腹腔镜在泌尿外科中的应用.pptx

腹腔镜在泌尿外科中的应用腹腔镜在泌尿外科中的应用北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所 周周 利利 群群泌尿外科泌尿外科泌尿外科泌尿外科研究所研究所研究所研究所北北京京京京大大大大学学19781978腹腔镜发展史腹腔镜发展史(1)l1901 1901 KELLING KELLING reported reported first first laparoscopy laparoscopy in in a a dogdogl1910 1910 JACOBAEUS JACOBAEUS reported reported first first laparoscopy laparoscopy in in manmanl1911 1911 JACOBAEUS JACOBAEUS reported reported first first series series of of 115 115 laparoscopies in man.laparoscopies in man.l1938 VERESS introduced spring loaded needle 1938 VERESS introduced spring loaded needle l1958 1958 ZOECKLER ZOECKLER reported reported 1000 1000 cases cases with with 0.3%0.3%mortality mortality l1964 1964 KURT KURT SEMM SEMM introduced introduced Automatic Automatic Insufflation DeviceInsufflation Device 腹腔镜发展史腹腔镜发展史(2)l1980 SEMM reported wide range of gynaecological operations lSEMM described intra and extra corporeal knot tying techniques.l1987 MOURET described first laparoscopic cholecystectomy 腹腔镜发展史腹腔镜发展史(3)l1976 CORTESI identified undescended testes l1979 WICKHAM Ureterolithotomy l1991 SCHUESSLER Staging pelvic lympha-denectomy for prostate cancerl1991 CLAYMAN Simple nephrectomyl1991 CLAYMAN Radical Nephrectomy 腹腔镜发展史腹腔镜发展史(4)l1991 SCHEUSSLER Bladder neck suspension l1991 DONOVAN Varicocele ligation l1991 WINFIELD Renal Cyst exploration l1992 WATERHOUSE Retroperitoneal lymphadenectomy for testicular cancer l1992 KAVOUSSI Ureterolysis 腹腔镜发展史腹腔镜发展史(5)l1992 KOZMINSKI Laparoscopic ileal conduit l1992 SCHUESSLER Laparoscopic radical prostatectomy l1992 WINFIELD Partial nephrectomy l1992 LOWE Segmental Cystectomy