儿童过敏性咳嗽研究进展及中医特色治疗.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 26 日 作者简介：奚俊杰（1998），女，汉族，辽宁丹东人，硕士，长春中医药大学，研究方向为中医药防治小儿脾肾系及肺系疾病的研究。-47-儿童过敏性咳嗽研究进展及中医特色治疗 奚俊杰1 庄玲伶2（通讯作者）1.长春中医药大学，吉林 长春 130117 2.吉林省中医药科学院第一临床医院，吉林 长春 130012 摘要：摘要：儿童过敏性咳嗽为儿童时期常见疾病，多因接触过敏原而诱发，其病程长，若不及时正确治疗，常影响患儿的身体健康、日常生活及学习，随着病因及发病机制的不断完善，现代医学治疗本病时间短，见效快，但副作用大，易反复，中医药治疗本病优势突出，通过整理近 10 年相关文献，系统总结本病目前相关研究进展及中医药特色诊治优势。关键词：关键词：儿童过敏性咳嗽；中医治疗；发病机制 中图分类号：中图分类号：R256 1 概述 儿童过敏性咳嗽(Allergic cough，AC)是小儿呼吸系统的常见疾病之一，因处于生长发育阶段，支气管粘膜尚不能完全抵御外邪，多因接触到致病因素如过敏原、冷空气、刺激性气味或剧烈运动后等，而出现以刺激性干咳为主，少痰或无痰，夜间或晨起症状加重的典型症状，一般不会体现出明显感染指征，部分患儿实验室检查示血清总 IgE 水平以及嗜酸性粒细胞绝对值呈现明显升高趋势，胸部 X 线及 CT 检查常见肺纹理增粗而无明显炎症表现，临床多口服抗组胺药、糖皮质激素治疗有效，支气管扩张剂及抗生素治疗无效。2013 年中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013 修订)将过敏性咳嗽与咳嗽变异性哮喘明确区分1。过敏性咳嗽患儿系因咳嗽相关神经感受器敏感性增强，接受外来刺激传至感觉中枢，进而引起神经防御性反射，属于气道炎症反应，与气道高反应无关。本病冬春季节发病率高，常反复发作，对儿童的身体健康、生长发育及日常生活造成不同程度的影响。部分患儿若失治、误治，病程迁延发展为慢性咳嗽，严重者可发展为哮喘。中医注重整体观念，辨证论治，通过对近 10 年文献相关研究的总结，总结对于本病的完整认识及中医特色治疗。2 病因及发病机制 2.1 现代医学认识 引起儿童过敏性咳嗽的病因包括很多，临床多同时伴有过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等变应性疾病，部分可存在家族遗传因素影响，自然环境的不断变化对本病亦有影响。本病的发病机制尚未完全明确，国内外目前一致认为过敏性咳嗽发病可能与以下因素有关:MicroRNAs 是由非编码小 RNA 组成并能调节基因表达的小分子，与多种自身免疫性疾病的发生发展密切相关2;咳嗽反射敏感性增高;气道感觉神经多分布于气道上皮及气道上皮基底层，表面存在多种离子通道，如前列腺素、细胞因子等炎症介质受体，外来刺激会直接作用于神经末梢感觉通道并诱发炎症发生，随着炎症介质的不断累积，便会定位到相应的特异性受体，从而引起神经兴奋，释放神经肽如 P 物质等，促进气道炎症细胞的浸润、活化而形成持续气道感觉迷走神经高敏感状态。长期的炎症刺激可诱发气道神经重塑现象，表现为气道黏膜神经长度及分支点增加3。Th1/Th2 免疫平衡失调。Th1/Th2 向 Th2 转化称“Th2 状态”，多与特应性变态反应性疾病发病相关4，Th2 细胞参与呼吸道变应性炎症反应的部分阶段，在型超敏反应中，变应原进入机体后被抗原提呈细胞所捕获并提呈给 Th0 细胞，随后其识别抗原并分化为Th2细胞继而产生细胞因子促进特异性 IgE 的生成，并与气道参与机体免疫相关细胞群所关联，作用于气道及机体而形成过敏状态。