肝脓肿临床医学课件.pptx

细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿常见致病菌是大肠杆菌、常见致病菌是大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌等。链球菌、类杆菌等。细菌侵入径细菌侵入径：1、胆道：胆道蛔虫症、胆、胆道：胆道蛔虫症、胆道结石等并发化脓性感染，道结石等并发化脓性感染，细菌上行到肝。是细菌性细菌上行到肝。是细菌性肝脓肿的主要原因。致病肝脓肿的主要原因。致病菌多为大肠杆菌。菌多为大肠杆菌。2、肝动脉：、肝动脉：体内任何部位的化脓性感体内任何部位的化脓性感染染菌血症菌血症-细菌经血循细菌经血循环进入肝脏。多为金黄色环进入肝脏。多为金黄色葡萄球菌。葡萄球菌。3、门静脉：、门静脉：腹腔腹腔 脏器感染（坏疽性脏器感染（坏疽性阑尾炎、痔核感染、菌阑尾炎、痔核感染、菌痢等）痢等）-门静脉属支感门静脉属支感染，菌栓脱落染，菌栓脱落-经门静经门静脉入肝。脉入肝。4、淋巴系统：、淋巴系统：肝毗邻感染灶肝毗邻感染灶-细菌细菌经淋巴系统侵入肝脏。经淋巴系统侵入肝脏。5、直接侵入：、直接侵入：肝开放性损伤肝开放性损伤局部病理局部病理致病菌侵入致病菌侵入-肝实质肝实质急性化脓性炎症急性化脓性炎症-肝组织坏死脓肿。肝组织坏死脓肿。大体病理：大体病理：单个单个-少见少见，容积较大。，容积较大。多个多个-多见，直径在数多见，直径在数MM数数CM之间。也可之间。也可多个融合形成一个大脓多个融合形成一个大脓肿。肿。临床表现临床表现通常继发于某种感染性先驱疾病，一部分则无明显的原发病表现。起病较急，主要症状为寒战、高热、肝区疼痛、肝肿大。1、寒战、高热：、寒战、高热：T3940度，多为弛张度，多为弛张热，伴大量出汗。热，伴大量出汗。2、肝区疼痛、肝区疼痛：钝痛或胀痛，持续钝痛或胀痛，持续性，可伴右肩牵涉性，可伴右肩牵涉痛，并右下胸痛、痛，并右下胸痛、肝区叩痛。肝区叩痛。3、肝肿大：、肝肿大：并触痛。并触痛。4、感染中毒与消化道感染中毒与消化道症状症状恶心、呕吐、食欲不恶心、呕吐、食欲不振、乏力、消瘦、贫振、乏力、消瘦、贫血等血等.5、严重者可出现黄疸、严重者可出现黄疸此外，可出现：此外，可出现：右上腹肌紧张和局部明显右上腹肌紧张和局部明显触痛触痛局部皮肤凹陷性水肿局部皮肤凹陷性水肿右季肋部饱满右季肋部饱满-脓肿巨大脓肿巨大脓肿破溃，穿破肝被膜，可致：脓肿破溃，穿破肝被膜，可致：膈下脓肿膈下脓肿腹膜炎腹膜炎脓胸脓胸心包填塞心包填塞胆道出血：胆道出血：脓肿穿破血管壁引起大脓肿穿破血管壁引起大量出血，从胆道排出，表现为上消化道量出血，从胆道排出，表现为上消化道出血出血辅助检查辅助检查1、血常规：、血常规：WBC升高，核左移。升高，核左移。2、超：液性暗区、超：液性暗区3、透视：右膈肌抬高，活动受限；肝阴影增、透视：右膈肌抬高，活动受限；肝阴影增大或局限性隆起；反应性胸膜炎或胸腔积液大或局限性隆起；反应性胸膜炎或胸腔积液诊断及签别诊断诊断及签别诊断（一）诊断：（一）诊断：根据病史、临床上有寒战、根据病史、临床上有寒战、高热、肝区疼痛、肝肿大。高热、肝区疼痛、肝肿大。以及以及X-RAY、BUS检查结果，检查结果，即可诊断。必要时可予诊断即可诊断。必要时可予诊断性穿刺，抽出脓液即可证实。性穿刺，抽出脓液即可证实。（二）签别诊断：（二）签别诊断：1、阿米巴性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿（见阿米巴肝脓肿）2、右膈下脓肿：、右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术后，右肩牵涉痛较显著，深吸气时尤重。线片可见膈下液气平面。