高血压诊疗常规.pptx

高血压的诊疗常规高血压的诊疗常规 华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科附属协和医院心内科 薛薛 晶晶授课目标授课目标n说出高血压的危险分层说出高血压的危险分层n描述高血压常用药物作用、注意事项描述高血压常用药物作用、注意事项n说出高血压急症的处理说出高血压急症的处理n说出主动脉夹层的临床表现及观察要点说出主动脉夹层的临床表现及观察要点高血压的定义 高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病，可分为原发性及继发性两大类。高血压的病因不明，称之为原发性高血压，占95%以上 血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压高血压的定义n18岁以上成年人，在未服用抗高血压药物情况下，收缩压140mmHg,舒张压 90mmHg血压水平的定义和分类类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压130851级高血压 140159(轻)90992级高血压 160179(中)1001093级高血压 180(重)110n病因病因n年龄年龄n食盐食盐n体重体重n遗传遗传n环境与职业环境与职业高血压的病理改变高血压的病理改变心脏心脏 左心室肥厚左心室肥厚 冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化脑脑 脑缺血脑缺血 脑血管意外脑血管意外肾脏肾脏 肾功能减退肾功能减退n眼眼 视网膜病变视网膜病变诊断性评估的内容诊断性评估的内容n是否有影响预后的各种心血管危险因素是否有影响预后的各种心血管危险因素n是否存在靶器官损害和相关临床状况是否存在靶器官损害和相关临床状况n有无引起高血压的其他疾病有无引起高血压的其他疾病心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素n收缩压和舒张压的水平收缩压和舒张压的水平(1-3级级)n家族史家族史n男性男性55岁岁 女性女性65岁岁n吸烟吸烟n血脂异常血脂异常 总胆固醇总胆固醇6.5mmol/Ln糖尿病糖尿病n精神心理因素及职业精神心理因素及职业靶器官损伤靶器官损伤n左心室肥厚左心室肥厚n视网膜动脉变窄视网膜动脉变窄n蛋白尿和蛋白尿和/或血肌酐轻度升高或血肌酐轻度升高n超声或超声或X线提示有动脉粥样硬化斑块线提示有动脉粥样硬化斑块n实验室检查项目实验室检查项目n常规检查常规检查n进一步检查项目进一步检查项目n可疑继发性高血压的检查可疑继发性高血压的检查 高血压并发症高血压并发症n左心衰左心衰 心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死n脑卒中脑卒中 高血压脑病高血压脑病n肾功衰肾功衰n视神经乳头水肿视神经乳头水肿n动脉闭塞性疾病动脉闭塞性疾病心血管危险绝对水平分类心血管危险绝对水平分类n低危低危:男性男性55岁岁,女性女性65岁岁 1级高血压级高血压 无无其他危险隐私存在其他危险隐私存在n中危中危:高血压高血压2级或级或1-2级级 同时有同时有1-2个危险个危险因素因素n高危高危:高血压高血压1-2级级 3个或个或3个以上危险因素个以上危险因素 兼患糖尿病或靶器官损伤或高血压兼患糖尿病或靶器官损伤或高血压3级无其他级无其他危险因素危险因素n极高危极高危:高血压高血压3级同时有级同时有1个以上危险因素或个以上危险因素或靶器官受损或高血压靶器官受损或高血压1-3级并有心、脑、肾脏级并有心、脑、肾脏疾病疾病n预后预后n高血压的严重程度高血压的严重程度n并发症的严重程度并发症的严重程度n年龄愈大预后愈差年龄愈大预后愈差n不遵从医嘱预后差不遵从医嘱预后差非药物治疗非药物治疗n戒烟戒烟n戒酒或限制饮酒戒酒或限制饮酒n减轻体重和控制体重减轻体重和控制体重n合理膳食合理膳食n增加体力活动增加体力活动n减轻精神压力保持心理平衡减轻精神压力保持心理平衡药物治疗药物治疗n利尿剂利尿