l1992 DAS Bladder diverticulectomy l1992 JORDAN Complete management of undescended testicle 腹腔镜发展史腹腔镜发展史(6)l1992 PARRA Simple cystectomy for retained bladder 1992 PARRA Simple cystectomy for retained bladder l1993 1993 TOWNELL TOWNELL Vaginal Vaginal retrieval retrieval of of malignant malignant kidneykidney l1994 1994 TOWNELL TOWNELL Radical Radical cystectomy cystectomy and and prostato-prostato-urethrectomy with ileal conduiturethrectomy with ileal conduit l2000 2000 Series Series on on trans trans and and retro retro peritoneal peritoneal laparoscopic laparoscopic pyeloplasty by several authorspyeloplasty by several authors l2000 2000 VALLANCIEN VALLANCIEN Large Large series series of of laparoscopic laparoscopic radical prostatectomiesradical prostatectomies 腹腔镜手术的优点腹腔镜手术的优点l损伤小：切口小、出血少。损伤小：切口小、出血少。l手术效果肯定，可达开放手术效果。手术效果肯定，可达开放手术效果。l术后合并症少。术后合并症少。l 恢复快，住院时间短。恢复快，住院时间短。微创外科的重要组成部分微创外科的重要组成部分腹腔镜手术的缺点腹腔镜手术的缺点l器械较贵。器械较贵。l需要全麻。需要全麻。l技术精细，经验要求高。技术精细，经验要求高。l手术时间较长。手术时间较长。l有并发症时需改为开放手术有并发症时需改为开放手术 腹腔镜泌尿外科手术的适应症腹腔镜泌尿外科手术的适应症l肾囊肿去顶术肾囊肿去顶术 l静锁静脉高位结扎术静锁静脉高位结扎术 l腹腔内隐皋探查术腹腔内隐皋探查术 l盆腔淋巴结活检术盆腔淋巴结活检术 l肾上腺肿瘤切除术肾上腺肿瘤切除术 l肾切除术肾切除术 l肾癌根治术肾癌根治术l输尿管切开取石术输尿管切开取石术 l肾盂输尿管癌肾输尿管肾盂输尿管癌肾输尿管全长切除术全长切除术 l腹膜后淋巴结清扫术腹膜后淋巴结清扫术 l根治性前列腺切除术根治性前列腺切除术 l膀胱颈悬吊术膀胱颈悬吊术 l肾盂成型术肾盂成型术 l根治性膀胱全切及回肠根治性膀胱全切及回肠膀胱术膀胱术 腹腔镜泌尿外科手术的禁忌症腹腔镜泌尿外科手术的禁忌症绝对禁忌症：绝对禁忌症：绝对禁忌症：绝对禁忌症：l严重心肺疾患不能耐受严重心肺疾患不能耐受严重心肺疾患不能耐受严重心肺疾患不能耐受全麻全麻全麻全麻 l未纠正的凝血功能障碍未纠正的凝血功能障碍未纠正的凝血功能障碍未纠正的凝血功能障碍 l没有控制的感染性疾病没有控制的感染性疾病没有控制的感染性疾病没有控制的感染性疾病 l腹部广泛粘连腹部广泛粘连腹部广泛粘连腹部广泛粘连 相对禁忌症：相对禁忌症：相对禁忌症：相对禁忌症：l腹部手术史腹部手术史腹部手术史腹部手术史 l过度肥胖者过度肥胖者过度肥胖者过度肥胖者 l慢性阻塞性肺部疾患慢性阻塞性肺部疾患慢性阻塞性肺部疾患慢性阻塞性肺部疾患者，难以代偿高碳酸者，难以代偿高碳酸者，难以代偿高碳酸者，难以代偿高碳酸血症血症血症血症 