宫颈HSIL行腹腔镜全子宫切除术中阴道残端缝合方式对阴道上皮内病变发生率的影响.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：顾可可（1996），男，汉族，安徽阜阳人，硕士，研究方向为妇科方向。-29-宫颈HSIL行腹腔镜全子宫切除术中阴道残端缝合方式对阴道上皮内病变发生率的影响 顾可可 卫 兵（通讯作者）安徽医科大学第二附属医院，安徽 合肥 230601 摘要：摘要：目的 探究因宫颈高级别上皮内病变（High grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）行腹腔镜全子宫切除术中阴道残端缝合方式对阴道上皮内病变（Vaginal intraepithelial neoplasia,VAIN）发生率的影响。方法 选取 2018 年 1 月至 2022 年 8 月于我院因宫颈 HSIL 行腹腔镜子宫切除术的 392 例作为研究对象，根据缝合阴道残端方式不同随机分成两组，经阴道组和经镜下组。其中经阴道组 75 例，经镜下组 317 例。比较 2组手术并发症及术后随访 1 年内阴道残端的病变发生率。结果 经镜下缝合组术后阴道出血及阴道残端的发生率显著低于经阴道缝合组，但术后 1 年内阴道残端 HPV 和或 TCT 的异常发生率、阴道镜转诊率及阴道镜结果异常发生率均高于经阴道缝合组，差异具有统计学意义（P0.05）。结论 腹腔镜全子宫切除术治疗宫颈 HSIL 术中经阴道缝合残端对术后继发 VAIN 有较好的预防效果，值得临床推荐。关键词：关键词：全子宫切除；阴道残端；经阴道缝合；经腹腔镜下缝合；阴道上皮内病变 中图分类号：中图分类号：R71 阴道上皮内病变的发生率约占下生殖道上皮内病变的 1%1，既往由于缺乏特异性症状、病灶部位的局限，肉眼检查极容易漏诊，进展为阴道癌风险较高。近年来随着宫颈筛查的普及和阴道镜检查的应用，阴道上皮内病变的检出率逐年升高23。虽然有文献报道阴道上皮内病变，尤其是阴道高级别上皮内病变一经发现应该积极治疗4。但由于阴道高级别上皮内瘤变的易复发性及发展为癌的潜在性，医学界是否对 VaIN 进行过多干预及治疗方法的选择尚有争议。相较于治疗上的争议，临床上希冀通过对其高危因素的干预从而预防和减少阴道上皮内病变发生的研究逐渐成为热点。文献已证实 HPV 感染、宫颈 HSIL 手术史等因素为阴道VAIN 发生的危险因素5。因此临床建议对宫颈 HSIL 子宫切除术后的患者应当密切随访阴道残端。我院门诊随访中发现宫颈HSIL术后阴道残端缝合方式的不同其术后复查阴道残端 HPV/TCT 异常率有所差异。因此本文探讨了宫颈高级别上皮内瘤变行腹腔镜全子宫切除术时经阴道和经腹腔镜下缝合阴道残端是否会对阴道上皮内病变产生影响。1 资料与方法 1.1 资料 选取2018年1月至2022年8月于我院因宫颈HSIL行腹腔镜子宫切除术的 392 例作为研究对象，根据缝合阴道残端方式不同随机分成两组，经阴道组和经镜下组。其中经阴道组 75 例，经镜下组 317 例。两组均采用腹腔镜下全子宫切除术。术前均常规行妇科检查、实验室检查、影像学检查排除术前禁忌；术前明确 CIN诊断三阶梯步骤，即 HPV 和 TCT、阴道镜检查+可疑阴道壁活检、组织病理学；术前月经异常者行分段诊刮术排除子宫内膜恶性病变。术前常规行阴道和肠道准备。1.2 纳入与排除标准（1）纳入标准：绝经期、年龄大、无生育要求或随访条件较差要求子宫切除；子宫切除标本术后切缘残端阴性，病理证实为宫颈 HSIL，病理级别浸润癌。（2）排除标准：子宫切除术前已发现有 VaIN；术前及术后宫颈病理诊断为浸润癌及以上者；临床资料不完善及治疗后失访者。1.3 术后随访及转诊阴道镜指征 术后每 6 个月随访阴道残端，连续筛查 2 次及以上，HPV 及 TCT 结果均无异常，或经阴道镜活检病理诊中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-30-断无阳性及为治疗有效。筛查结果若有异常，则根据随访结果可提前或推迟转诊阴道镜检查。转诊阴道镜指征：HPV16 或18任一阳性；HPV其他12种阳性合并TCT结果 ASCUS 及以上者；HPV 其他 12 种阳性合并 TCT 阴性持续超过 12 月者；HPV 阴性合并 TCT 结果 LSIL 及以上者；1.4 方法 经镜下缝合：采用腹腔镜下连续缝合法，腹腔镜直视下从右侧骶韧带进针，将部分骶韧带与阴道残端缝合，自右侧阴道顶端开始，在距离顶端 1cm、距离创缘 0.5cm 处的阴道后壁黏膜进针，1-0 倒刺线连续缝合阴道壁全层，直到左侧阴道穹窿，同法缝合左侧阴道顶端。经阴道缝合：阴道拉钩暴露阴道视野，四把爱丽丝钳钳夹阴道残端，向阴道口方向牵拉阴道壁，将阴道右侧顶端位置作为缝合起点，1-0 倒刺线连续缝合阴道壁全层，直到左侧阴道穹窿。1.5 观察指标 比较两组手术缝合阴道残端出血量、缝合时长、阴道排液时间；术后残端出血、术后残端息肉、术后6-12 月阴道残端 HPV/TCT 异常率、转诊阴道镜及阴道镜结果。