肥胖患者超声引导下腰硬联合麻醉的临床研究.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：陈宇（1978），女，汉族，四川攀枝花人，本科，研究方向为临床麻醉。-178-肥胖患者超声引导下腰硬联合麻醉的临床研究 陈 宇 张劲涛 万 翠 宋冬梅 攀枝花市米易县人民医院，四川 攀枝花 617200 摘要：摘要：目的 探讨超声在肥胖患者腰硬联合麻醉穿刺中的应用价值。方法 将择期行腰硬联合麻醉的肥胖（BMI30-40kg/m2）患者 281 例，采用随机数字表法，分为超声组（S 组）142 例，对照组（D 组）139 例。超声组患者在超声引导下行椎管内穿刺操作，对照组按传统方法操作。观察两组定位准确率、穿刺时间及穿刺成功率情况。结果 与对照组比较，超声组定位准确率、穿刺时间、穿刺次数及成功率优于对照组（P 0.05）。结论 在肥胖患者腰硬联合麻醉穿刺中，使用超声定位可减少穿刺次数，提高穿刺成功率，缩短穿刺时间，值得在临床推广应用。关键词：关键词：肥胖患者；超声；腰硬联合麻醉穿刺；准确性；成功率 中图分类号：中图分类号：R61 腰硬联合麻醉是一种临床常用的经典麻醉方式，具有起效时间快，麻醉效果确切，置入硬膜外导管可以延长麻醉时间，从而满足长时间手术麻醉要求的特点1。主要用于下腹部、盆腔、会阴及下肢手术的麻醉与镇痛，尤其是产科麻醉与镇痛2、3。传统腰硬联合麻醉通过用手触摸骨性解剖标志为定位手段，在肥胖、高龄、脊柱畸形等患者中定位失败率高。肥胖患者由于腰背部脂肪过厚、穿刺定位不准确，麻醉医师实施椎管内麻醉时常面临穿刺时间延长、出血增多、局部组织损伤加重的情况。我们研究的意义在于探讨超声是否能正确定位肥胖患者穿刺间隙，并指导穿刺，提高穿刺成功率，缩短穿刺时间。1 资料与方法 1.1 一般资料 本研究己获本院医学伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。自 2015 年 6 月到 2018 年 1月，择期行腰硬联合麻醉下腹、会阴或下肢手术患者281 例，男 135 例，女 146 例，年龄 1949 岁，体重指数 30-40kg/m2，ASA 级，排除脊柱畸形及脊柱手术史，凝血异常，局部感染等椎管内麻醉禁忌症。采用随机数字表法将患者分为两组:超声组（S 组）142例，对照组（D 组）139 例。1.2 方法 患者入室后以 18G BD 留置针开放外周静脉，吸氧2L/min，连接迈瑞 T8 多功能监护仪，监测血压、心电图、心率、脉搏、呼吸及血氧饱和度后，患者行俯首曲髋曲膝左侧卧位。S 组：使用 mindray M7 Super 超声仪，低频（35MHz）凸阵探头，扫查深度为 510cm，扫查过程中根据需要调整深度、焦点和增益。超声探头涂以耦合剂，从臀裂开始以长轴沿脊柱正中向头侧扫查，超声声像中显示骶骨为连续高亮回声，继续向头侧移动探头依次确定腰椎棘突及间隙（见图 1）。若超声下骶骨声影不明显，则在横切面下先找到第 12 肋，再沿第 12 肋确定 T12 椎体后再向尾侧扫查，当扫查到 L34 椎间隙及位于超声图像深部的背侧硬脊膜后，调整探头位置，从而让此图像位于超声图像中央。当上述方法不能显示椎间隙的患者，我们选取背部中线旁开 13cm，超声探头与脊柱成5-10度角的旁正中斜矢状切面扫查椎板间隙。以棉签轻压皮肤，当超声下局部压力传导正对后硬脊膜中点时，以记号笔标记此点为穿刺点。识别超声成像中黄韧带、硬脊膜以及硬膜外间隙，调整探头显示最佳图像时保存图片，以超声影像工作站测量图中皮肤至黄韧带内表面的深度，即为皮肤至硬膜外腔的距离，从而大致估计穿刺时穿刺针的进针深度，以避免穿刺过深导致穿破硬脊膜。使用驼人牌腰硬联合麻醉包，开包后戴无菌手套，以 2%碘酒和 75%酒精消毒穿刺点周围 15 厘米，铺无菌孔巾，以 3L 医用无菌防护套包裹涂抹耦合剂的超声探头及连接导线。在定位标记点下超声探头长轴平行脊柱放置，再次确认穿刺间隙各解剖标志，以 1%利多卡因局麻。穿刺针中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-179-平行于脊柱长轴刺破皮肤后，超声平面外观察皮下组织的声像改变，并引导穿刺针继续前进（见图 2）。当穿刺针突破黄韧带后，操作者以左手固定超声探头，右手置入腰穿针并观察硬脊膜被腰穿针顶向蛛网膜下腔方向的声像变化，并观察到腰穿针刺入蛛网膜下腔，退出腰穿针芯，可见脑脊液向针尾流出，将含有腰麻药的注射器连接在腰穿针尾部，回抽脑脊液通畅，在蛛网膜下腔注入药液时能观察到药液在脑脊液中的扩散，注药完毕拔出腰穿针，旋转硬膜外穿刺针斜面向头侧置入硬膜外导管，超声下可见导管在硬膜外腔的移动情况，导管置入深度 3 厘米，拔出硬膜外穿刺针（见图 3、图 4），导管尾部连接衔接管，回抽无血及脑脊液，妥善固定硬膜外导管于背部皮肤。