肝硬化临床医学课件.pptx

概 述肝硬化是一种由不同原因引起的慢性、进行性、弥肝硬化是一种由不同原因引起的慢性、进行性、弥漫性肝脏病变。漫性肝脏病变。主要病理改变为在肝细胞广泛坏死基础上纤维组织主要病理改变为在肝细胞广泛坏死基础上纤维组织弥漫性增生，并形成肝细胞再生结节及假小叶，导弥漫性增生，并形成肝细胞再生结节及假小叶，导致肝小叶正常结构破坏。致肝小叶正常结构破坏。病变渐进发展，晚期出现肝功能减退和门脉高压，病变渐进发展，晚期出现肝功能减退和门脉高压，常出现多种并发症。常出现多种并发症。病 因1.1.病毒性肝炎病毒性肝炎 我国肝硬化最常见的原因，主要为乙型，丙型，我国肝硬化最常见的原因，主要为乙型，丙型，乙型和丙型或丁型肝炎病毒重叠感染可加速发展成肝硬化乙型和丙型或丁型肝炎病毒重叠感染可加速发展成肝硬化 ，甲、戊型肝炎不演变成肝硬化。，甲、戊型肝炎不演变成肝硬化。2.2.慢性酒精中毒慢性酒精中毒 欧美国家最常见的原因，长期酗酒欧美国家最常见的原因，长期酗酒(每日摄每日摄入酒精入酒精80g,1080g,10年以上年以上)，可引起酒精性肝炎、继而发展为肝，可引起酒精性肝炎、继而发展为肝硬化。硬化。3.3.非酒精性脂肪性肝炎。非酒精性脂肪性肝炎。4.4.胆汁淤积胆汁淤积 肝内胆汁淤积性（原发性胆汁性肝硬化）肝内胆汁淤积性（原发性胆汁性肝硬化）和肝外胆管阻塞（结石或肿瘤）。和肝外胆管阻塞（结石或肿瘤）。5.5.药物或化学毒物药物或化学毒物 长期接触磷、砷、氯仿、四氯化长期接触磷、砷、氯仿、四氯化碳或服用甲基多巴、双醋酚汀等，可引起中毒性肝碳或服用甲基多巴、双醋酚汀等，可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化。炎，最终演变为肝硬化。6.6.血液循环障碍血液循环障碍 慢性充血性心衰，缩窄性心包炎、慢性充血性心衰，缩窄性心包炎、Budd-ChiariBudd-Chiari综合征等。综合征等。病病 因因7.7.遗传代谢性疾病遗传代谢性疾病 由于某些物质代谢障碍，沉积于由于某些物质代谢障碍，沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，如肝豆状核肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，如肝豆状核变性、血色病等。变性、血色病等。8.8.血吸虫性病性肝纤维化血吸虫性病性肝纤维化 虫卵主要聚集在汇管区，虫卵主要聚集在汇管区，虫卵及其毒性产物导致肝纤维化和门脉高压。虫卵及其毒性产物导致肝纤维化和门脉高压。9.9.营养不良、感染。营养不良、感染。10.10.原因不明原因不明 隐原性肝硬化。隐原性肝硬化。病病 因因发病机制各各种种病病因因引引起起肝肝脏脏损损伤伤，使使肝肝星星状状细细胞胞激激活活，细细胞胞外外基基质质合合成成增增加加、降降解解减减少少，胶胶原原沉沉积积导导致致肝肝窦窦血血流流受受阻阻，营营养养物物质质转转运运障障碍碍，肝肝细细胞胞广广泛泛坏坏死死、再再生生、纤纤维维组组织织增增生生，引引起起肝肝小小叶叶正正常常结结构构的的破破坏坏及及假假小小叶叶形成。形成。肝纤维化是肝硬化发生、发展的一个重要阶段。肝纤维化是肝硬化发生、发展的一个重要阶段。早早期期的的肝肝纤纤维维化化是是可可逆逆的的，后后期期假假小小叶叶形形成成后后是是不不可逆的。可逆的。病 理一、小结节型肝硬化一、小结节型肝硬化 结节大小相仿，直径结节大小相仿，直径3 3，假小叶大小一致，假小叶大小一致，过去称为门脉性肝硬化。过去称为门脉性肝硬化。二、大结节型肝硬化二、大结节型肝硬化 亦称坏死后性肝硬化，结节大小不等，最大的亦称坏死后性肝硬化，结节大小不等，最大的可达可达5cm5cm或更大，假小叶大小不一。