老年终末期肾衰肾替代治疗策略.pptx

河 北 大 学 附 属 医 院 张 海 松 老 年 ESRD 患 者肾 替 代 治 疗 策 略 根据WHO的标准：65岁以上为老年人老年人的定义1.1.随着社会不断发展和进步，随着社会不断发展和进步，人口老龄化现象日益明显，人口老龄化现象日益明显，老年肾病也呈逐年上升的老年肾病也呈逐年上升的 趋势。趋势。20102012201420162.2.老年人进入终末期肾衰逐老年人进入终末期肾衰逐 年增多，其治疗也来越受年增多，其治疗也来越受 到广泛重视。到广泛重视。老年肾病现状老年肾脏的特点肾脏形态变化肾脏体积缩小，肾单位数量减少肾小球硬化，血管改变间质纤维化肾脏功能改变肾脏血流量减少 肾小球滤过率下降 浓缩稀释功能降低老年肾脏特点oo糖尿病肾病糖尿病肾病oo高血压肾病高血压肾病oo梗阻性肾病梗阻性肾病oo肾小球肾炎肾小球肾炎oo多囊肾多囊肾 老年ESRD病因老年ESRD的肾替代治疗血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析老年血透患者特点12老年血液透析患者特点3个体差异大个体差异大4开始透析时机晚合并症和并发症多生 存 率 低 血液透析时机血液透析时机血液透析时机血液透析时机 血管通路选择血管通路选择血管通路选择血管通路选择 抗凝方法选择抗凝方法选择抗凝方法选择抗凝方法选择 透析过程中低血压的预防及处理透析过程中低血压的预防及处理透析过程中低血压的预防及处理透析过程中低血压的预防及处理 老年血液透析策略血液透析时机不能以尿素氮肌酐水平高低作为透析指征不能以尿素氮肌酐水平高低作为透析指征 -老年患者蛋白质营养不足老年患者蛋白质营养不足老年患者蛋白质营养不足老年患者蛋白质营养不足 -老年患者肌肉体积较小老年患者肌肉体积较小老年患者肌肉体积较小老年患者肌肉体积较小 -老年患者活动量少老年患者活动量少老年患者活动量少老年患者活动量少血液透析时机依依据据C-G公公式式，MDRD或或MDRD简简化化公公式式计计算算Ccr或或GFR，核核素素测测定定GFR选选择择开开始始血液透析时机。血液透析时机。血液透析时机尿毒症症状（顽固性恶心呕吐、贫血、高血压等）。尿毒症症状（顽固性恶心呕吐、贫血、高血压等）。尿毒症症状（顽固性恶心呕吐、贫血、高血压等）。尿毒症症状（顽固性恶心呕吐、贫血、高血压等）。急性左心衰，肺水肿。急性左心衰，肺水肿。急性左心衰，肺水肿。急性左心衰，肺水肿。严重营养不良。严重营养不良。严重营养不良。严重营养不良。水钠潴留，反复发生高钾血症、代谢性酸中毒。水钠潴留，反复发生高钾血症、代谢性酸中毒。水钠潴留，反复发生高钾血症、代谢性酸中毒。水钠潴留，反复发生高钾血症、代谢性酸中毒。宜尽早血液透析治疗宜尽早血液透析治疗宜尽早血液透析治疗宜尽早血液透析治疗血液透析时机血液透析时机血液透析时机血液透析时机 血管通路选择血管通路选择血管通路选择血管通路选择 抗凝方法选择抗凝方法选择抗凝方法选择抗凝方法选择 透析过程中低血压的预防及处理透析过程中低血压的预防及处理透析过程中低血压的预防及处理透析过程中低血压的预防及处理 老年血液透析策略血透通路的选择自体动静脉内瘘仍为首选自体动静脉内瘘仍为首选 建立自体动静脉内瘘血管通路相对困难建立自体动静脉内瘘血管通路相对困难 年龄大年龄大年龄大年龄大合并症多合并症多合并症多合并症多外周血管病变外周血管病变外周血管病变外周血管病变颈颈内内静静脉脉、锁锁骨骨下下静静脉脉长长期期留留置置导导管管，人人造血管植入造血管植入 血液透析时机血液透析时机血液透析时机血液透析时机 血管通路选择血管通路选择血管通路选择血管通路选择 抗凝方法选择抗凝方法选择抗凝方法选择抗凝方法选择 透析过程中低血压的预防及处理透析过程中低血压的预防及处理透析过程中低血压的预防及处理透析过程中低血压的预防及处理 老年血液透析策略抗凝方法的选择 肝素用量个体化，有出血倾向者，应减少肝素剂肝素用量个体化，有出血倾向者，应减少肝素剂肝素用量个体化，有出血倾向者，应减少肝素剂肝素用量个体化，有出血倾向者，应减少肝素剂 量，或行无肝素透析量，或行无肝素透析量，或行无肝素透析量，或行无肝素透析建议选用低分子肝素建议选用低分子肝素建议选用低分子肝素建议选用低分子肝素 