剂(主要是噻嗪类主要是噻嗪类)n钙拮抗剂钙拮抗剂(CCB)n受体阻滞剂受体阻滞剂n血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)n血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)利尿剂利尿剂n氢氯噻嗪氢氯噻嗪(DHCT)n呋塞米（速尿）呋塞米（速尿）n吲达帕胺吲达帕胺(钠催离钠催离)氨苯蝶啶氨苯蝶啶(螺内酯螺内酯)注意事项注意事项n适量补钾适量补钾n多吃水果和富含钾的绿色蔬菜多吃水果和富含钾的绿色蔬菜n糖尿病、痛风、肾功能不全不宜使用糖尿病、痛风、肾功能不全不宜使用n伴高脂血症应慎用伴高脂血症应慎用受体阻滞剂受体阻滞剂n美托洛尔（倍他洛克）美托洛尔（倍他洛克）n拉贝洛尔（柳氨卞心定）拉贝洛尔（柳氨卞心定）注意事项注意事项n副作用：疲乏、肢体冷感、激动不安、副作用：疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠功能不良胃肠功能不良n影响糖代谢、脂代谢，诱发高尿酸血症影响糖代谢、脂代谢，诱发高尿酸血症n心脏传导阻滞、哮喘、慢阻肺及周围血心脏传导阻滞、哮喘、慢阻肺及周围血管疾病禁用管疾病禁用n胰岛素依赖性糖尿病慎用胰岛素依赖性糖尿病慎用n撤药综合征撤药综合征钙拮抗剂钙拮抗剂n非洛地平（波依定）非洛地平（波依定）n硝苯地平（拜新同）硝苯地平（拜新同）n氨氯地平（安内贞）氨氯地平（安内贞）n地尔硫卓缓释片（合贝爽）地尔硫卓缓释片（合贝爽）n维拉帕米（异搏定）维拉帕米（异搏定）n乌拉地尔（压宁定）乌拉地尔（压宁定）注意事项注意事项n不良反应：血管扩张所致的头痛、颜面不良反应：血管扩张所致的头痛、颜面潮红、踝部水肿潮红、踝部水肿n硝苯地平硝苯地平 反射性心率加快反射性心率加快n维拉帕米维拉帕米 负性肌力、负性频率、抑负性肌力、负性频率、抑制心脏传导、便秘制心脏传导、便秘血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)n卡托普利（开搏通）卡托普利（开搏通）n依那普利（依那林）依那普利（依那林）n贝那普利（洛丁新）贝那普利（洛丁新）n培哚普利（雅士达）培哚普利（雅士达）n福辛普利（蒙诺）福辛普利（蒙诺）n咪达普利（达爽）咪达普利（达爽）注意事项注意事项n最常见副作用：持续性干咳最常见副作用：持续性干咳 多见于用药早期多见于用药早期n其他：低血压、高钾血症、血管神经性水肿、其他：低血压、高钾血症、血管神经性水肿、皮疹、味觉障碍皮疹、味觉障碍n肾动脉狭窄、严重肾衰、严重主动脉狭窄、梗肾动脉狭窄、严重肾衰、严重主动脉狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、孕妇禁用阻性肥厚型心肌病、孕妇禁用血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)n繲沙坦（代文）繲沙坦（代文）n科素亚科素亚n美卡素美卡素n必洛司必洛司注意事项注意事项n不良反应轻微而短暂不良反应轻微而短暂n头晕、直立性低血压、皮疹、血管神经头晕、直立性低血压、皮疹、血管神经性水肿、腹泻、肝功能异常、肌痛、偏性水肿、腹泻、肝功能异常、肌痛、偏头痛头痛降压药物的联合应用降压药物的联合应用n比较容易达到预定的血压水平比较容易达到预定的血压水平n减少单药剂量，提高患者的耐药性和依减少单药剂量，提高患者的耐药性和依从性从性n使不同的药物取长补短，有可能减轻或使不同的药物取长补短，有可能减轻或抵消某些不良反应抵消某些不良反应以利尿剂为基础的联合用药以利尿剂为基础的联合用药n利尿剂利尿剂ACEI或或ARBn利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂n利尿剂利尿剂CCB以以CCB为基础的联合用药为基础的联合用药nCCB+ACEInCCB+受体阻滞剂受体阻滞剂高血压急症高血压急症n恶性高血压恶性高血压n高血压脑病高血压脑病n高血压危象高血压危象高血压急症的护理高血压急症的护理n绝对卧床休息，减少搬动，安定情绪绝对卧床休息，减少搬动，安定情绪n保持呼吸道通畅，吸氧保持呼吸道通畅，吸氧45L/minn建立静脉通道，迅速遵医嘱使用降压药建立静脉通道，迅速遵医嘱使用降压药n密切观察病情变化，密切观察病情变化，510分钟测血压分钟测血压一次一次n提供保护性护理提供保护性护理药物药物n硝普钠硝普钠n硝酸甘油硝酸甘油n乌拉地尔（压宁定）乌拉地尔（压宁定）n柳胺变心定柳胺变心定 