或更大，假小叶大小不一。三、大小结节混合型肝硬化。三、大小结节混合型肝硬化。临床表现一、代偿期 症状轻，无特异性；表现为乏力，食欲减退、腹胀、腹泻等，不适或隐痛等，多呈间歇性，劳累后明显；肝轻度肿大，轻压痛；脾轻或中度肿大；肝功能正常或轻度异常。二、失代偿期 主要有肝功能减退和门脉高压两类临床表现。.全身症状全身症状 消瘦，精神不振，肝病面容，皮肤干枯，消瘦，精神不振，肝病面容，皮肤干枯，低热低热,口角炎，面颊小血管扩张。口角炎，面颊小血管扩张。.消化道症状消化道症状 腹胀、恶心、呕吐等腹胀、恶心、呕吐等 ，进食蛋白质，进食蛋白质或油腻饮食后易引起腹泻，黄疸。或油腻饮食后易引起腹泻，黄疸。.出血及贫血出血及贫血 牙龈及鼻出血，皮肤紫癜，月经过多，牙龈及鼻出血，皮肤紫癜，月经过多，消化道出血等。消化道出血等。临床表现临床表现4.4.内分泌失调内分泌失调uu肝脏对雌激素、醛固酮及抗利尿激素的灭活减少，肝脏对雌激素、醛固酮及抗利尿激素的灭活减少，增多的激素通过负反馈机制，使雄激素、肾上腺糖增多的激素通过负反馈机制，使雄激素、肾上腺糖皮质激素减少，可出现：皮质激素减少，可出现：男性性欲减退、乳房发育、毛发脱落男性性欲减退、乳房发育、毛发脱落 ；女性月经不调，闭经，不孕；女性月经不调，闭经，不孕；肝掌，蜘蛛痣。肝掌，蜘蛛痣。临床表现临床表现5.腹水 腹水是肝硬化进展至失代偿期的重要标志之一。主要与下列因素有关：（1）门静脉压力升高；（2）血浆胶体渗透压下降；（3）有效血容量不足；（4）其他因素：心房钠尿肽活性下降、继发性醛固酮增多、抗利尿激素增多等。临床表现临床表现6.6.脾大脾大因长期瘀血和脾单核巨噬细胞增生而肿大，常为中度因长期瘀血和脾单核巨噬细胞增生而肿大，常为中度增大；增大；并发消化道大出血时脾脏可缩小；并发消化道大出血时脾脏可缩小；伴有脾功能亢进时，白细胞、红细胞及血小板可减少，伴有脾功能亢进时，白细胞、红细胞及血小板可减少，一般以血小板减少明显。一般以血小板减少明显。临床表现临床表现7.7.侧支循环开放侧支循环开放食管下段和胃底静脉曲张：食管下段和胃底静脉曲张：腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 痔静脉扩张痔静脉扩张临床表现临床表现食管静脉曲张（重度）食管静脉曲张（重度）8.8.黄疸黄疸 肝细胞摄取、结合及排泄胆红素的功能发生障碍；肝细胞摄取、结合及排泄胆红素的功能发生障碍；提示肝功能损害严重，表示肝细胞进行性、广泛性坏死；提示肝功能损害严重，表示肝细胞进行性、广泛性坏死；预后较差。预后较差。临床表现临床表现并发症一、食管胃底静脉曲张破裂出血一、食管胃底静脉曲张破裂出血 大量出血可致出血性休克或诱发肝性脑病。大量出血可致出血性休克或诱发肝性脑病。二、感染二、感染 肝硬化患者免疫力低下，常可发生呼吸系统、胃肠道、肝硬化患者免疫力低下，常可发生呼吸系统、胃肠道、胆道感胆道感染染 ；易并发革兰阴性杆菌败血症、结核性腹膜炎；易并发革兰阴性杆菌败血症、结核性腹膜炎 ；出现腹；出现腹水时常并发水时常并发自发性细菌性腹膜炎。自发性细菌性腹膜炎。三、肝性脑病三、肝性脑病 是本病最严重的并发症和最常见的死因。是本病最严重的并发症和最常见的死因。四、电解质紊乱 低钠血症、低钾低氯血症及代谢性碱中毒。五、原发性肝癌 多发生在大结节型或大小结节混合型肝硬化基础上。并发症并发症六、肝肾综合征六、肝肾综合征主要见于晚期肝硬化和急性肝功能衰竭患者。主要见于晚期肝硬化和急性肝功能衰竭患者。临临床床表表现现为为自自发发性性少少尿尿或或无无尿尿、氮氮质质血血症症和和血血肌肌酐酐升升高高、稀释性低钠血症。