1、高血压病人的用药指导神经内科 刘静概念高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素,影响重要器官例如心、脑、肾的结构和功能,最后导致这些器官的功能衰竭,迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。病因1.遗传因素(占40%)2.环境因素(占60%)1.饮食:高盐饮食,低钾、低钙摄入,高蛋白、高脂餐,饮酒。2.精神应激:精神紧张及脑力劳动者。3.其他因素1.体重2.避孕药3.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 发病机制引起外周阻力增加的因素包括:1.交感神经系统活性亢进:小动脉收缩增强;2.肾性水钠储留:交感亢进、肾小球病变等因素所致;3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统
2、(RAAS)激活:A II使小动脉收缩,醛固酮导致钠水储留;4.细胞膜离子转运异常:使血管反应性增强;5.胰岛素抵抗:高胰岛素血症使肾脏钠水重吸收增加,交感神经活性增强。总之,高血压是由多因素、多机制所致。病理1.血管壁重构:中层平滑肌增殖和纤维化,管腔狭窄。2.心脏:左心室肥厚、扩大,左心衰。冠心病危险因素之一。3.脑:脑缺血,脑出血4.肾脏:肾小动脉硬化,肾小球纤维化、萎缩,肾功能衰竭。5.视网膜:视网膜小动脉痉挛、硬化,视网膜渗出和出血。临床表现1.症状:头昏,头痛,疲劳,鼻出血等;2.体征:血压升高;3.恶性或急进型高血压:1.发病较急骤;2.舒张压持续130mmHg;3.头疼、视力模
3、糊、眼底出血、渗出、水肿;4.肾脏损害突出;5.预后差,常死于心、肾衰竭,脑卒中临床表现4.并发症2.高血压脑病:1.机制:过高的血压突破了脑血流自动调节,脑血流灌注过多引起脑水肿;2.症状:头痛、呕吐、意识障碍、抽搐;3.血压升高。治疗原则1.目的与原则 治疗的目的是减少心脑血管病的发生率及死亡率。治疗原则如下:1.改善生活行为;2.降压治疗对象:1.2级以上高血压;2.1级高血压,改善生活行为仍不能降低者。3.血压控制目标:1.一般目标值为140/90mmHg;2.合并糖尿病或肾病者,130/80mmHg;3.老年收缩期高血压:收缩压140150mmHg,舒张压不低于6570mmHg治疗原
4、则2.降压药物治疗1.降压药物分类:利尿剂、-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂。2.降压药物作用特点1.利尿剂:常用噻嗪类、吲达帕胺类利尿剂。通过排钠、减少血容量、降低血管外周阻力而降压。可作为基础用药。副作用包括引起低血钾、代谢紊乱等。治疗原则2.-受体阻滞剂:作用机制尚未完全明了,可使心排血量降低,抑制肾素释放。特别适用于心率较快、合并心绞痛者。主要副作用是:心动过缓,加重心衰,加重气道阻力等。3.钙通道阻滞剂:最常使用,包括二氢吡啶类及非二氢吡啶类,分长效和短效制剂。主要是通过阻滞细胞外Ca2+进入血管平滑肌细胞,降低血管阻力。副作用有心率增快、
5、面部潮红、头疼、下肢水肿,对心力衰竭者慎用。治疗原则2.降压药物治疗2.降压药物作用特点4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):作用机制:抑制ACE血管紧张素,抑制缓激肽酶缓激肽。起效慢,降压作用稍弱。为降压基础用药。不良反应:刺激性干咳,血管性水肿,肾功不全者慎用。5.血管紧张素II受体阻滞剂(ARB):作用机制:阻断血管紧张素II受体AT1,有效阻断紧张素II的水钠储溜、血管收缩和组织重构作用。作用特点与ACEI相似。避免了ACEI的不良反应。治疗原则3.高血压急症的治疗 血压迅速升至200/130 mmHg以上,伴有重要器官的损伤者,需尽快降压。1.降压药物选择:硝普钠,硝酸甘油。2.几