3、肝癌：、肝癌：病程较长，肝程进行性肿大，坚硬，表面高低不平，升高、超、实质性占位治疗治疗1抗生素抗生素：经验性用药（应较大剂量）：氨经验性用药（应较大剂量）：氨苄西林苄西林+氨基糖甙类抗生素，甲氨基糖甙类抗生素，甲硝唑、头孢菌素类、青霉素。硝唑、头孢菌素类、青霉素。然后根据细菌培养及药敏试验结然后根据细菌培养及药敏试验结果选择。果选择。2、手术：、手术：经皮肝穿刺引流：适用于单经皮肝穿刺引流：适用于单个较大的脓肿。个较大的脓肿。切开引流：适用于较大脓肿，切开引流：适用于较大脓肿，估计有穿破可能，或已穿破估计有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔。胸腔或腹腔。多发性肝脓肿一般不适于手多发性肝脓肿一般不适于手术治疗术治疗3、支持治疗、支持治疗：加强营养加强营养纠正水、电解质失衡，纠正水、电解质失衡，多次小量输血和血浆等多次小量输血和血浆等以纠正低蛋白血症，增以纠正低蛋白血症，增强机体抵抗力。强机体抵抗力。4、中医中药：、中医中药：清热解毒为主，如用清热解毒为主，如用五味消毒饮或柴胡解五味消毒饮或柴胡解毒汤等方剂加减。毒汤等方剂加减。阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿是肠道阿米巴感染的并是肠道阿米巴感染的并发症，是阿米巴原虫从发症，是阿米巴原虫从结肠溃疡侵入门静脉所结肠溃疡侵入门静脉所属分支进入肝内。多数属分支进入肝内。多数单个，右肝多见。单个，右肝多见。临床表现临床表现可有阿米巴性痢疾史，或可有阿米巴性痢疾史，或有排粘液便、排便次数增有排粘液便、排便次数增多等症状。亦有部分病人多等症状亦有部分病人无明显排便异常。无明显排便异常。症状体征症状体征病程发展缓慢，表现为低病程发展缓慢，表现为低热、周身不适、消化不良、热、周身不适、消化不良、消瘦等。体检可见肝肿大，消瘦等。体检可见肝肿大，边钝、韧而平滑，无触痛。边钝、韧而平滑，无触痛。诊断诊断1、病史、临床表现、病史、临床表现2、BUS：较大的液性暗区：较大的液性暗区3、经皮肝穿刺：抽出灰褐色、较稀、经皮肝穿刺：抽出灰褐色、较稀或咖啡样的脓液，可确诊。合并细或咖啡样的脓液，可确诊。合并细菌感染者呈草黄或灰黄。菌感染者呈草黄或灰黄。4、结肠镜或新鲜粪便找到阿米巴滋、结肠镜或新鲜粪便找到阿米巴滋养体。养体。签别诊断主要是与细茵性肝主要是与细茵性肝脓肿相签别脓肿相签别细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史继发于胆道感染或其它化脓性疾病继发于阿米巴痢疾后症状病情急骤严重，全身中毒症状明显，有寒战高热起病较缓慢，病程长，可有高热，或不规则发热、盗汗血液化验白细胞及中性粒细胞可明显增加，血液细菌培养可阳性白细胞计数可增加，如无继发细菌感染，血液细菌培养阴性，阿米巴抗体阳性粪便无特殊表现部份病人可找到阿米巴滋养体或包囊脓液多为黄白色脓液，涂片和培养可发现细菌大多数为棕褐色脓液，无臭味，镜检有时可找到阿米巴滋养体。若无混合感染，涂片和培养无细菌诊断性治疗 抗阿米巴治疗无效抗阿米巴药物治疗有效脓肿较小，常为多发性较大，多为单发，多见于肝右叶治疗1、抗阿米巴药：、抗阿米巴药：甲硝唑或氯喹、叶根碱甲硝唑或氯喹、叶根碱中药：白头翁、邪胆子中药：白头翁、邪胆子2、经皮肝穿刺排脓或插经皮肝穿刺排脓或插管闭式引流管闭式引流3、手术：切开引流。其适应证：、手术：切开引流。其适应证：（1）脓肿，直径大于是）脓肿，直径大于是10CM，或表浅脓肿或表浅脓肿（2）经多次穿刺排脓，脓腔仍）经多次穿刺排脓，脓腔仍末缩小者末缩小者（3）并发细菌感染，用抗生素）并发细菌感染，用抗生素等综合治疗不能控制者等综合治疗不能控制者（4）脓肿穿破入胸腹腔、心包）脓肿穿破入胸腹腔、心包或邻近器或邻近器