稀释性低钠血症。发生机制：发生机制：门门静静脉脉高高压压，内内脏脏血血管管扩扩张张，心心输输出出量量不不足足致致有有效效血血容容量量减减少少，引引起起交交感感神神经经系系统统张张力力增增高高，激激活活肾肾素素-血血管管紧紧张张素素-醛醛固固酮酮系系统统，肾肾皮皮质质血血管管收收缩缩，肾肾脏脏血血流流量量及及肾肾小小球球滤滤过过率率下下降；降；肾血管活性物质合成减少；肾血管活性物质合成减少；内毒素血症也引起肾血管收缩。内毒素血症也引起肾血管收缩。病病程程初初期期肾肾脏脏损损害害多多为为功功能能性性，后后期期可可出出现现急急性性肾肾小小管管坏坏死。死。并发症并发症七、肝肺综合征发生在严重肝病基础上的低氧血症；临床为严重肝病、肺内血管扩张、低氧血症三联征；发生机制：严重肝功能障碍时血管活性因子异常导致肺内血管扩张，通气/血流比例失调，氧弥散障碍及肺内动静脉分流，引起低氧血症；患者多出现呼吸困难，尤在站位时明显。并发症并发症实验室和其他检查 一、血常规一、血常规 不同程度的贫血，并发感染时白细胞升高，脾亢时常见不同程度的贫血，并发感染时白细胞升高，脾亢时常见白细胞和血小板减少。白细胞和血小板减少。二、尿常规二、尿常规 黄疸时尿胆红素和尿胆原增加黄疸时尿胆红素和尿胆原增加 乙型肝炎肝硬化合并乙肝相关性肾炎时可有蛋白尿、管型尿乙型肝炎肝硬化合并乙肝相关性肾炎时可有蛋白尿、管型尿或血尿。或血尿。三、肝功能试验三、肝功能试验 代偿期大多正常，失代偿期多种异常。代偿期大多正常，失代偿期多种异常。uuALTALT升高，升高，ASTAST升高，升高，AST/ALT1AST/ALT1uu白蛋白白蛋白(A)(A)下降，球蛋白下降，球蛋白(G)(G)升高，升高，A/GA/G降低或倒置，降低或倒置，球蛋白增多；球蛋白增多；uu凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)(PT)延长，注射维生素延长，注射维生素K K后不能纠正；后不能纠正；uu血清胆红素（结合胆红素和总胆红素血清胆红素（结合胆红素和总胆红素 ）升高）升高,持续升高持续升高提示预后不良提示预后不良 ；uu总胆固醇（特别是胆固醇酯）降低；血清胆碱酯酶总胆固醇（特别是胆固醇酯）降低；血清胆碱酯酶（chEchE）下降；定量肝功能试验吲哚氰绿（）下降；定量肝功能试验吲哚氰绿（ICGICG）清除试）清除试验异常；反映肝纤维化的指标单胺氧化酶（验异常；反映肝纤维化的指标单胺氧化酶（MAOMAO）、）、血血清清型前胶原肽（型前胶原肽（PPPP）、透明质酸、层粘连蛋白等增）、透明质酸、层粘连蛋白等增高。高。实验室和其他检查实验室和其他检查 四、免疫学检查四、免疫学检查 1.1.病毒性肝炎标志物检测阳性，有助于病因诊断。病毒性肝炎标志物检测阳性，有助于病因诊断。2.2.血清自身抗体测定血清自身抗体测定 自身免疫性肝病可检出抗平滑肌抗体、自身免疫性肝病可检出抗平滑肌抗体、抗核抗体、抗线粒体抗体。抗核抗体、抗线粒体抗体。3.3.体液免疫检查体液免疫检查 血清血清IgGIgG、IgAIgA、IgMIgM均可增高，以均可增高，以IgGIgG增高增高明显且与明显且与球蛋白升高相一致球蛋白升高相一致 。实验室和其他检查实验室和其他检查五、影像学检查五、影像学检查1.B1.B超超 肝包膜不光滑，肝实质回声不均匀增强或呈现网状肝包膜不光滑，肝实质回声不均匀增强或呈现网状结构，肝内血管走行紊乱，肝静脉狭窄、粗细不等；脾肿结构，肝内血管走行紊乱，肝静脉狭窄、粗细不等；脾肿大、门静脉扩张等门脉高压症的改变；腹腔积液时出现液大、门静脉扩张等门脉高压症的改变；腹腔积液时出现液性暗区。性暗区。