高血压脑出血的微侵袭外科周良辅.pptx

高血压脑出血的高血压脑出血的微侵袭外科微侵袭外科上海神经外科临床医学中心上海神经外科临床医学中心上海神经外科急救中心上海神经外科急救中心复旦大学华山医院神经外科复旦大学华山医院神经外科周良辅周良辅历史历史殷商殷商(BC 1600-1100)甲骨文甲骨文“中风斠诠中风斠诠”古希腊古希腊Hippocrates(BC460-370)Apoplexy现况现况神经影像发展，特别是神经影像发展，特别是CTCT病理生理学，分子生物学发展病理生理学，分子生物学发展现况现况高血压脑出血：高血压脑出血：15152020(卒中卒中)，4040-50-50(死亡死亡)内科、外科治疗：无突破性进展内科、外科治疗：无突破性进展外科治疗外科治疗历史回顾：传统外科历史回顾：传统外科微侵袭外科微侵袭外科传统外科传统外科目的：救命目的：救命方法：大骨瓣、肉眼外科方法：大骨瓣、肉眼外科疗效：不如内科疗效：不如内科文献荟萃文献荟萃回顾性回顾性前瞻性前瞻性回顾性回顾性时间：时间：19571957 19901990分组：外科分组：外科(7202),(7202),内科内科(1474)(1474)死亡率：外科死亡率：外科(0-75%),(0-75%),内科内科(0-100%)(0-100%)评价：评价：回顾性回顾性,NS,NS分级影响预后分级影响预后日本合作研究日本合作研究(1990)：外科组：外科组Neurological GradeSurgical Treatment日本合作研究日本合作研究(1990)(1990)：内科组：内科组Medical TreatmentNeurological Grade脑内血肿前瞻随机对照研究脑内血肿前瞻随机对照研究作者作者部位部位入选标准入选标准总例总例数数平均平均血肿血肿术前术前NS术后术后6月月手术手术时间时间OR(95C1)评论评论生活自理生活自理不自理不自理死亡死亡(%)开颅开颅Mckissock(1961)全部全部（后颅（后颅除外）除外）不明不明S89M91不明不明组间可比组间可比S18(20)M31(34)13(15)11(15)58(65)46(51)722.04(1.04-3.98)随机法不明随机法不明CT前期前期（AG，VG）Juvela(1989)全部全部（小脑（小脑除外）除外）昏迷昏迷&/or严重偏瘫、严重偏瘫、失语。排除痛无反失语。排除痛无反应者应者S26M26S56.2mlM66.7mlS9(GCS)M12S1(4)M5(19)13(50)11(42)12(46)10(39)485.95外科组术前外科组术前GCS较低脑室较低脑室出血较多出血较多(P3cm,清醒和清醒和2/5。嗜睡和嗜睡和2/5，迟钝，迟钝但有目的的活动但有目的的活动S8M93cmS2级级M2级级S2(25)M2(22)2(25)0(0)4(50)7(78)240.86(0.09-8.09)盲法不明盲法不明例数少例数少Morgerstern(1998)壳核壳核脑叶脑叶GCS5-15,ICH9ml,排除：大血肿，排除：大血肿，GCS15和和10-20mlS17M17S49mlM49mlS10(GCS)M11S6(35)M7(41)8(47)6(35)3(18)4(24)121.28例数少例数少外科组多脑外科组多脑叶血肿叶血肿Zucarrello(1990)全部全部年年18y,ICH10ml,局灶征局灶征GCS4,10mlICH50ml)S22(44)M13(26)7(14)2(4)21(42)35(70)480.45(0.19-1.89)亚组未用统亚组未用统计学分析，计学分析，未多因素分未多因素分析析总结总结S199M204S54(27)M62(44)45(23)37(18)100(50)106(62)1.21OR定义比数比，定义比数比，NS分级：分级：1清醒或糊涂；清醒或糊涂；2嗜睡；嗜睡；3木僵；木僵；4昏迷昏迷C1可信区间可信区间GCS11(入院时)GCS11(出院时)微侵袭外科微侵袭外科目的：提高生存质量目的：提高生存质量方法：微创，显微外科方法：微创，显微外科疗效：比内科好疗效：比内科好(GCS7)高血压脑出血微侵袭手术高血压脑出血微侵袭手术前瞻随机对照多中心研究前瞻随机对照多中心研究上海神经外科上海神经外科一般概况一般概况时间：时间：1998-12000-12参加单位：参加单位：11家三级、二级医院家三级、二级医院主持单位：华山神经外科主持单位：华山神经外科医院入选标准医院入选标准1.院内有神经内、外科院内有神经内、外科2.CT、MR、DSA3.ICU、急诊室、病房、急诊室、病房病人入选标准病人入选标准1.高血压史或发病时高血压史或发病时BP并排除他因并排除他因2.CT：皮质下、基底节、内囊或丘脑、：皮质下、基底节、内囊或丘脑、小脑伴小脑伴(不伴不伴)脑室出血脑室出血3.血肿量血肿量20ml(幕上幕上)，10ml(幕下幕下)4.GCS7分分5.生命体征平稳生命体征平稳6.无严重内脏、凝血疾病无严重内脏、凝血疾病病人排除标准病人排除标准1.深度昏迷深度昏迷(GCS7分分)2.脑干出血脑干出血3.脑疝脑疝4.生命体征不平稳生命体征不平稳5.严重器质病变和出凝血障碍严重器质病变和出凝血障碍6.不同意随机入选者不同意随机入选者研究方法研究方法：前瞻、随机、对照：前瞻、随机、对照1.