1.6 统计学分析 本研究中所得数据输入 SPSS25.0 软件进行分析，计量资料用均数土标准差表示，组间行 t 检验，计数资料以 例(%)表示，组间行2检验，等级计数资料行秩和检验。P0.05）见表 1；两组患者在入院 HPV 和 TCT 比较均没有显著差异（p0.05），见表 2。2.1 两组手术相关指标分析 经镜下组的术中缝合阴道残端出血量、缝合时长显著少于经阴道组（P0.05）。见表 3。表 1 一般资料比较 组别 人数 年龄 孕次 产次 经阴道 75 52.777.4 3.681.71 2.070.84 经镜下 317 52.277.01 3.451.64 2.040.94 t 0.555 1.091 0.243 p 0.579 0.276 0.808 表 2 入院 HPV/TCT 比较 组别 例数 入院 HPV 入院 TCT 经阴道 75 68（90.67）68（90.67）经镜下 317 303（95.58）292（92.11）2 2.892 0.169 p 0.089 0.681 表 3 手术相关指标比较 组别 例数 缝合残端出血量（ml）缝合时长（min）阴道排液时长（d）经阴道 75 7.891.47 8.111.46 11.933.29 经镜下 317 7.491.49 7.601.30 12.022.62 t 2.134 2.994-0.251 p 0.033 0.003 0.802 表 4 预后情况比较 组别 例数 残端出血 残端息肉 经阴道 75 8（10.67）7（9.33）经镜下 317 15（4.73）19（5.99）2 1.077 3.868 p 0.299 0.049 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-31-2.2 两组预后情况比较 两组预后情况比较：2.3 两组术后残端 HPV/TCT 异常比较 经镜下组术后复查阴道残端 HPV、TCT 异常发生率比例显著高于经阴道组（P0.05）；且经镜下组患者在术后复查转诊阴道镜率显著高于经阴道组（P0.05）见表 5。表 5 术后复查阴道残端及转诊阴道镜情况比较 组别 例数 术后 6-12 月HPV 术后6-12月TCT 转诊阴道镜 经阴道 75 21（28.00）13（17.33）25（33.33）经镜下 317 131（41.32）92（29.02）163（51.42）2 4.536 4.225 7.949 p 0.033 0.04 0.005 2.4 两组术后阴道镜情况比较 经阴道组术后转诊阴道镜后阴道镜活检病理提示VaIN 比例显著少于经镜下组患者（P0.05）见表 6。表 6 术后阴道镜结果情况比较 组别 例数 病理提示 VaIN 经阴道 25 2（8.00）经镜下 163 52（31.90）2 6.049 p 0.014 3 讨论 关于子宫切除术采用何种方式关闭阴道残端具有更好的预后，临床目前仍无定论，主流的缝合方式仍是腹腔镜下连续缝合与经阴道缝合方式。该研究结果表明经腹腔镜缝合方式相对于经阴道缝合，其术后残端息肉、残端出血的发生率更低，与既往报道结果相符合67。分析原因可能有：（1）经镜下缝合方式由于是在腹腔镜下视野良好，缝合时创面对合平整，止血确切，由于同时缝合部分骶韧带使得缝合较为牢固。（2）经阴道缝合，由于阴道术野狭小，暴露困难，残端缝合时对合困难，引起黏膜面粗糙且由于缝线线结端是位于阴道内，术后容易发生残端息肉等并发症。此外，病人的解剖条件、术者的操作也在一定程度上影响预后。如经阴道缝合时，若患者阴道过窄过深，则会加大缝合困难程度8。而经镜下缝合时，若患者体型肥胖，腹腔镜下常可见到前腹壁脂肪过度肥厚而下垂覆盖阴道断端，阻挡术野，增加缝合难度。腹腔镜子宫切除术具有创伤小，住院时间短，术后恢复快等优点，近年来越来越受到医生与患者的青睐。而经阴道子宫切除术由于局部间隙解剖结构的复杂、术野暴露及操作难度大等原因，目前主要被用于子宫脱垂的患者。因此对临床医生，尤其是年轻医生而言，所接触的腹腔镜下子宫切除术的病例数、对腹腔镜手术的认知及熟练操作程度远超传统的经阴道手术，因此其经阴道缝合的技巧多数不如腹腔镜下缝合熟练。这也解释了为何结果中经阴道缝合时缝合时长和缝合出血量大于经腹腔镜下。经阴道缝合组术后阴道残端异常的发生率、术后阴道镜转诊率及术后阴道镜结果异常发生率均显著低于经镜下组。分析原因可能是，宫颈 HISL 患者术后仍存在对 HPV 的易感性，且术后往往伴有对 HPV 清除能力的下降。因此术后处于 HPV 的持续感染状态。经镜下缝合组术后阴道残端瘢痕端容易发生挛缩，尤其是阴道两侧顶角极易内聚形成隐窝或褶皱，而隐窝的形成也为 HPV 的持续感染提供条件。此外，在对术后转诊阴道镜检查的病例中也发现确诊为VAIN的患者其阴道镜视野下的病灶部位均发生在两侧阴道顶端侧角，且位于阴道上 1/3。因此有理由考虑经镜下缝合阴道残端所形成的侧角隐窝，可能会增加术后 VAIN 的发生率。该研究的不足之处：第一点，该研究仅仅对比了经阴道连续缝合与经镜下连续缝合两种主流缝合方式，未比较其他缝合方式对 VAIN 的发生影响。如残端两角半荷包缝合9、U 形缝合10等。研究报道吴宁等11采用的改良版经阴道缝合残端缝合，即连续内翻缝合+两角半荷包缝合方式具有阴道残端前后壁对合平整、避免阴道侧角内陷以及隐藏两侧线结的优势。