炎性细胞侵润；过敏原通过抗原激活辅助性 T 细胞,产生大量炎症因子,与 B中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-48-细胞合成 IgE,当过敏原再次进入体内时,其与 IgE 结合会介导滑肌细胞收缩,增强血管通透性,诱导炎症细胞浸润。2.2 中医学认识 通过不断总结，中医多将儿童过敏性咳嗽对应为“干咳、风咳、痉咳、顿咳”。小儿时期，因五脏六腑尚处于稚嫩之态，功能不甚完善，形成了肺脾肾常不足、心肝有余的生理特点，在肺主要体现在主气和司呼吸方面，若此时受邪，肺气不充，腠理不固，气机宣肃失常，引动伏痰，肺气不利而上逆，发为咳嗽，经过历代医家的不断总结，分析出本病病理因素主要为风、痰、瘀，病性可分属寒、热、虚、实，久病则见气阴亏虚，血络瘀滞，脾肾亏虚，迁延日久而难愈。3 西医治疗（1）组胺 H1 受体拮抗剂5：当细胞细受损或遇到抗原刺激后，细胞膜破并释放组胺，作用于人体血管系统、皮肤、消化腺分泌腺及平滑肌，进而引起血管扩张及毛细血管通透性增高、气道痉挛、胃酸分泌增加、皮肤瘙痒等表现，组胺的作用主要通过激活相关受体实现，目前已发现的有 4 种，其中 H1 受体介导产生过敏反应的症状比较常见，多表现为呼吸局促，皮肤瘙痒，心率加快等，所以 H1 受体拮抗剂通过阻断 H1受体而具有抗过敏的作用。其中第一代抗组胺药选择性低，抑制外周 H1 受体时同时会抑制中枢内受体，具有较明显的中枢神经抑制作用，且半衰期短，代表药物如：异丙嗪、氯苯那敏、苯海拉明等，因副作用较为突出，目前已不作为常规治疗药物，而第二代抗组胺药如氯雷他定、西替利嗪等，对于外周组胺受体的选择性强，起效快，血脑屏障通过率相比一代更低，大多数无镇静、嗜睡等副作用，且同时兼具一定的抗炎作用，可预防迟发性过敏反应。（2）糖皮质激素：糖皮质激素在儿科临床中应用广泛，具有抗炎、抗过敏、抗休克的作用，目前研究表明糖皮质激素能抑制肥大细胞及嗜酸性粒细胞释放组胺、白三烯等炎性介质，降低毛细血管渗透性，抑制腺体并减少气道粘液分泌，可以降低气道的高敏反应，缓解气道黏膜水肿充血，多用于过敏性咳嗽急性发作期的治疗，临床多采用雾化吸入的方式，常用药物如丙酸氟替卡松、布地奈德，国内咳嗽的诊断与治疗指南（2021）6建议：可对过敏性咳嗽的患者进行 4 周或者更长周期的吸入糖皮质激素治疗，初期可短期口服小剂量糖皮质激素（3-5d）。因儿童应用激素类药物不良反应较多，临床中家长多难以接受长期用药，日本学者研究同样认为糖皮质激素可以有效抑制中央气道中的嗜酸性粒细胞。另外，长期吸入糖皮质激素可以降低其发展为典型支气管哮喘的概率。（3）白三烯受体诘抗剂：炎性介质白三烯主要由体内炎症细胞产生，在气道炎症反应中有重要作用，其主要通过结合细胞膜上的特异性 LTR 而发挥作用，LTR 按激活物不同分 2 种：LTB4 激活的 BLT 受体和CysLTs 激活的 CysLT 受体7。研究发现孟鲁司特通过与白三烯竞争CysLT1型受体，产生抑制白三烯作用，从而抑制呼吸道过敏性疾病的炎症反应，此外，孟鲁司特同时减少气道嗜酸性粒细胞浸润，进而达到抑制气道变态反应炎症、降低咳嗽受体的敏感性的作用。（4）Th2 细胞因子抑制剂：如甲磺司特，是一种新型抗变态反应药物，研究表明，其可选择性抑制辅助性T细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞向血管外迁移，抑制特异性抗体 IgE 抗体的产生，同时减少白介素-4和白介素-5 等炎症介质的释放。4 中医特色治疗 4.1 从风论治 风邪为六淫之首，对于风邪诱发病证的治疗多采取“消风六法“，即散邪、除湿、凉血、养血、豁痰、固表 6 种。咳嗽从风论治历来有之，风邪为百病之长，性开泄走散，游走不定，小儿脏腑娇嫩，正气不足，易被风邪侵袭常以外感为主，风邪走窜，腠理不固，或入皮毛，或入口鼻，进而犯肺，肺为清虚之脏，无气无血，无阴无阳，不耐寒热，故而气机随风邪走窜，宣肃失常，发为咳嗽。