统一随机分配表、病例登记表统一随机分配表、病例登记表2.每医院专人负责：审核入选病例、填表、随访每医院专人负责：审核入选病例、填表、随访3.培训和中型协调会培训和中型协调会4.资料分析：不参加临床工作者资料分析：不参加临床工作者5.数据处理：定量资料数据处理：定量资料(均值均值标准差标准差)，正态分布计量资料，正态分布计量资料(t检验检验)，不正态分布不正态分布(非参数检验非参数检验)，计数资料，计数资料(卡方卡方)。并发症：近远期疗效影响因素（多类结果并发症：近远期疗效影响因素（多类结果Logistic回归分析）。回归分析）。Spss 10和和SAS统计软件。统计软件。研究内容研究内容1.患者一般资料患者一般资料2.血肿体积、部位、中线移位血肿体积、部位、中线移位3.内科治疗：内科治疗：BP、水肿、水肿、ICP、感染、并发症、感染、并发症4.外科治疗：锁孔、立体定向、内镜、并发症外科治疗：锁孔、立体定向、内镜、并发症5.疗效：疗效：1m、6m、GOS、Barthel结果结果1.病人：入选病人：入选269(内内105,外外144)249(内内96,外外133)、淘汰淘汰20：内：内9，外，外11(GCS0.05)脑血管病脑血管病糖尿病糖尿病心脏心脏肾脏肾脏肺肺上消化出血上消化出血内内12016133外外8112390小结小结201284123发病发病就诊时间就诊时间(No/)X22.556，P0.6358d小结小结内内42(40.4)33(31.7)21(20.2)7(6.7)1(10)104外外57(39.9)56(39.2)22(15.4)6(4.2)2(1.3)143小结小结998943133247入院症状表入院症状表*内比外好内比外好(X2=28.585,P=0.001)意识意识障碍障碍瘫痪瘫痪感觉障感觉障碍碍头痛头痛呕吐呕吐失语失语眩晕眩晕共济共济抽搐抽搐精神精神内内39934853444311142外外100109227681457329小结小结1392027012912588184611入院体征入院体征失语失语瘫痪瘫痪面瘫面瘫感觉障碍感觉障碍视野视野小脑小脑眼底眼底内内519360558121外外6612259333239小结小结1172151198811360内科内科GCS高于外科高于外科(Z4.683，P0.001)GCS评分血肿血肿内科：内科：20.096.0ml(29.611.1)P0.001 外科：外科：20.0100.0ml(43.717.2)中线移位中线移位内科：内科：1.015.0mm(5.63.3)P0.015外科：外科：1.016.0ml(7.23.6)血肿部位血肿部位*X212.733，P0.121壳核壳核壳核壳核-内囊内囊壳核进展壳核进展丘脑丘脑丘脑内囊丘脑内囊丘脑中脑丘脑中脑脑疝脑疝其他其他小结小结内内27381854454105外外3138242811681138小结小结58765271252112243*并发症并发症*颅内并发症：感染、颅内并发症：感染、EP内外科间无差别内外科间无差别(P=0.565)颅内颅内*呼吸呼吸心血管心血管 泌尿泌尿消化消化小结小结内内422591959外外16339161892小结小结2055142537151外优内外优内(X2=16.335,P0.001)近期疗效近期疗效近期疗效*内外科无差别内外科无差别(p=0.471)1(死亡死亡)*2345内内124532312外外133624024小结小结2571156336外优内外优内(X2=7.459,P=0.006)远期疗效远期疗效远期疗效*P0.0131(死亡死亡)*2345内内71254117外外40366216小结小结1116110333结论结论1.微侵袭外科手术治疗微侵袭外科手术治疗GCS7分的高血压脑分的高血压脑出血者疗效优于内科治疗出血者疗效优于内科治疗结论结论2.虽然为前瞻随机对照研究，但仍存在人为干扰因素。虽然为前瞻随机对照研究，但仍存在人为干扰因素。如外科病人如外科病人GCS比内科低，血肿量、中线移位比比内科低，血肿量、中线移位比内科大，提示部分内科治疗无效后改为外科。虽内科大，提示部分内科治疗无效后改为外科。虽然这种重病人转移对结果不构成严重影响，但反然这种重病人转移对结果不构成严重影响，但反映前瞻研究质控有待提高。映前瞻研究质控有待提高。3.进一步大组病例、多中心、前瞻研究加以验证。进一步大组病例、多中心、前瞻研究加以验证。手术时机手术时机:早期早期(67h)1.研究证明：研究证明：ICH+血管活性物质血管活性物质CBF(4h)2.脑水肿形成：脑水肿形成：68h3.再出血：再出血：36h国际多中心前瞻性研究国际多中心前瞻性研究STICH：107中心中心 1033例例 (Stroke 2003)微侵袭外科方法微侵袭外科方法锁孔：显微、导航锁孔：显微、导航钻洞引流钻洞引流纤溶纤溶立体定向引流立体定向引流纤溶纤溶物理法碎血肿物理法碎血肿内镜：单纯、辅助内镜：单纯、辅助 钻洞引流钻洞引流简单、易行简单、易行引流不畅引流不畅(75%者者50血肿血肿)再出血再出血(7.4)立体定向引流立体定向引流准确定位、深部准确定位、深部缺点同钻洞缺点同钻洞物理法碎血肿物理法碎血肿特殊设备特殊设备(机械、超声等机械、超声等)再出血再出血(13-16)谢谢谢谢