床效果。但是，TEVAR 治疗复杂型 B 型主动脉壁间血肿也并非没有缺陷，临床中就常见有 A 型主动脉夹层的并发症报道，顾名思义，主动脉壁间血肿的位置较为特殊，一般位于中膜与外膜之间，又相对倾向于外膜，对血管壁的稳定性影响较大。也是由于这个原因，血压过高或血压波动是主动脉壁间血肿恶性预后的危险因素。在支架放置的过程中，支架的径向膨胀和血管管壁的收缩是相互作用的运动，容易形成新的破口，从而加重主动脉壁间血肿。除此之外，也有部分学者提出，弓部血肿，即血肿累及主动脉弓部可能导致主动脉腔内修复术的不良预后，并且，在相关研究中，也就弓部血肿对复杂型 B 型主动脉壁间血肿患者接受主动脉腔内修复治疗的影响进行分析，可总结如下：（1）弓部血肿可能会增加复杂型 B 型主动脉壁间血肿胸主动脉腔内修复术的手术难度。弓部血肿的存在会增加手术中的操作风险，增加手术时间，并增加出血及周围器官损伤的风险。手术操作过程中需要特殊的技术和设备来处理弓部血肿，以确保手术的安全性和成功率。（2）弓部血肿可能会增加术后并发症的发生率。研究表明，弓部血肿与术后神经功能障碍的发生率之间存在一定的相关性。在复杂型 B 型主动脉壁间血肿胸主动脉腔内修复术后，弓部血肿可能会对周围神经和血管产生压迫，进而导致术后神经功能障碍的发生。因此，在手术中需要密切监测患者的神经功能，并采取相应的措施来预防和处理术后并发症。（3）弓部血肿可能会影响手术的治疗效果。弓部血肿的存在可能会导致血肿的扩大或破裂，进而使复杂型 B 型主动脉壁间血肿胸主动脉腔内修复术的治疗效果受到限制。由于弓部血肿的存在，手术中可能需要留下一部分血肿，无法完全清除，从而增加了血肿的复发风险。此外，弓部血肿还可能影响血管的再通和血流的正常流动，进一步影响手术的治疗效果4。遗憾的是，复杂型 B 型主动脉壁间血肿本就属于罕见病，可供研究的病例数量较小，无法开展大规模实验对上述观点进行验证，对于弓部血肿是否会影响复杂型 B 型主动脉壁间血肿的主动脉腔内修复术治疗效果，尚未能得出相对准确、完善的结论与报告。在本次研究中，40 例患者均接受主动脉腔内修复术，区别在于是否存在弓部血肿，在为期 1 年的随访中，2组均有并发症报告，甚至在手术中也有支架相关性破口的报告，但对 2 组数据的检验，并未提示统计学差异，则无法说明弓部血肿就是复杂型 B 型主动脉壁间血肿患者接受主动脉腔内修复术治疗的影响因素。而且，并发症报告多集中为支架相关性破口，前文中已经提及这一并发症与血压过高或血压波动之间存在一定的联系，那么，在无法排除术中血压变化的影响之前，也不能证实弓部血肿与支架相关性破口的必然联系。另外，甲组术式选择上，多为分支支架或 LSA 开口技术，若是应用最新的复合手术，实现颈动脉-锁骨下动脉流转的操作，或许能够取得更为理想的效果。由此可见，复杂型 B 型主动脉壁间血肿患者接受主动脉腔内修复术治疗后是否出现并发症，其实需要进行多因素分析，而非单纯讨论某一种因素带来的影响，除非能够完全排除其他因素。在后续研究中，可以将弓部血肿与其他危险因素结合进行分析，研究弓部血肿与其他因素的相互作用分析，有助于我们更好地了解弓部血肿对复杂型 B 型主动脉壁间血肿胸主动脉腔内修复术的影响，并为临床实践提供指导。同时，未来的研究还应重点关注手术技术的改进和术后管理的优化，以进一步提高治疗效果和降低并发症的发生率5。此外，在与以往研究的比较与分析中，笔者发现，目前关于弓部血肿对复杂型 B 型主动脉壁间血肿胸主动脉腔内修复术的影响机制的研究还比较有限。大部分研究都集中在术前的评估和术后的效果分析上，对于弓部血肿对手术过程的影响及其机制的研究还较少。因此，今后的研究应该进一步深入探讨弓部血肿对手术的影响机制，以便更好地指导临床实践6。综上所述，动脉弓部血肿是否影响复杂型 B 型主动脉壁间血肿患者的胸主动脉腔内修复术效果仍未有明确结论，但可将其作为危险因素展开进一步论证，中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-30-且应积极控制血压以减少近、中期与支架相关的并发症发生。在本研究中，虽然对主动脉弓部血肿对复杂型 B 型主动脉壁间血肿患者接受胸主动脉腔内修复术治疗效果的影响进行了研究，但仍存在一些局限性和待解决的问题。例如，样本容量较小、观察时间较短等，未来的研究可以扩大样本容量、延长观察时间，进行长期的随访和评估，从而提高研究的可靠性和可推广性。参考文献 1刘冀东,杨文钢,顾剑民,等.经血管腔内修复术治疗 StanfordB 型主动脉穿透性溃疡合并壁间血肿的 5 年随访结果J.中国心血管病研究,2022,20(11):993-997.2成青鉴,何瑜媛,高鹏程,等.StanfordB 型主动脉壁间血肿腔内修复术手术时机的选择J.中国现代医学杂志,2022,32(1):81-84.3王慧勇,谢年谨,丁焕宇,等.主动脉支架体外开窗技术在主动脉弓部疾病腔内修复术中应用的早期经验J.中国介入心脏病学杂志,2023,31(1):39-43.4马金辉,朱亚东,陈江波,等.54例胸主动脉腔内修复术治疗B型主动脉壁内血肿10年生存分析J.心肺血管病杂志,2023,42(1):53-57.5张雷杨,孙光孝,陈洪伟,等.累及主动脉弓部的 StanfordB 型主动脉夹层的微创杂交手术疗效J.中华胸心血管外科杂志,2022,38(4):210-214.6王常田.腔内修复术在升主动脉及主动脉根部疾病中的应用J.中华外科杂志,2021,59(6):443-446.