风邪侵袭人体致病，多从上焦肺卫伊始，例如过敏性鼻炎患儿在感受冷风或者闻刺激性气味后，出现鼻痒、打喷嚏、流涕等上呼吸道过敏症状，甚至伴有眼干眼痒、肤起风团丘疹、皮肤瘙痒等局部皮肤过敏症状8。儿童过敏性咳嗽亦是如此，常常具有风证的表现，小儿或因不同途径接触到过敏原或者经口鼻吸入刺激性气味及冷空气，小儿形气未充，稚阴稚阳，以风为先导，常夹杂其他外邪侵入，使肺气失清，肺气本清，不清而发为咳嗽，故而治以疏风解表，清肺止咳，在治疗时，可采用急则驱邪的中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-49-执法，代表方剂如射干麻黄汤等，或是缓则扶正的治法，以玉屏风散加减为其主要方剂。4.2 从痰论治 肺主气，主宣发肃降，为水之上源，若因感受外邪或脏腑失调而致宣发肃降之功减弱，则不能输布津液于全身，水湿内停而而聚生为痰；脾为后天之本，若脾失运化之功=力，则水谷精微难以散于周身，水湿停聚凝为痰浊；肾为水脏，其中阳气温煦并推动水液经三焦上输于肺而散布全身，因小儿肺脾肾常不足，合而致水液运化无权，输布不当，化生寒饮伏痰，若因外感六淫或脏腑失调而引动伏痰，可采用温阳化饮，健脾利湿化痰法，方选小青龙汤合苓桂术甘汤加减治疗9。小儿腠理不固，易日久迁延不愈，小儿久病则体虚，咳嗽日久难愈，肺气损耗，肺阴不足，肺阴为阴质，肺气为阳质，二者相互依存，肺气不足，亦阴精不固；肺阴不足，亦肺气无所依。故而肺气的损耗一定带来肺阴的不足，肺阴不足会化火炼津成痰，痰邪储之于肺，使肺气不清，肺通过咳嗽促痰咳出，使肺以清。同时，肺气损耗，产生浊气的堆积，无力结合水谷精微，宗气生成不足，久病则子病及母，累及脾土，脾失健运，水液运化失常，水谷精微停而聚集生痰，痰邪为阴邪，随血脉周行全身，最后沉淀于偏虚之处，伏而作祟。泻黄散为临床代表方剂，治疗小儿伏痰生火导致的咳嗽，有良好的效果。4.3 从热论治 小儿为纯阳之体，生长发育依赖于阳气的升发，阳常有余，阴常不足，阳气偏旺的同时受邪，腠理闭塞，卫阳内郁，体内阳气郁积，气有余便是火。或肺卫之邪内传入里，既可顺传气分，壅阻肺气，郁于胸膈或传入阳明，体现为热。目前研究发现小儿麻龙止咳平喘颗粒对于治疗过敏性咳嗽的“痰热壅肺证”效果显著，有清肺泻热，祛痰止咳之功用，总有效率达90%以上，其中包含麻黄、地龙、苦杏仁、百部、枇杷叶、清半夏、生石膏、连翘、桑白皮、前胡、桃仁、甘草等 12 味药物10。患病日久，热邪灼津而致阴液的不足，痰热的产生，都会产生伏火的状态，亦体现为虚热之象，小儿患病，虚实夹杂，多体现为一片热象。同时湿热内蕴体质是过敏性疾病发生的主因，善用“火郁发之”的治则，以温胆汤为主方的分消走泄法调理小儿湿热体质疗效斐然。4.4 从瘀论治 小儿过敏性咳嗽的主要病因在于“风”，但风邪为阳邪，病久则易入血络，风血相搏则迫血妄行，停而化瘀，瘀久化热，热盛伤津，故多采用滋阴清热、养血疏风之法，历代医家善用养血活血类药物。风易入络,久病亦易入络,血行不畅，脉络瘀阻,瘀热互结,导致病情缠绵,迁延不已,故于疏风养血中酌加入化瘀之味亦能提高其治疗过敏性疾病的疗效,如桃仁、丹参、当归、丹参等11。4.5 分期论治 儿科国医大师基于“治病求本”的原则，在以哮论治的基础上首先提出三期分治，即发作期(咳期)、缓解期(痰期)、稳定期(根期)，不断总结白屈菜治疗过敏性咳嗽的疗效之优，并强调在诊治过程中应做到“早发现”、“早诊断”“早治疗”、“早预防”，做到防治并重12。4.6 中医外治 研究发现，可选用由白芥子、细辛、白芷、麻黄、甘遂、生姜汁组成的药饼，通过穴位贴敷治疗(定喘穴、肺俞穴、膏盲穴)的方式，同时联合离子导入法。