图 1 确定腰椎棘突及间隙 图 2 黄韧带及硬脊膜 图 3 位于硬膜外腔的导管 图 4 超声引导下置入硬膜外导管 D 组以髂棘最高点连线定位为 L34 间隙或腰 4棘突；不能触及髂棘者，以两侧髋部最宽处连线中点为穿刺点，并以记号笔标记。消毒铺巾、穿刺点 1%利多卡因局麻，硬膜外穿刺针斜面平行于背部纵轴、沿局麻皮丘处垂直进针，穿刺过程中若触及骨质，将穿刺针稍后退，再上、下、左、右调整穿刺方向，凭穿刺阻力消失及穿刺针尾推动玻璃注射器正压消失以确认进入硬膜外间隙，腰穿针刺破硬脊膜时有明显突破感，回抽脑脊液通畅后注入腰麻药，拔出腰穿针，向头端置入硬膜外导管 34cm，拔出穿刺针，导管尾部连接衔接管，回抽无血及脑脊液，负压试验阳性，确认硬膜外导管位于硬膜外腔，妥善固定硬膜外导管于背部皮肤。当穿刺 2 针不成功者，换上级医师进行穿刺，当穿刺针数累计达到 5 针，仍不能穿刺成功者，改为全身麻醉完成手术。两组均采用双盲法，麻醉前于床旁行 C 臂透视，以放射科高年资医师读取的腰 3、4 间隙为标准，判定定位的准确性。若标记点位于放射下腰 1、2 间隙，为保证安全，将标记点下移 2-3cm 作为穿刺间隙。两组均从局麻开始到拔出硬膜外穿刺针为麻醉穿刺时间。1.3 观察指标 由巡回护士记录患者体重指数；黄韧带到皮肤距离；麻醉穿刺时间；与放射定位一致例数；一次穿刺成功例数；二次及以上穿刺成功例数；更改为全身麻醉完成手术例数。1.4 统计学方法 采用 SPSS 18.0 统计学软件进行分析，计量资料以均数标准差（x s）表示，组间比较采用 t 检验，计数资料比较采用 x2检验。P0.05 为差异有统计学意义。2 结果 两组患者性别、年龄、体重、BMI 等一般资料差异无统计学意义（P0.05）（表 1）。与对照组比较，超声组定位准确率、穿刺时间、穿刺次数及成功率有统计学意义（P0.05）（表 2）。表 1 两组患者一般资料的比较 组别 例数 男/女（例）年龄（岁）BMI（kg/m2）ASA/级（例）黄韧带到皮肤距离（cm）D 组 139 73/66 3613 355.2 127/12 6.32 S 组 142 67/75 3415 374.4 117/25 83 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-180-表 2 两组穿刺时间，定位准确率,穿刺次数及成功率 组别 例数 穿刺时间min 定位准确率例（%）一次成功率例（%）二次及以上成功率例（%）更改全麻例（%）D 组 139 16.943.2 124(89.2)73(52.5)58(41.7)8（5.8）S 组 142 4.55.3a 141(99.3)a 120(84.5)a 22(15.5)a 0 注：与 D 组比较aP0.05。超声组共计 142 例患者，穿刺时间 4.55.3 分钟，定位准确例数为 141 例，准确率达本组总数的 99.3%，一次穿刺成功者 120 例，占本组总数的 84.5%；二次及以上穿刺成功者 22 例，占本组总数的 15.5%；本组所有患者均在椎管内麻醉下完成手术。对照组共 139 例，穿刺时间 16.943.2 分钟，定位准确例数为 124 例，准确率达本组总数的 89.2%；一次穿刺成功者 73 例，占本组总数的 52.5%；二次及以上穿刺成功者 58 例，占本组总数的 41.7%；本组患者中有 8 例经更换医师穿刺且累计穿刺针数达到 5 例仍未成功，更改为全身麻醉完成手术，占本组总数的 5.8%。3 讨论 腰硬联合麻醉是基层医院常用麻醉方法，截止目前最常用的穿刺方法是盲穿法。国人有 2O左右的人脊髓圆锥终止于 L23间隙，为避免损伤脊髓，所以腰麻常规定于 L34间隙作为穿刺点5。当患者肥胖导致无法触及髂嵴作为体表解剖标志时，麻醉医师多依靠临床工作经验来确定穿刺点，并且根据穿刺过程中具体的穿刺感受情况来调整穿刺方向，具有很大的经验性、盲目性及不可复制性；并且这样的试验性操作所导致的操作时间长，穿刺损伤相对较大，出血风险及穿破硬脊膜的风险大为增加。训练一名麻醉医生了解超声技术大约需要 2 小时，完全掌握并且能够将超声熟练的运用到临床工作中大约需要 80 个小时的重复练习。数据显示，超声组定位准确率达 99.3%，而对照组定位准确率仅达 89.2%，穿刺点可能上移至 L23 间隙，甚至 L12间隙，这大大增加了损伤脊髓的风险。超声组穿刺时神经异感发生率仅 2.8%，较对照组明显降低。超声定位技术在肥胖产妇实施椎管内麻醉时，通过超声下明确的骨性标志作为依据，结合上、下扫查从而可以准确定位穿刺点，有效减少麻醉穿刺次数7、8。