急性主动脉夹层定义急性主动脉夹层定义(Acute aorta dissection)急性主动脉夹层是血液渗入主动脉急性主动脉夹层是血液渗入主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症壁延伸剥离的严重心血管急症外膜外膜内膜内膜中膜中膜急性主动脉夹层分类急性主动脉夹层分类DeBakeyDeBakey分类：分类：型：病变起始升主动脉扩展至主动脉弓，直至腹主动脉型：病变起始升主动脉扩展至主动脉弓，直至腹主动脉型：病变限于升主动脉至主动脉弓（左锁骨型：病变限于升主动脉至主动脉弓（左锁骨 下动脉开口近端）下动脉开口近端）型：病变始于降主动脉左锁骨下动脉开口延型：病变始于降主动脉左锁骨下动脉开口延 伸至腹主动脉伸至腹主动脉DailyDaily和和MillerMiller的的 Stanford分类：分类：A A型：凡升主动脉受侵犯者型：凡升主动脉受侵犯者（包括（包括和和型）型）B B型：病变在锁骨下动脉开口远端（即型：病变在锁骨下动脉开口远端（即型）型）主动脉夹层分型主动脉夹层分型Debakey分型分型Stanford分型分型|_|A B主动脉夹层临床分期依据病程：依据病程：病程短于病程短于2周：急性主动脉夹层，占周：急性主动脉夹层，占2/3 病程长于病程长于2周：慢性主动脉夹层，占周：慢性主动脉夹层，占1/3特异性检查特异性检查n nB B超检查超检查超检查超检查n nCTCT检查检查检查检查n nCTACTA检查检查检查检查n nMRIMRI检查检查检查检查n n主动脉主动脉主动脉主动脉DSADSA造影造影造影造影患者因入院前两小时上楼时突患者因入院前两小时上楼时突发剧烈胸痛，呈撕裂样发剧烈胸痛，呈撕裂样 收治收治患者入院后持续胸痛不患者入院后持续胸痛不能缓解，能缓解，急性主动脉夹层临床表现（一）90%的患者突发剧烈胸痛的患者突发剧烈胸痛护理措施n限制活动，平卧位休息，持续给氧限制活动，平卧位休息，持续给氧n镇痛，镇静：遵医嘱使用镇痛，镇静剂，镇痛，镇静：遵医嘱使用镇痛，镇静剂，如吗啡、曲马多、安定等如吗啡、曲马多、安定等n观察疼痛的部位，性质，程度观察疼痛的部位，性质，程度n疼痛强度比部位更具有特征性疼痛强度比部位更具有特征性n疼痛部位有助于提示夹层分离的起始部疼痛部位有助于提示夹层分离的起始部位位n疼痛部位呈游走性提示夹层范围在扩大疼痛部位呈游走性提示夹层范围在扩大n疼痛常呈持续性，若突然消失又复出现疼痛常呈持续性，若突然消失又复出现提示夹层再次撕裂提示夹层再次撕裂急性主动脉夹层临床表急性主动脉夹层临床表现现(二二)高血压伴高血压伴“休克休克”外貌外貌患者于十年前发现高血压，最患者于十年前发现高血压，最高达高达180/120mmHg，自服，自服降压药，血压控制不理想降压药，血压控制不理想患者入院时患者入院时面色苍白，患者入院时患者入院时面色苍白，大汗淋漓，脉搏细速，四肢湿冷大汗淋漓，脉搏细速，四肢湿冷血压右上肢血压右上肢170/100mmHg 左上肢左上肢110/50mmHg 脉搏脉搏100次次/分分 有血管破裂的危险有血管破裂的危险n嘱患者绝对卧床休息嘱患者绝对卧床休息n心电、血压、血氧饱和度监测心电、血压、血氧饱和度监测n使用药物，严格控制心率，血压n指导患者保持情绪稳定，避免劳累及情指导患者保持情绪稳定，避免劳累及情绪活动绪活动n进清淡进清淡、易消化饮食易消化饮食n保持大便通畅，忌排便时用力保持大便通畅，忌排便时用力治疗方法n内科治疗内科治疗n介入治疗介入治疗n外科手术治疗外科手术治疗目标值：n血压血压110-120/60-70110-120/60-70mmHgmmHgn心率心率60-7060-70bpmbpm