腭侧带蒂结缔组织旋转瓣在上前牙种植软组织增量中的临床应用研究.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 22 日 作者简介：邱元香(1974)，女，汉族，研究生，主任医师，研究方向为种植+牙周，其他信息：新疆医学会常务理事，新疆医学会牙周分会常委。-88-腭侧带蒂结缔组织旋转瓣在上前牙种植软组织增量中的临床应用研究 邱元香 李治虎 艾尔希丁吐尔孙 张新华（通讯作者）新疆维吾尔自治区第三人民医院口腔科门诊，新疆 乌鲁木齐 830000 摘要：摘要：目的 探讨使用腭侧旋转结缔组织瓣在上颌前牙种植修复中增加角化龈的应用效果。方法 选取 2020 年 05月-2022 年 05 月就诊于我院口腔科门诊上前牙种植术后美观不足且要求诊治的患者，选择 40 名有意愿行手术治疗的患者，术前行锥形束 C检查，按关闭创口方式随机分组为腭侧带蒂结缔组织旋转瓣组（组，20 名 20 颗牙）和腭侧游离结缔组织瓣组（B 组，20 名 20 颗牙）。比较两组术后 1 月、负载 6 个月后附着龈宽度变化和牙龈丰满度。结果 A 组结缔组织移植成活率为 100.00%（20/20）；修复 1、6 个月后，观察组唇侧软组织增量评分均略高于修复前和 B 组，差异无统计学意义（P0.05）；修复后，两组唇侧牙龈形态、颜色、质地等软组织美学指数评分均高于术前，差异有统计学意义（P0.05）。结论 腭侧旋转结缔组织瓣可作为一种成功的技术来获得软组织尺寸的维持和增量，包括角化牙龈的宽度、厚度以及牙槽嵴顶的维持，从而维持软组织的美观和功能。关键词：关键词：腭侧带蒂结缔组织旋转瓣；腭侧游离结缔组织；上前牙缺失；牙种植 中图分类号：中图分类号：R782.1 种植体和固定修复体周围的软组织美观是当代患者群体的主要关注点。尽管新型修复材料极大地改善了可预测性和美学效果，但拔牙后遗症的处理仍然是临床上的挑战。这些包括可能的面板骨折或丢失、进行性垂直和水平牙槽嵴吸收、严重的牙龈退缩以及牙间乳头的丢失1,2。这是因为，拔牙后，自然愈合过程包括牙槽骨生长和牙槽突在颊舌和根尖冠方向的再吸收。为了恢复缺失牙功能和美观，尽可能保留原有软硬组织是拔牙时的主要目标。种植牙已成功用于替换缺失的牙齿。随着这一领域的快速发展，重点已从种植体骨整合转向可预测的美学成功3。结缔组织移植物的使用是目前治疗局部牙龈退缩的标准护理。事实上，软组织移植物的使用已经成为常规临床实践的重要组成部分，以提高修复体的美观效果，并在种植体周围提供足够的角化粘膜带。多年来，为了增加种植牙面角化龈的宽度和厚度，或者为了在牙槽嵴保存或引导骨再生后实现初级闭合，已经引入和改进了几种腭蒂皮瓣的方法 4。因此本研究要探讨腭侧带蒂结缔组织旋转瓣和腭侧游离结缔组织瓣修复前牙区优缺点并观察是否存在差别。1 资料与方法 1.1 一般资料 选取 2020 年 05 月-2022 年 05 月就诊于我院口腔科门诊上前牙种植术后美观不足且要求诊治的患者，选择 40 名有意愿行手术治疗的患者，年龄 20-45 岁，平均年龄为 29.42 岁。术前行锥形束 CT 检查，按关闭创口方式随机分组为腭侧旋转瓣组（A 组，20 颗牙）和唇侧滑行瓣组（B 组，20 颗牙）。纳排标准：（1）无严重全身系统性疾病；（2）患牙及邻牙无急性根尖周炎或牙周炎，无瘘管；（2）咬合关系基本正常，锥形束 CT 示唇侧 骨板无缺损；（4）非吸烟酗酒患者；（5）非妊娠妇女。术前告知患者手术风险、费用、就诊次数及备选修复方案，所有纳入研究的患者均自愿参加本研究并签署知情同意书。1.2 手术方法 1.2.1 术前准备 评估患者全身状况，排除手术禁忌症，签署手术知情同意书，拍摄锥形束 CT（cone beam computed tomography，CBCT）评估种植体位置及是否成功。1.2.2 手术过程 所有手术均由同一位经验丰富的口腔外科医生进行。所有患者术前使用复方氯己定漱口液含漱3分钟，中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-89-使用碘伏消毒术区及麻醉进针位，术区及受区局部麻醉后 A 组于邻牙腭侧设计带蒂“H”行黏膜瓣，瓣的大小视拔牙创大小而定，旋转覆盖在拔牙创种植体上方及唇侧，无张力严密缝合，腭侧创口用碘仿纱打包缝合；B 组唇侧梯形瓣翻瓣至超过膜龈联合，做骨膜切断，使唇侧软组织完全无张力减张严密缝合创口，所需移植物从磨牙区上腭获取。