本研究发现，穿刺点区域的皮下脂肪大量堆积无法判断椎间隙时，通过超声依次确认骶骨、腰椎棘突及各椎间隙，并能通过超声观察到从皮肤到硬脊膜的各层解剖标志。超声组正确定位穿刺间隙，提高了麻醉安全性，通过超声确定正确的穿刺路径，提高了穿刺成功率，缩短了穿刺时间。1980 年 Cork RC9就开始用超声定位腰椎硬膜外腔；国外也有研究将超声成像技术应用于硬膜外或腰硬联合麻醉10-15。使用超声辅助椎管内穿刺定位可以明显增加临床工作者的操作信心。本研究通过超声观测从皮肤到硬膜外腔各层结构的声像区别，在肥胖患者应用超声引导腰硬联合穿刺能正确定位穿刺点、指导进针的最佳方向、减少穿刺次数、缩短穿刺操作总时间，超声组一次穿刺成功率显著高于对照组，并且能降低穿刺中神经异感的发生率。超声引导下腰硬联合麻醉具有安全无辐射、有效、无创、方便、价格低廉、易于移动等优点，尤其适用于 BMI35kg/m2的患者，值得在临床推广应用。参考文献 1王长社,闻大翔,李华胜,杭燕南.超声在椎管内麻醉中的应用J.徐州医学院学报,2015,35(2):12.2袁爱武,赵阳,黄剑波,刘威.剖宫产超声引导腰硬联合穿刺预防神经并发症的作用J.黑龙江医药科学,2014,37(5):40-41.3胡夏娟,鲍红光,史宏伟,徐磊.超声显像-椎管内麻醉辅助新技术J.临床麻醉学杂志,2017,4(33):4.4林楠,王保国.脊髓圆锥末端位置与蛛网膜下腔阻滞引起脊髓损伤的关系J.国际麻醉学与复苏杂志,2009,30(6):551-553.5 王 福 朝,王 忠 义,张 同 军.超 声 定 位 在 肥 胖 患 者 硬 膜 外 穿 刺 置 管 术 中 的 应 用 J.河 北 医药,2012,34(7):1005-1006.6王前,尹橙,王天龙.超声引导定位技术在剖宫产手术腰硬联合麻醉中的应用 J.中国超声医学杂志,2012,28(9):838-840.中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-181-7Cork R C,KrycJ J,VaughanRW,eta1.Ultrasoniclocalizationofthe lumbar epiduralspaceJ.Anesthesiology,1980,52(6):513-516.8GrauT,LeipoldRW,ConradiR,eta1.EficacyofultrasoundimaginginobstetricepiduralanesthesiaJ.ClinAnesth,2002,14(3):169-175.9GrauT,LeipoldRW,ConradiR,eta1.Ultrasoundimagingfacili tateslocalizationoftheepiduralspace duringcombinedspinalandepiduralanesthesiaJ.RagAnesthPainMed,2001,26(1):64-67.10ArzolaC,DaviesS,RofaeelA,eta1.Ultrasoundusingthetrans verseapproach tothelumbarspine provides reliable landmarksforlaborepiduralsJ.AnesthAnalg,2007,104(5):1188-1192.11BalkiM.Locatingtheepiduralspaceinobstetricpatientsultrasound a useful tool:continuing professionaldevelopmentJ.Can J Anesth,2010,57(12):1111-1126.12ArzolaC,DaviesS,RofaeelA,eta1.Ultrasoundusingthetransverse approach to the lumbar spine providesreliablelandmarks for laborepiduralsJ.AnesthAnalg,2007,104(5):1188-1192.13SahinT,Balaban0,SahinL,cta1.Arandomizedcontrolledtrialofprcinsertionultrasoundguidanceforspinalanaesthesiain pregnancy:outcomesamong obese and lean parturients:uhrasoundforspinalanesthesiainpregnancyJ.JAnesth,2014,28(3):413-419.