腹腔镜的路径及产生操作腹腔镜的路径及产生操作空间的方法空间的方法l路径：腹腔、腹膜后及腹膜外耻骨后路径：腹腔、腹膜后及腹膜外耻骨后l开放穿刺方法：适于有手术史者开放穿刺方法：适于有手术史者 l无气腹腹腔镜：特制牵拉扇片将腹壁提起无气腹腹腔镜：特制牵拉扇片将腹壁提起 l经腹膜后路径：一般水、气囊扩张经腹膜后路径：一般水、气囊扩张 引入第一个套管针后，以镜身扩张引入第一个套管针后，以镜身扩张 l经腹膜外耻骨后路经：前列腺癌根治术经腹膜外耻骨后路经：前列腺癌根治术腹腔镜的并发症腹腔镜的并发症l腹膜外腹膜外 充气和皮下气肿充气和皮下气肿l肠损伤：气腹针及套管穿刺肠损伤：气腹针及套管穿刺 l血管损伤：气腹针、套管穿刺及操作血管损伤：气腹针、套管穿刺及操作l肺气体栓塞肺气体栓塞 l膀胱损伤膀胱损伤 腹腔镜手术的生理影响腹腔镜手术的生理影响(1)两方面两方面：气腹和所用气体：气腹和所用气体气腹：气腹：l使使膈膈肌肌抬抬高高，胸胸腔腔压压力力增增高高，造造成成限限制性通气障碍，回心血流量减少。制性通气障碍，回心血流量减少。l压迫肾实质致肾脏血流量减少。压迫肾实质致肾脏血流量减少。腹腔镜手术的生理影响腹腔镜手术的生理影响(2)所用气体：所用气体：l常为常为CO2，易溶于血，不燃烧，不助燃，易溶于血，不燃烧，不助燃.lCO2可在血中转换为碳酸，致高碳酸血可在血中转换为碳酸，致高碳酸血症和酸中毒症和酸中毒 lCO2可在腹膜表面转化为碳酸，可致术可在腹膜表面转化为碳酸，可致术后腹痛、胸痛及背部痛。后腹痛、胸痛及背部痛。腹膜后镜手术腹膜后腔的建立腹膜后镜手术腹膜后腔的建立l体位：健侧侧卧位，垫高腰部。体位：健侧侧卧位，垫高腰部。体位：健侧侧卧位，垫高腰部。体位：健侧侧卧位，垫高腰部。l第一穿刺点：髂嵴上缘第一穿刺点：髂嵴上缘第一穿刺点：髂嵴上缘第一穿刺点：髂嵴上缘2cm2cm与腋中线交点与腋中线交点与腋中线交点与腋中线交点l操操操操作作作作：切切切切口口口口约约约约1cm1cm，置置置置入入入入气气气气腹腹腹腹针针针针入入入入腹腹腹腹膜膜膜膜后后后后间间间间隙隙隙隙，达达达达GerotaGerota筋筋筋筋膜膜膜膜内内内内，充充充充气气气气压压压压力力力力至至至至14cmH14cmH2 2OO后后后后，置置置置入第一个入第一个入第一个入第一个10mm/11mm10mm/11mm套管针。套管针。套管针。套管针。l引引引引入入入入腹腹腹腹腔腔腔腔镜镜镜镜，以以以以腹腹腹腹腔腔腔腔镜镜镜镜镜镜镜镜身身身身直直直直接接接接做做做做左左左左右右右右往往往往复复复复运运运运动动动动，行行行行简简简简单单单单扩扩扩扩张张张张即即即即可可可可产产产产生生生生足足足足以以以以开开开开始始始始操操操操作作作作的的的的腹腹腹腹膜膜膜膜后腔隙。后腔隙。后腔隙。后腔隙。腹膜后腔的建立腹膜后腔的建立建立腹膜后腔时应注意建立腹膜后腔时应注意l第第一一根根套套管管针针穿穿刺刺一一定定要要进进入入后后腹腹膜膜间间隙，避免进入腹腔或肌肉组织内。隙，避免进入腹腔或肌肉组织内。l随随后后的的套套管管穿穿刺刺要要在在腹腹膜膜后后镜镜的的引引导导下下进行。进行。l用用腹腹腔腔镜镜本本身身进进行行分分离离时时要要注注意意鉴鉴别别血血管及辨明方向。管及辨明方向。腹膜后镜肾上腺切除术腹膜后镜肾上腺切除术l由由于于微微创创外外科科技技术术的的发发展展，腹腹腔腔镜镜手手术术已已经经能能够够安安全全、迅迅速速地地切切除除肾肾上上腺腺及其肿瘤。及其肿瘤。l对对于于没没有有周周围围血血管管及及脏脏器器侵侵犯犯的的肾肾上上腺肿瘤，是首选的金标准治疗方法。腺肿瘤，是首选的金标准治疗方法。手术适应症手术适应症l肿瘤大小：不是是否采用腹腔镜手术肿瘤大小：不是是否采用腹腔镜手术的绝对指标。的绝对指标。