合并心脑血管疾病合并心脑血管疾病合并心脑血管疾病合并心脑血管疾病存在高脂血症存在高脂血症存在高脂血症存在高脂血症潜在的消化道出血潜在的消化道出血潜在的消化道出血潜在的消化道出血骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松 血液透析时机血液透析时机血液透析时机血液透析时机 血管通路选择血管通路选择血管通路选择血管通路选择 抗凝方法选择抗凝方法选择抗凝方法选择抗凝方法选择 透析过程中低血压的预防及处理透析过程中低血压的预防及处理透析过程中低血压的预防及处理透析过程中低血压的预防及处理 老年血液透析策略透析过程中低血压p发生率发生率发生率发生率20%20%30%30%p好发于合并糖尿病和心血管疾病患者。好发于合并糖尿病和心血管疾病患者。好发于合并糖尿病和心血管疾病患者。好发于合并糖尿病和心血管疾病患者。透析过程中低血压p发生原因发生原因血浆再充盈率低：血浆再充盈率低：血浆再充盈率低：血浆再充盈率低：透透透透析析析析过过过过程程程程中中中中，血血血血容容容容量量量量维维维维持持持持有有有有赖赖赖赖于于于于组组组组织织织织间间间间隙隙隙隙水水水水分分分分到血管内的再充盈率，老年人血浆再充盈率低到血管内的再充盈率，老年人血浆再充盈率低到血管内的再充盈率，老年人血浆再充盈率低到血管内的再充盈率，老年人血浆再充盈率低干体重设置不当，过多超滤脱水干体重设置不当，过多超滤脱水干体重设置不当，过多超滤脱水干体重设置不当，过多超滤脱水超超超超滤滤滤滤量量量量过过过过大大大大，透透透透析析析析间间间间期期期期病病病病人人人人体体体体重重重重增增增增长长长长过过过过多多多多，透透透透析析析析时时时时间间间间短短短短，单单单单位位位位时时时时间间间间液液液液体体体体清清清清除除除除率率率率，液液液液体体体体再再再再充充充充盈盈盈盈不不不不能能能能适适适适应应应应低蛋白水平低蛋白水平低蛋白水平低蛋白水平透析前高尿素氮：透析后晶体渗透压透析前高尿素氮：透析后晶体渗透压透析前高尿素氮：透析后晶体渗透压透析前高尿素氮：透析后晶体渗透压透析过程中低血压老年人外周血管阻力改变敏感老年人外周血管阻力改变敏感醋酸盐透析液扩张血管醋酸盐透析液扩张血管透析液温度改变：较高温度，使血管扩张透析液温度改变：较高温度，使血管扩张.透析中进食：内脏血管收缩减少，外周阻力透析中进食：内脏血管收缩减少，外周阻力老年人自主神经病变：不易维持血压老年人自主神经病变：不易维持血压.心脏病变：左室肥厚，收缩、舒张功能不全，心脏病变：左室肥厚，收缩、舒张功能不全，不能通过心肌收缩力来维持心博量不能通过心肌收缩力来维持心博量透析过程中低血压血管活性物质变化血管活性物质变化血管活性物质变化血管活性物质变化NONONONO水平水平水平水平：对：对：对：对NONONONO合成抑制下降有关合成抑制下降有关合成抑制下降有关合成抑制下降有关胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素水水水水平平平平：不不不不能能能能证证证证实实实实有有有有血血血血管管管管扩扩扩扩张张张张作作作作用用用用，可可可可能能能能与与与与NONONONO相互作用导致血管扩张相互作用导致血管扩张相互作用导致血管扩张相互作用导致血管扩张精氨酸加压素精氨酸加压素精氨酸加压素精氨酸加压素透析过程中低血压处理处理客观方法确定干体重客观方法确定干体重超滤要适当，一般血容量下降不超过超滤要适当，一般血容量下降不超过10%-15%避免使用低钠透析液避免使用低钠透析液避免使用醋酸盐透析液避免使用醋酸盐透析液透析中发生进食有关低血压者不要进食透析中发生进食有关低血压者不要进食低温透析，可减少低血压发生低温透析，可减少低血压发生血液滤过，适应心血管不稳定者血液滤过，适应心血管不稳定者屡发低血压可给于屡发低血压可给于NO抑制剂抑制剂(Methylene blue)老年腹膜透析治疗的优点代谢开始透析时机晚1.血流动力学状态稳定2.代谢状态稳定。3.血压相对容易控制。4.无需血管通路。5.不依赖于医院。腹膜透析更适于存在心血管功能障碍，糖尿病和血管通路不佳的老年病人。