6、种常见高血压急症的处理原则1.脑出血及脑梗死:原则是实施血压监控与管理,降压目标不能低于160/100mmHg。2.急性冠脉综合征:降低血压,扩张冠状动脉,减少心肌耗氧。将收缩压降到100mmHg左右。选用硝酸酯类、-受体阻滞剂、CCB。3.急性左心衰:扩张血管,降低前后负荷,缓解肺水肿。选择硝普钠、硝酸甘油、利尿剂。用药指导降压药的使用必须从较小的剂量开始,如果使用较小剂量就可将血压控制到理想的水平,则不仅可以获得良好的治疗效果,而且可使不良反应尽量减少。如果应用小剂量后降压效果不满意,可以逐渐增加剂量来使血压控制到良好的水平。1、为使降压疗效好又不增加副作用,一般不主张将一种药物的剂量加得
7、过大,而是采取同时服用两种或两种以上的降压药物,每种药物的剂量都较小,配合使用,可以起到比单用一种药物更好的效果,而且相互之间的作用还可使副作用互相抵消,减少不良反应。中度及中度以上的高血压为使血压达标,一般都需要合用两种或两种以上的降压药物。2、为了避免高血压对心、脑、*等器官造成损害,不仅要使血压降至目标水平,还要使血压每天24小时内都稳定于合适的水平,不要有大的波动,尤其是不要有清晨血压的急剧升高。为了达到这一目的,最好使用类似迪之雅这类一天只用服用一次,而降压作用可以持续24小时的药物。用药指导用药指导1.服用利尿剂时应注意:平时应少吃过咸的食物;应用该类药物后部分患者易出现血钾低,可
8、同时服用氯化钾片,或与迪之雅等降压药合用减弱副作用,平时注意吃一些含钾量较高的食物,例如橙汁、香蕉等;按照医生医嘱服用小剂量利尿剂,一般不会明显影响血脂、血糖;痛风患者使用后可能加重病情,不宜使用。用药指导2.服用受体阻滞剂时应注意:部分患者服用后出现心跳太慢,乏力,遇到这种情况应咨询医生,调整用药。平时心跳很慢或有房室传导阻滞的病人不宜使用。有哮喘、外周血管病等的病人不宜使用 服用该类药物的剂量比较大时,不要突然停药,以免出现病情反弹。用药指导3、钙拮抗剂钙拮抗剂降低收缩压效果明显,因此非常适用于单纯收缩压增高的患者,尤其是老年人。钙拮抗剂在降压中不影响血糖、血脂,高血压合并高血脂或糖尿病的
9、患者使用该类药物副作用小。钙拮抗剂除降压以外还有抗动脉硬化的效果,因此也适用于高血压伴心绞痛、外周血管病、颈动脉粥样硬化等的患者。服用该类药物应注意:一天服用多次的钙拮抗剂可引起心率加快,如出现该副作用,可换用一天服用一次的长效钙拮抗剂;常见面部发红、头痛,一般坚持服用后会逐渐消失;有些患者容易出现下肢水肿,多数比较轻微,无需换药;若症状较为明显,可选择迪之雅等降压药合用,减轻症状;用药指导4.、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)此类药物适用于不同程度的高血压,尤其是肥胖、糖尿病和心脏、*脏功能受损的高血压患者,如心力衰竭、心肌梗死后、血糖异常或糖尿病*病的高血压患者。服用该类药物应注意:常见副作用是干咳,一般坚持服用后可以减轻,如果不能忍受,可以咨询医生换用血管紧张素受体拮抗剂;高血钾患者、妊娠妇女和双侧*动脉狭窄患者不宜使用。*功能不全的患者必须在医生的指导和监测下使用。5、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)此类药物的适用范围和血管转化酶抑制剂相似。它的优点在于该药物直接相关的不良反应很少,不引起干咳。用药指导6、a受体阻滞剂这类药物可以改善前列腺增生患者的症状,对血脂、血糖没有不良影响,尤其适用于高血压伴前列腺肥大的患者以及有显著血脂、血糖异常的患者。但服用时应注意第一次服用应在睡觉前,从小剂量开始,服后上床休息,以避免体位变动时出现血压降低造成风险。用药指导
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