2.X2.X线检查线检查 食管静脉曲张时钡餐见食管虫蚀样或蚯蚓状充盈食管静脉曲张时钡餐见食管虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张时钡餐可见菊花样充盈缺损。缺损，胃底静脉曲张时钡餐可见菊花样充盈缺损。3.CT 3.CT 肝叶比例失调、肝缩小、肝裂增宽、肝门扩大、肝脏肝叶比例失调、肝缩小、肝裂增宽、肝门扩大、肝脏密度不均，脾肿大、腹水等。密度不均，脾肿大、腹水等。实验室和其他检查实验室和其他检查六、胃镜六、胃镜 直接观察食道胃底静脉曲张的程度、范围；判断出血部直接观察食道胃底静脉曲张的程度、范围；判断出血部位；镜下止血。位；镜下止血。七、肝穿刺活检七、肝穿刺活检 对诊断有确诊价值对诊断有确诊价值 八、腹腔镜检查八、腹腔镜检查 直接观察肝；病变处可取活检。直接观察肝；病变处可取活检。实验室和其他检查实验室和其他检查九、九、腹水检查腹水检查u一般为漏出液一般为漏出液;u并发自发性腹膜炎并发自发性腹膜炎WBCWBC常大于常大于500 10 500 10 6 6/L/L，以，以中性粒细胞为主中性粒细胞为主;u腹水呈血性时，除考虑结核性腹膜炎外，应警腹水呈血性时，除考虑结核性腹膜炎外，应警惕癌变，细胞学检查有助于诊断。惕癌变，细胞学检查有助于诊断。实验室和其他检查实验室和其他检查诊 断一、失代偿期肝硬化诊断不困难，主要依据为：一、失代偿期肝硬化诊断不困难，主要依据为：病病毒毒性性肝肝炎炎、长长期期大大量量饮饮酒酒等等可可导导致致肝肝硬硬化化的的病病史；史；有肝功能减退和门脉高压的临床表现；有肝功能减退和门脉高压的临床表现；肝肝功功能能检检查查有有血血清清蛋蛋白白降降低低、血血清清酶酶学学异异常常、胆胆红素增高及凝血酶原时间延长等改变；红素增高及凝血酶原时间延长等改变；B B超或超或CTCT检查提示肝硬化；检查提示肝硬化；钡餐或胃镜检查发现食管胃底静脉曲张；钡餐或胃镜检查发现食管胃底静脉曲张；肝活组织检查有假小叶形成。肝活组织检查有假小叶形成。二、代偿期肝硬化诊断比较困难对慢性乙型或丙型病毒性肝炎、长期大量饮酒者应密切随访；注意B超改变及监测其肝功能试验；必要时肝穿刺活检或腹腔镜检查。诊诊 断断鉴别诊断（一）肝脾肿大的鉴别（一）肝脾肿大的鉴别 主要与血液病、代谢性疾病、寄生虫病等引起主要与血液病、代谢性疾病、寄生虫病等引起的肝脾肿大鉴别的肝脾肿大鉴别 。（二）腹水的鉴别（二）腹水的鉴别 结核性腹膜炎，缩窄性心包炎，慢性肾小球肾结核性腹膜炎，缩窄性心包炎，慢性肾小球肾炎等。炎等。（三）肝硬化并发症的鉴别（三）肝硬化并发症的鉴别 上消化道出血：消化性溃疡、急性胃黏膜病变、上消化道出血：消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃癌。胃癌。肝肾综合征：慢性肾炎，肾盂肾炎等。肝肾综合征：慢性肾炎，肾盂肾炎等。鉴别诊断鉴别诊断治 疗一、一般治疗l休息。休息。l饮食：高热量，高蛋白，高维生素，易消化食物。饮食：高热量，高蛋白，高维生素，易消化食物。肝性脑病者限制蛋白饮食。腹水者低盐或无盐饮肝性脑病者限制蛋白饮食。腹水者低盐或无盐饮食。食管胃底静脉曲张者禁食粗糙食物。禁酒、食。食管胃底静脉曲张者禁食粗糙食物。禁酒、慎用损害肝的药物。慎用损害肝的药物。二、对症及支持治疗病情重的患者可通过静脉补充营养，纠正水-电解质及酸碱平衡；腹水长期不消退、水肿、低蛋白血症者可输注血浆或白蛋白；视肝功能损害情况选用保护肝细胞和促进肝细胞再生的药物。治治 疗疗三、抗肝纤维化治疗三、抗肝纤维化治疗 丹参、虫草菌丝、小柴胡汤、复方鳖甲软肝片等具丹参、虫草菌丝、小柴胡汤、复方鳖甲软肝片等具有抗肝纤维化作用。有抗肝纤维化作用。对早期肝硬化患者可能有一定疗效。对早期肝硬化患者可能有一定疗效。