l适应症：无功能肾上腺腺瘤、皮质醇适应症：无功能肾上腺腺瘤、皮质醇症、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞症、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质囊肿等。瘤和肾上腺髓质囊肿等。术前准备术前准备(1)l常规术前准备。常规术前准备。常规术前准备。常规术前准备。lB B超超超超和和和和CTCT等等等等检检检检查查查查以以以以了了了了解解解解肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤的的的的位位位位置置置置、数量和大小。数量和大小。数量和大小。数量和大小。l术术术术前前前前做做做做血血血血肾肾肾肾素素素素、血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素、醛醛醛醛固固固固酮酮酮酮、儿儿儿儿茶茶茶茶酚酚酚酚胺胺胺胺、皮皮皮皮质质质质醇醇醇醇等等等等检检检检查查查查，了了了了解解解解肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤有无功能，并行定性诊断。有无功能，并行定性诊断。有无功能，并行定性诊断。有无功能，并行定性诊断。术前准备术前准备(2)l嗜嗜嗜嗜铬铬铬铬细细细细胞胞胞胞瘤瘤瘤瘤：-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂2 2周周周周以以以以上上上上，部部部部分分分分患患患患者者者者应辅以应辅以应辅以应辅以-阻滞剂控制血压和心律失常。阻滞剂控制血压和心律失常。阻滞剂控制血压和心律失常。阻滞剂控制血压和心律失常。l无无无无功功功功能能能能肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤：也也也也需需需需用用用用-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂准准准准备备备备至至至至少少少少1 1周周周周以以以以上上上上，以以以以免免免免患患患患者者者者有有有有暂暂暂暂时时时时处处处处于于于于嗜嗜嗜嗜铬铬铬铬细细细细胞胞胞胞瘤瘤瘤瘤无无无无症状期的可能。症状期的可能。症状期的可能。症状期的可能。l原原原原醛醛醛醛：术术术术前前前前2323周周周周服服服服用用用用安安安安体体体体舒舒舒舒通通通通，并并并并予予予予补补补补钾钾钾钾使血钾水平恢复正常。使血钾水平恢复正常。使血钾水平恢复正常。使血钾水平恢复正常。l皮质醇症：术中术后补充激素皮质醇症：术中术后补充激素皮质醇症：术中术后补充激素皮质醇症：术中术后补充激素 手术步骤手术步骤(1)l l体位：侧卧位体位：侧卧位体位：侧卧位体位：侧卧位l l腹膜后腔的建立：腹膜后腔的建立：腹膜后腔的建立：腹膜后腔的建立：l l第第第第2 2、3 3穿穿穿穿刺刺刺刺点点点点：肋肋肋肋缘缘缘缘下下下下与与与与腋腋腋腋前前前前线线线线及及及及腋腋腋腋后后后后线线线线的的的的交交交交点点点点，于腹腔镜监视下进行穿刺于腹腔镜监视下进行穿刺于腹腔镜监视下进行穿刺于腹腔镜监视下进行穿刺 手术步骤手术步骤(2)l引引引引入入入入分分分分离离离离钳钳钳钳及及及及超超超超声声声声刀刀刀刀，沿沿沿沿背背背背侧侧侧侧肾肾肾肾周周周周脂脂脂脂肪肪肪肪囊囊囊囊外进行分离，直达肾上极。外进行分离，直达肾上极。外进行分离，直达肾上极。外进行分离，直达肾上极。l剪剪剪剪开开开开此此此此处处处处肾肾肾肾周周周周脂脂脂脂肪肪肪肪囊囊囊囊，若若若若肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤较较较较大大大大，多多多多数数数数于此时即可发现肿瘤。于此时即可发现肿瘤。