腹透在老年病人中的限制代谢开始透析时机晚抑郁智力障碍，视力下降精神躯体活动能力减退 这些因素对病人自我完成腹膜透析操作具有明显影响作用。老年腹透病人的合并症代谢开始透析时机晚透析合并症同普通人群，但老年人更容易出现以下情况；腹膜炎及隧道感染：抵抗力下降低血压：液体进出不平衡（出量入量）所致便秘：腹透液影响肠蠕动所致营养不良：老年人本身进食少，合并消化系统疾病，腹透丢失蛋白。疝：老年人腹壁肌肉较薄，其张力下降老年腹膜透析策略1.评估病情后，尽早开始腹膜透析。评估病情后，尽早开始腹膜透析。2.充分认识心理因素的重要性，家庭成员要充分认识心理因素的重要性，家庭成员要多加关心。多加关心。3.腹透管置入前应准备充分（如纠正贫血，腹透管置入前应准备充分（如纠正贫血，心衰，控制感染）。心衰，控制感染）。4.脱水是否理想是关键因素。脱水是否理想是关键因素。5.注意纠正老年腹透患者低钾血症。注意纠正老年腹透患者低钾血症。6.充分重视腹膜炎的发生。充分重视腹膜炎的发生。7.改善老年患者营养不良的情况。改善老年患者营养不良的情况。老年腹透病人的腹膜炎代谢开始透析时机晚有研究证明依靠助手和自我完成腹膜透析操作的老年病人，腹膜炎发生率无明显差异。1长期卧床的老年人腹膜炎发生率较高，可能与操作污染或肠道功能紊乱有关。2老年腹透病人的腹膜炎代谢开始透析时机晚3.表皮葡萄球菌发生率较高。4.老年人手灵活度较低，在交换操作中的污染机会增加有关。5.老年人胃肠疾病的发病率增高。1.老年病人导致腹膜炎的致病微生物的分布情况与非老年人相近。2.培养阴性腹膜炎的发生率较低。老年腹透病人的出口感染代谢开始透析时机晚老年腹膜透析病人出口和隧道感染的发生率低于非老年病人。1可能与老年人活动量减少有关。2老年腹透病人的腹膜炎的处理代谢开始透析时机晚 3.主张发现腹膜炎疑似征象24小时内进行初始治疗。4.老年人对腹腔感染耐受力差，治疗时间长，易复发，对 重症或反复发作治疗无效者，主张尽早拔管。5.老年人腹膜炎时营养状况恶化快，几乎都有严重低钾血症。1.老年腹透患者常见的死亡原因，应充分重视，积极寻找原因。2.发生腹膜炎时症状不突出，不典型：脱水差，食欲差。老年腹透病人的脱水代谢开始透析时机晚老年患者早期方案的制定应围绕着合理脱水，在一些情况下脱水比清除毒素更重要。1让水分从尿液排除：优先原则2老年腹透病人的低钾血症代谢开始透析时机晚代谢开始透析时机晚3.严重低血钾会出现致命心律失常，患者食欲差时应注意监测及纠正低钾血症，血钾正常扔要注意随访，注意补足细胞内钾。1.腹膜炎时容易产生低钾血症，注意检测。2.腹泻时检测血钾。老年腹透病人营养不良代谢开始透析时机晚 3.主张发现腹膜炎疑似征象24小时内进行初始治疗。4.老年人对腹腔感染耐受力差，治疗时间长，易复发，对 重症或反复发作治疗无效者，主张尽早拔管。5.老年人腹膜炎时营养状况恶化快，几乎都有严重低钾血症。1.老年腹透患者常见的死亡原因，应充分重视，积极寻找原因。2.发生腹膜炎时症状不突出，不典型：脱水差，食欲差。老年腹透病人的营养不良代谢开始透析时机晚食欲减退是最常见原因，要注意寻找食欲差的肾外原因；腹膜炎及潜在慢性感染。活动量少脱水不充分，心衰。心理因素如抑郁等。生理功能减退所致胃肠道功能紊乱。肿瘤等改善老年患者营养不良的方法代谢开始透析时机晚纠正税水关心患者心理因素，及时回归家庭及社会。脱水不充分，心衰。如长期营养不良，可间隔住院静脉营养。纠正贫血老年腹透病人疝的处理代谢开始透析时机晚减少疝发生的危险因素：大容量腹透，坐位，慢性咳嗽，便秘，排尿困难，腹透管周围渗液。1腹透病人发生疝时，一般需手术治疗疝修补术后，尽可能保持低的腹内压。2做到：全面 全身 全程 全日 代谢开始透析时机晚代谢开始透析时机晚 全程：出院后定期随访，及时发现问题。全日：24小时通讯录通常，绿色通道。全身：病人出现新的情况，要注意关注全身。全面：透析只是治疗的一部分，注意身心健康。总结代谢开始透析时机晚 腹膜透析及血液透析各有特点，可根据患者病情选择适合患者的透析方式。重视患者全身状况及心理因素，加强老年透析患者的护理，尽量减少并发症的发生。河北大学附属医院河北大学附属医院谢谢聆听谢谢聆听