治治 疗疗四、腹水的治疗四、腹水的治疗（一）（一）控制水和钠盐的摄入控制水和钠盐的摄入 每日氯化钠摄入量每日氯化钠摄入量1.51.52.0g2.0g；水不超过；水不超过1000ml1000ml；稀释性低钠血症水限制在；稀释性低钠血症水限制在500ml500ml内。内。治治 疗疗 （二）利尿剂（二）利尿剂经限纳饮食和休息腹水仍不能消退者或腹水大量经限纳饮食和休息腹水仍不能消退者或腹水大量者需使用利尿剂；者需使用利尿剂；常用的利尿剂为螺内酯（潴钾）和呋塞米（排钾）常用的利尿剂为螺内酯（潴钾）和呋塞米（排钾），主张两者合用，既可增强疗效，又可减少不良，主张两者合用，既可增强疗效，又可减少不良反应；反应；过度的利尿会导致电解质紊乱、诱发肝性脑病和过度的利尿会导致电解质紊乱、诱发肝性脑病和肝肾综合征；肝肾综合征；利尿剂的应用原则要：联合、间歇、交替。利尿剂的应用原则要：联合、间歇、交替。治治 疗疗（三）提高血浆胶体渗透压（三）提高血浆胶体渗透压 输注血浆或白蛋白。输注血浆或白蛋白。（四）难治性腹水的治疗（四）难治性腹水的治疗 （1 1）排放腹水、输注白蛋白；）排放腹水、输注白蛋白；（2 2）自身腹水浓缩回输；）自身腹水浓缩回输；（3 3）经颈静脉肝内门体分流术（）经颈静脉肝内门体分流术（TIPSTIPS）。）。治治 疗疗（五）肝移植（六）门脉高压症的手术治疗 目的是减少曲张静脉的血流，降低门静脉压力及减轻脾功能亢进；多采取断流、分流术和脾切除术等；肝功能损害严重伴黄疸或腹水者，手术死亡率较高。治治 疗疗（七）并发症的治疗（七）并发症的治疗1.1.食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血 一般分三个不同阶一般分三个不同阶段的治疗。段的治疗。(1)(1)急性出血的治疗：加强监护、禁食、补充血容量、急性出血的治疗：加强监护、禁食、补充血容量、积极的止血措施，预防感染和肝性脑病等；积极的止血措施，预防感染和肝性脑病等；(2)(2)预防再次出血预防再次出血:可行内镜下食管静脉曲张套扎术、可行内镜下食管静脉曲张套扎术、注射硬化剂治疗、组织胶注射治疗；注射硬化剂治疗、组织胶注射治疗；(3)(3)预防首次出血预防首次出血:普萘洛尔是首选药物；若普萘洛普萘洛尔是首选药物；若普萘洛尔治疗无效，可采用内镜下食管静脉曲张套扎术尔治疗无效，可采用内镜下食管静脉曲张套扎术或硬化剂治疗。或硬化剂治疗。治治 疗疗2.自发性腹膜炎 治疗原则是早期诊断、早期治疗、联合用药；选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素。3.肝性脑病 治治 疗疗4.4.肝肾综合征肝肾综合征 在积极改善肝功能的基础上，采取以下在积极改善肝功能的基础上，采取以下措施：措施：避免或消除各种诱因，如预防和控制食管胃底静脉曲避免或消除各种诱因，如预防和控制食管胃底静脉曲张破裂出血、继发感染等并发症；张破裂出血、继发感染等并发症；避免使用肾毒性的药物、避免强烈利尿和大量放腹水；避免使用肾毒性的药物、避免强烈利尿和大量放腹水；及时纠正水及时纠正水-电解质、酸碱平衡紊乱；电解质、酸碱平衡紊乱；支持治疗和扩容治疗，包括输入白蛋白、血浆、右旋支持治疗和扩容治疗，包括输入白蛋白、血浆、右旋糖酐等；糖酐等；应用血管活性药物八肽加压素、多巴胺等，可扩张肾应用血管活性药物八肽加压素、多巴胺等，可扩张肾血管，降低肾血管阻力、增加肾皮质血流量，肾小球血管，降低肾血管阻力、增加肾皮质血流量，肾小球滤过率增加。滤过率增加。治治 疗疗5.肝肺综合征 目前无确切有效的治疗措施，吸氧可暂时缓解症状，不能改变病程的发展。肝移植是唯一有效的治疗方法。治治 疗疗