疗程 1 个月，随访 3 个月，结果发现治疗组总有效率、降低血嗜酸性粒细胞计数、减少复发次数均明显高于对照组，差异有统计学意义(p0.05)13。穴位贴敷疗法作为中医治疗学的一大组成部分，不仅具有操作简易，疗效显著的优势，而且可以顺应节气变化，应四时而治病防病，其通过局部透皮吸收药物而直接刺激腧穴部位，聚集药物浓度，药效直接传递而无无损伤脾胃之忧虑，家长在医生指导下也可完成其连续疗程。部分医家采用中药止咳膏方配合推拿治疗儿童过敏性咳嗽（止咳膏方：蜜麻黄，炒苦杏仁，紫苏子，桑叶，桔梗，枇杷叶，炒僵蚕等 14 剂，配合补泻手法按揉手部五经穴、孔最穴、膻中穴、鱼际穴及定喘穴，辅助以手掌轻拍背部，扣胸、轻揉腹及轻推背脊），结果显示总有效率 70.7%，治疗后咳嗽缓解天数明显减短，与治疗前比较有统计学意义（p0.05）14。推拿以中医经络、脏腑学说为基础，以手法作用于治疗部位，可以缓解病理状态并调节体制，激发正气外御邪气侵袭，且儿童接受度较高。此外，临床还有针灸、穴位埋线、耳穴压丸等诸多疗法，皆有优势可取，值得借鉴。中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-50-5 小结 在当前的社会环境下，因受多种因素的影响，儿童过敏性咳嗽的发病率不断攀升，严重影响儿童的学习生活，现代医学治疗可有效缓解儿童过敏性咳嗽的突出症状，但因服药时间长、易反复、患者依从度低等影响不能完全根治，若诊治不当，还易出现失治、误治，病程迁延。中医常常以整体合参，辨证论治、分期诊治的思路来补偏救弊，在治疗儿童过敏性咳嗽的临床应用中有着广阔的前景及重要的临床意义，但我们仍需继续开展大量临床试验研究，以进一步明确中药在缓解过敏状态、降低炎症介质方面的药理学研究，与多学科合作，形成标准化中医辨证诊治方案，努力减轻患儿痛苦，改善患儿生活质量，呵护孩童健康成长。参考文献 1中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,中华儿科杂志编辑委员会.中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013 年修订)J.中华儿科杂志,2014,52(3):184-188.2戚赟捷,虞燕婷,金涛.金涛运用膏方治疗过敏性咳嗽经验J.黑龙江中医药,2015,44(06):35-36.3ShapiroCO,ProskocilBJ,OppegardLJ,et al.Airway sensory nerve density is increased in chronic coughJ.Am J Respir Crit Care Med,2021,203(3):348-355.4杨艳艳,王新义,徐鹏,等.呼吸补泻穴位埋线法治疗变应性咳嗽 39 例J.中国 针灸,2019,39(07):755-756.5Ogawa H,Fujimura M,Ohkura N,Makimura K.Atopic cough and fungal allergy J.J Thorac Dis,2014(7):689-98.6 中 华 医 学 会 呼 吸 病 学 分 会 哮 喘 学 组.咳 嗽 的 诊 断 与 治 疗 指 南(2021)J.中 华 结 核 和 呼 吸志,2022,45(01):13-46.7 陈 若 瑜,宁 博 涵,彭 华.孟 鲁 司 特 治 疗 呼 吸 道 变 应 性 疾 病 的 研 究 进 展 J.医 学 研 究 生 学报,2019,32(09):988-993.8费优鹏,刘钢,吴飞虎.变应性鼻炎从风论治临床疗效观察J.辽宁中医药大学学报,2018,20(5):69-72.9 刘 延 青,孔 令 伟,张 秀 娟.温 阳 化 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