该方式可以避免阴道顶端侧角内陷形成隐窝，值得临床在缝合方式对阴道 VAIN 研究中进一步探讨。第二点，文献报道子宫切除术后 VAIN的发病大多在术后 5 年内，其中在术后的 2 年内最易发病12。该研究考虑到病例多为老年女性，术后 2 年甚至 5 年的患者复诊依从性较差，失访者较多。因此综合评估后采用术后 1 年的随访结果。但不可否认其随访时间较短，研究中术后 VAIN 的检出率较实际发生率偏低。关于临床采取何种缝合方式术后对 VAIN 的影响较小，临床上还需要更大的样本量及更为系统的随访追踪。4 结论 综上所述，腹腔镜子宫切除术治疗宫颈 HSIL 中，中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-32-腹腔镜下缝合术后阴道出血及阴道残端的发生率显著低于经阴道下缝合。但术后 1 年内阴道残端 HPV 和或TCT 的异常发生率、阴道镜转诊率及阴道镜结果异常发生率，经阴道缝合均低于经腹腔镜下缝合。长远来看，经阴道缝合残端对于术后继发VAIN有着较好的预防效果，值得临床推荐。参考文献 1Field A,Bhagat N,Clark S,et al.Vaginal Intraepithelial Neoplasia:A Retrospective Study of Treatment and Outcomes Among a Cohort of UK WomenJ.Journal of Lower Genital Tract Disease,2020(35):23.2Khan M J,Massad L S,Kinney W,et al.A Common Clinical Dilemma:Management of Abnormal Vaginal Cytology and Human Papillomavirus Test ResultsJ.Journal of Lower Genital Tract Disease,2016(2):22.3Chen L,Hu D,Xu S,et al.Clinical features,treatment and outcomes of vaginal intraepithelial neoplasia in a Chinese tertiary centreJ.Irish Journal of Medical Science,2014,185(1):111-114.4Bogani G,Ditto A,Martinelli F,et al.LASER treatment for women with high-grade vaginal intraepithelial neoplasia:A propensity-matched analysis on the efficacy of ablative versus excisional procedures.J.Lasers in Surgery&Medicine,2018(32):23.5Hodeib M,Cohen J G,Mehta S,et al.Recurrence and risk of progression to lower genital tract malignancy in women with high grade VAINJ.Gynecologic Oncology,2016(23):507-510.6刘维,李梅,黄淑贞.腹腔镜下全子宫切除术中阴道残端经镜下及经阴道缝合对患者预后的影响观察J.基层医学论坛,2017(10):2.7黄伟容,封意兰,赵仁峰.腹腔镜子宫切除术中经腹腔镜下缝合和经阴道缝合阴道断端的预后结局比较J.中国临床新医学,2023,16(07):721-725.8Terzi H,Biler A,Turkay U,et al.A comparison of novel laparoscopic suturing techniques in single-port surgeryJ.Minimally Invasive Therapy&Allied Technologies,2019(23):35.9吴知行,洪军.阴式全子宫切除术中阴道残端两角半荷包缝合与单纯锁边缝合的临床比较J.中国妇幼保健,2005(11):1348-1349.10梅松原,石岩,曹黎娜,等.腹腔镜子宫全切术两种镜下阴道残端缝合方法的疗效对比J.腹腔镜外科杂志,2016(6):4.11吴宁.改良版经阴道缝合阴道残端的方式对阴道残端愈合疗效的研究D.重庆:重庆医科大学,2022.12Alfonzo E,Holmberg E,Pr Sparn,et al.Risk of vaginal cancer among hysterectomised women with cervical intraepithelial neoplasia:a population based national cohort studyJ.BJOG:An International Journal of Obstetrics And Gynaecology,2020,127(4):448-454.