两种术式均在术前半小时口服抗生素，术后给予冰敷，检查种植体位置。采用视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）评估两组术后疼痛程度（术后 1 天、3 天、7 天）；口服抗炎药物 7 天，0.2%氯己定漱口液（4 次/日，1 周）；术后 10 天拆线，5 个月后全瓷冠修复，负载 6 个月后复诊。1.3 术后评价指标（1）术后肿胀指数：1 为无肿胀；2 为有肿胀，但不明显；3 为肿胀明显。（2）术后疼痛指数：采用VAS 评估两组术后疼痛程度2。（3）附着龈宽度变化：角化龈宽度以术区邻牙为参考，唇侧龈缘中点至膜龈联合线的垂直距离，术前及负载后 6 个月各测量 1 次，计算其差值，即为附着龈宽度变化的数值。（4）乳头指数评分：0 无乳头；1 乳头填满近端间隙高度的一半以下；2 乳头填满近端间隙高度的一半以上；3 乳头填满整个近端间隙；4 乳头增生。图 1 af 术前、术中和术后照片 1.4 统计学方法 采用 spss26.0 统计学软件进行统计学分析，计量资料采用均数标准差（xs）表示，采用独立样本t 检验，检验水准0.05 双侧，p0.05 认为差异具有统计学意义。计数资料采用卡方检验分析，p0.05认为差异具有统计学差异。2 结果 2.1 患者基本信息及手术相应指标对比 两组患者性别及年龄差异无统计学意义（p0.05）,见表 1。表 1 两组患者信息的对比 组别 性别（例）年龄（岁）男 女 A 组（20）11 9 29.114.92 B 组（20）13 7 29.445.45 t 值 0.111-0.193 P 值 0.738 0.848 2.2 术后 VAS 分值对比 B 组患者术后反应大于 A 组。1 天、3 天、7 天的VAS 分值对比差异有统计学意义（p0.05）,见表 2。表 2 两组术后 VAS 分值对比（分）组别 术后 1d 术后 3d 术后 7d A 组(20 例)4.321.08 3.180.84 1.550.77 B 组(20 例）3.241.18 2.250.91 0.560.79 t 值 1.268-1.255-0.128 P 值 0.393 0.412 0.497 2.3 术后软组织厚度增量 术后 1 月、6 月无统计学意义（p0.05）,见表 3。大约 2-3 周后，增强的结缔组织几乎没有收缩，并被上皮覆盖。术后发病率与从上颚取出游离上皮下结缔组织移植物时观察到的发病率相似。带蒂皮瓣与周围组织融合。在所有情况下，在重建部位和邻近近端牙齿的牙龈之间注意到相对于颊角化粘膜的颜色略有差异。然而，从美学角度来看，这并不重要，并且在最终修复完成后几乎不会被注意到。两周后，B 组一名患者出现感染迹象，两名患者出现部分皮瓣坏死。一名患者的上皮瓣重新定位后出现裂开。表 3 两组术后软组织增量情况 时间 A 组 B 组 t 值 P 值 术后 1月 1.150.31 1.160.34 0.15 0.92 术后 6月 0.850.17 0.850.16-1.14 0.86 3 讨论 上颌前牙是一个重要的美学区域，此区域缺牙时美观成为所有修复治疗计划的主要要求。为了达到美观的效果，种植体修复体周围的软组织轮廓应与对侧牙相同或相近，或与相邻的天然牙或人工修复体和谐一致5。特别是在上颌前牙缺失的种植义齿，牙龈美观不足已成为影响患者满意度的主要因素之一6。种植体周围的软组织容纳不足可能会导致难以维持种植体支持的假体。因此，恢复种植体和唇侧软组织饱满度已中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-90-成为口腔种植修复领域关注的焦点。自体软组织移植物的使用也已扩展到种植牙领域，用于治疗软组织开裂缺陷，并增加组织厚度和体积，以补偿拔牙后的吸收组织变化，从而改善种植体周围组织与相邻结构的协调性7。本研究中两组手术方式在软组织增量比较中无明显区别。腭侧游离结缔组织瓣术后反应相对腭侧旋转带蒂结缔组织瓣明显大，疼痛明显。使用这两种技术成功地增加了上颌前牙唇侧软组织厚度，对美学效果起到一定作用3,8。