于此时即可发现肿瘤。于此时即可发现肿瘤。l对对对对于于于于较较较较小小小小的的的的肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤，需需需需进进进进一一一一步步步步游游游游离离离离显显显显露露露露肾肾肾肾脏脏脏脏上级内上方。上级内上方。上级内上方。上级内上方。手术步骤手术步骤(3)l钝钝锐锐结结合合游游离离肿肿瘤瘤，遇遇血血管管分分别别以以钛钛夹夹闭后予以切断，完整切除肿瘤。夹夹闭后予以切断，完整切除肿瘤。l尽量保留正常的肾上腺组织。尽量保留正常的肾上腺组织。l放入标本袋，将肿瘤置入袋中取出。放入标本袋，将肿瘤置入袋中取出。l肿肿瘤瘤较较大大时时可可适适当当将将一一穿穿刺刺切切口口扩扩大大后取出。后取出。手术步骤手术步骤(4)l仔仔细细止止血血，冲冲洗洗创创面面，于于其其中中一一套套管管针针内留置伤口引流管。内留置伤口引流管。l将将腹腹膜膜后后腔腔内内CO2气气体体排排净净，拔拔除除套套管管针，缝合伤口针，缝合伤口。l麻麻醉醉恢恢复复后后患患者者可可以以正正常常进进食食，一一般般术术后第一天即可拔除引流管并下床活动。后第一天即可拔除引流管并下床活动。腹膜后镜肾癌根治术腹膜后镜肾癌根治术适应症适应症l肿肿瘤瘤大大小小不不是是决决定定是是否否可可行行腹腹腔腔镜镜手手术的决定因素。术的决定因素。l只只要要肿肿瘤瘤无无瘤瘤栓栓、未未侵侵犯犯下下腔腔静静脉脉等等大血管，均可考虑行腹腔镜手术。大血管，均可考虑行腹腔镜手术。l本本所所做做的的最最大大肿肿瘤瘤直直径径达达8.5cm，这这主要取决于术者的技术与熟练程度。主要取决于术者的技术与熟练程度。术前准备术前准备l常规术前准备。常规术前准备。l做胸片、骨扫描和腹部计算机做胸片、骨扫描和腹部计算机断层（断层（CT）除外转移。）除外转移。l术前留置导尿管。术前留置导尿管。l手术采用全身麻醉。手术采用全身麻醉。手术步骤手术步骤(1)l侧卧位，建立腹膜后腔，侧卧位，建立腹膜后腔，侧卧位，建立腹膜后腔，侧卧位，建立腹膜后腔，2 2，3 3穿刺点。穿刺点。穿刺点。穿刺点。l以以以以分分分分离离离离钳钳钳钳及及及及超超超超声声声声刀刀刀刀进进进进一一一一步步步步扩扩扩扩大大大大腹腹腹腹膜膜膜膜后后后后间间间间隙隙隙隙，沿沿沿沿背侧肾周脂肪囊外进行分离，直达肾上极。背侧肾周脂肪囊外进行分离，直达肾上极。背侧肾周脂肪囊外进行分离，直达肾上极。背侧肾周脂肪囊外进行分离，直达肾上极。l依依依依次次次次分分分分离离离离显显显显露露露露肾肾肾肾上上上上极极极极、腹腹腹腹侧侧侧侧、下下下下极极极极、肾肾肾肾动动动动静静静静脉脉脉脉及输尿管上段。及输尿管上段。及输尿管上段。及输尿管上段。l肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤若若若若位位位位于于于于肾肾肾肾上上上上极极极极，需需需需将将将将患患患患侧侧侧侧肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺同同同同时时时时切切切切除除除除；若肿瘤位于肾中下极，可保留。若肿瘤位于肾中下极，可保留。若肿瘤位于肾中下极，可保留。若肿瘤位于肾中下极，可保留。Isolation of Kidney手术步骤手术步骤(2)l充充分分游游离离显显露露肾肾脏脏动动脉脉及及静静脉脉2-3cm，以以35mm Endo-GIA或或-cut分分别别切切断断肾肾动动脉脉和静脉。和静脉。l挑挑起起输输尿尿管管上上段段，肾肾脏脏侧侧上上钛钛夹夹1枚枚，输输尿管残端侧上钛夹尿管残端侧上钛夹2枚，切断输尿管。枚，切断输尿管。l进进一一步步游游离离切切断断肾肾周周残残余余连连接接的的组组织织，完全切除肾脏。完全切除肾脏。Isolation and Cutdown of Renal Artery with Endo-CutIsolation and Cutdown of Renal Vein with Endo-GIAIsolation and Cutdown of UreterComplete Seperarion of Kidney手术步骤手术步骤(3)l标标本本的的取取出出：若若将将肿肿瘤瘤连连同同整整个个肾肾脏脏绞绞碎碎，有有造造成成伤伤口口种种植植的的可可能能，且且术术后肿瘤病理标本不易分辨。后肿瘤病理标本不易分辨。l目目前前国国际际上上多多采采用用延延长长切切口口完完整整取取出出肾脏。肾脏。手术步骤手术步骤(4)l可可将将2个个小小切切口口连连接接起起来来，达达78cm，完整取出手术标本。，完整取出手术标本。l冲冲洗洗伤伤口口，止止血血无无误误，留留置置伤伤口引流管后缝合各切口。口引流管后缝合各切口。l一一般般术术后后第第一一天天即即可可拔拔除除引引流流管并下床活动。管并下床活动。RCC Specimen注意事项注意事项l处处理理肾肾蒂蒂血血管管时时一一定定要要可可靠靠，应应充充分分游游离离显显露露后后再再上上Endo-GIA或或Endo-cut，避免夹闭不全或不确实致大出血。，避免夹闭不全或不确实致大出血。l注注意意观观察察发发现现并并处处理理异异位位血血管管，分分离离时不宜过度暴力。时不宜过度暴力。l由由于于肾肾周周血血管管较较丰丰富富，要要认认真真止止血血，否则影响视野，造成操作困难。否则影响视野，造成操作困难。腹膜后镜肾输尿管全长切除术腹膜后镜肾输尿管全长切除术l适应症：肾盂癌及输尿管癌。适应症：肾盂癌及输尿管癌。l术术前前准准备备：常常规规术术前前准准备备，胸胸片片除除外外肺转移，肺转移，B超、超、CT明确临床分期。明确临床分期。lIVP了了解解患患侧侧病病变变部部位位及及肾肾功功能能情情况况，必要时可行核磁水呈像检查。必要时可行核磁水呈像检查。l术前留置导尿管，手术采用全身麻醉。术前留置导尿管，手术采用全身麻醉。手术步骤手术步骤(1)l切切除除患患侧侧肾肾脏脏的的过过程程与与肾肾癌癌根根治治术术相同。相同。l切切除除患患肾肾后后，继继续续向向下下游游离离显显露露患患侧输尿管，达骨盆入口处。侧输尿管，达骨盆入口处。l于于其其中中一一切切口口留留置置引引流流管管后后，缝缝合合各小切口。各小切口。手术步骤手术步骤(2)l患者改截石位，重新消毒铺巾。患者改截石位，重新消毒铺巾。患者改截石位，重新消毒铺巾。患者改截石位，重新消毒铺巾。l取取取取下下下下腹腹腹腹斜斜斜斜切切切切口口口口长长长长约约约约7 7 8cm8cm，入入入入侧侧侧侧后后后后腹腹腹腹膜膜膜膜腔腔腔腔，取取取取出出出出切切切切除除除除的的的的肾肾肾肾脏脏脏脏，继继继继续续续续向向向向下下下下游游游游离离离离输输输输尿尿尿尿管管管管达达达达膀胱壁。膀胱壁。膀胱壁。膀胱壁。l由由由由尿尿尿尿道道道道置置置置入入入入电电电电切切切切镜镜镜镜，环环环环行行行行切切切切割割割割患患患患侧侧侧侧输输输输尿尿尿尿管管管管口周围约口周围约口周围约口周围约2 cm2 cm范围内膀胱壁，即袖状切除。范围内膀胱壁，即袖状切除。范围内膀胱壁，即袖状切除。范围内膀胱壁，即袖状切除。手术步骤手术步骤(3)l由由由由右右右右下下下下腹腹腹腹切切切切口口口口取取取取出出出出切切切切除除除除的的的的输输输输尿尿尿尿管管管管下下下下段段段段及袖状膀胱壁。及袖状膀胱壁。及袖状膀胱壁。及袖状膀胱壁。l缝缝缝缝合合合合膀膀膀膀胱胱胱胱壁壁壁壁切切切切口口口口，伤伤伤伤口口口口留留留留置置置置引引引引流流流流管管管管后后后后缝合切口。缝合切口。缝合切口。缝合切口。l尿尿尿尿道道道道内内内内留留留留置置置置F22 F22 FoleyFoley三三三三腔腔腔腔尿尿尿尿管管管管，必必必必要要要要时可予冲洗。时可予冲洗。时可予冲洗。时可予冲洗。