然而，手术 6 个月后，带蒂移植物治疗的部位在维持最初增大的体积方面表现出色，并且移植物的收缩较小，创伤小，成活率高。腭侧带蒂旋转瓣在增加唇侧软组织厚度的同时还能改善局部牙槽嵴外形和软组织的色泽9。但带蒂腭瓣的一项重要限制与腭穹窿的形状有关。在浅腭中，神经血管束更靠近牙龈边缘，这将导致瓣变窄。此外，如果腭穹高且陡，瓣膜往往会更薄。腭侧游离结缔组织瓣瓣的成功与否取决于腭粘膜的厚度，腭粘膜在犬齿和臼齿之间的厚度最大10。该皮瓣可以从前臼齿旋转到前区或从犬旋转到前臼齿或臼齿区进行，在该技术的第二变体中，仅改变来自鼻腭动脉第一或腭大动脉的血液供应。另一个重要因素是从牙龈边缘到腭神经血管束的距离，该距离在第二前臼齿部位从 7mm 到 17mm 不等1。与游离结缔组织瓣相比，腭蒂结缔组织的另一个优点是保留面部粘膜牙龈交界处的水平，在进行移植物时，该交界处通常在冠状方向上前进11。粘膜和骨膜之间的上皮下结缔组织带蒂皮瓣比游离皮瓣具有更可预测的结果，因为它具有更好的生存机会。这是因为在手术期间和之后维持皮瓣血液供应的重要部分。此类皮瓣特别适合移植到血管化不良或无血管的区域，例如骨移植物或不可吸收的膜。皮瓣良好的血管化可以解释为什么它表现出最小的收缩1,12,13。我们对腭侧带蒂结缔组织旋转瓣的经验表明它具有许多优点。第一，高度是由于结缔组织瓣的悬垂超过了波峰而获得的。第二，结缔组织瓣接受来自蒂部的直接血供。第三，结缔组织瓣是自体的，因此与周围的角化组织融合良好。临床医生在保留牙龈嵴方面面临的最常见挑战是在不影响角化组织尺寸的情况下实现一次闭合，以及在康复后保持天然牙龈扇形以获得更好的美学效果。旋转腭蒂移植物可能是保持软组织尺寸的传统技术的成功替代方案2,14。重要的是要注意，牙龈厚度至少为 4 毫米的患者必须考虑该技术。此外，获得的结缔组织瓣厚度必须至少为 2 毫米，不能小于 2 毫米。另一个重要问题是椎弓根的基部。它必须比其冠状部分宽，并且瓣片应尽可能平坦。通过这种方式，我们确保了适当的血供。关于椎弓根的固定，冠状部分必须在前庭部分厚度皮瓣上方缝合成一个包，并用水平床垫缝合作为游离结缔组织移植15。综上所述，上前牙美学区牙龈厚度不足时，在腭侧黏膜厚度足够的情况下，利用腭侧带蒂结缔组织旋转瓣进行唇侧软组织增量可恢复上前牙唇侧软组织美观，手术结果可预测，同时该技术仍然是许多治疗选择之一。然而，再生组织的长期稳定性必须通过纵向研究来证明。参考文献 1GARCA-GONZLEZ S,MOLINA-LPEZ J,GALVE-HUERTAS A,et al.Usefulness of the subepithelial connective tissue pedicled palatal flap in alveolar reconstruction:A report of case seriesJ.J Indian Soc Periodontol,2022,26(3):287-94.2KEERTHANA R,SATYA SRUTHIMA G N V,GAUTAMI P S,et al.Optimizing dimensional changes of soft tissue in alveolar ridge preservation using rotational palatal pedicle flap in posterior maxilla-A randomized controlled clinical trialJ.J Indian Soc Periodontol,2022,26(6):557-63.3 张 建 忠,陈 志 方,刘 堃 等.两 种 腭 侧 结 缔 组 织 瓣 移 植 后 的 早 期 愈 合 分 析 J.口 腔 颌 面 外 科 杂志,2020,30(04):239-43.4EL CHAAR E,OSHMAN S,CICERO G,et al.Soft Tissue Closure of Grafted Extraction Sockets in the Anterior Maxilla:A Modified Palatal Pedicle Connective Tissue Flap TechniqueJ.Int J 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