中内-胸痹.pptx

Z F胸 痹郑 峰 2024/8/10 周六福建省人民医院急诊科2 定 义n胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。n真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等的危重急症。2024/8/10 周六福建省人民医院急诊科3沿 革n1张仲景金匮要略正式提出“胸痹”的名称，并进行了专门的论述。在治疗上，根据不同证候，制定了栝蒌薤白白酒汤等9张方剂n 2元代危亦林以苏合香丸治疗本病。n 3王肯堂以大剂量红花、桃仁、降香及失笑散治疗本病。n4时方歌括用丹参饮治心腹诸痛。n5医林改错用血府逐瘀汤治疗胸痹等。2024/8/10 周六福建省人民医院急诊科4(一)病因n1寒邪内侵：素体阳虚，寒邪侵袭，寒凝气滞，痹阻心脉而成胸痹。n2饮食失调：过食肥甘，酗酒，脾胃运化失常，聚湿生痰，阻遏心脉，而成本病。n3情志失节：忧思伤脾，湿聚成痰。郁怒伤肝，肝气郁结，气郁化火，灼津成痰，气血瘀滞或痰瘀交阻于心脉，形成本病。n4劳倦内伤：劳倦伤脾，气血不足，心脉失养；或阳虚鼓动无力，阴虚心脉失养，血行涩滞，而发本病。n5年迈体虚：肾阳虚则血脉失于温运；肾阴虚则心脉失于濡养而成本病。体虚还可形成标实，导致寒凝、气滞、血瘀、痰浊，而使胸阳失展，心脉痹阻，而成本病。2024/8/10 周六福建省人民医院急诊科5(二)病机n1基本病机：心脉痹阻不通。n2病位：在心，与肝牌、肾有关。n3.病理性质：本虚标实，虚实夹杂。本虚有气血阴阳亏虚的不同；标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞且可相兼为病n4病理演变n(1)可因实致虚，亦可因虚致实。n(2)本病进一步发展，瘀血闭阻心脉，可见心胸卒然大痛，而发为真心痛。n(3)心阳阻遏，心气不足，鼓动无力，可见心动悸，脉结代。n(4)若心肾阳虚，水邪泛滥，水饮凌心射肺，可出现喘咳、肢肿等症。2024/8/10 周六福建省人民医院急诊科6二、鉴别诊断n1胸痹与悬饮n共同点：均有胸痛。n不同点n(1)胸痹：为当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。n(2)悬饮：为胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。2024/8/10 周六福建省人民医院急诊科7鉴别诊断n2胸痹与胃脘痛n共同点:胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。n不同点:n(1)胸痹：以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。n(2)胃脘痛：与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有烧心、泛酸、嘈杂、暖气、呃逆等胃部症状。n可做心电图加以鉴别。2024/8/10 周六福建省人民医院急诊科8三、辨证论治(一)辨证要点n辨标本虚实n(1)标实：区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同。n(2)本虚：区别心脾肝肾阴阳气血亏虚的不同，但一般以气虚、阳虚、气阴两虚常见。2024/8/10 周六福建省人民医院急诊科9(二)治疗原则n1治疗原则：应先治其标，后治其本，必要时根据虚实标本主次，兼顾同治。n2治标：活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰，尤重活血通脉治法。n3治本：补气温阳，滋阴益肾等法，纠正脏腑之偏衰，尤重视补益心气之不足。2024/8/10 周六福建省人民医院急诊科101心血瘀阻证主症 心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，可因暴怒、劳累而加重。舌脉 舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。病机 血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。治法 活血化瘀，通脉止痛。方药 血府逐瘀汤加减。川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、当归、生地、降香、郁金。加减1)轻者可用丹参饮2)若气虚血瘀者，伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代，当益气活血，用人参养营汤合桃红四物汤加减。3)若卒然心痛发作，可含化麝香保心丸、复方丹参滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品。4)若出现痰瘀互结，宜加涤痰汤等化瘀涤痰。5)若出现舌苔黄腻，为痰瘀热互结，宜加温胆汤或小陷胸汤化裁治疗。2024/8/10 周六福建省人民医院急诊科112气滞心胸证主症 心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘胁胀闷得嗳气或矢气则舒.舌脉 苔薄或薄腻，脉细弦病机 肝失疏泄，气滞郁滞，心脉不和治法 疏肝理气，活血通络方药 柴胡疏肝散加减。柴胡、枳壳、香附、陈皮、川芎、赤芍。加减1)胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散以增强活血化瘀，散结止痛之功。2)气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用逍遥散。3)若兼有脘胀、暖气、纳少等脾胃气滞表现，可用逍遥散疏肝行气。4)便秘严重者加当归芦荟丸以泻郁火。2024/8/10 周六福建省人民医院急诊科12 3痰浊痹阻证主症 胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作而医发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎舌脉 舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑病机 痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。治法 通阳泄浊，豁痰宣痹方药 栝萎薤白半夏汤合涤痰汤加减瓜蒌、薤白、半夏、胆南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实。加减1)痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金。2)阳亢风动风痰阻络者，治当清热化痰息风，方用涤痰汤加减。3)若痰浊较重，舌质淡，苔白腻，宜加重健脾化痰之药，可合用二陈汤。4)若痰热互结，舌质红，苔黄腻，脉滑数，可合用黄连温胆汤清化痰热。2024/8/10 周六福建省人民医院急诊科134主症 卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白舌脉 苔薄白，脉沉紧或沉细寒凝心脉证病机 素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振。治法 辛温散寒，宣通心阳方药 枳实薤白桂枝汤、当归四逆汤加减。常用药：桂枝、细辛、薤白、瓜蒌、当归、芍药、甘草、枳实、厚朴、大枣。加减1)阴寒极盛之胸痹重症，表现胸痛剧烈，心痛彻背，背痛彻心，痛无休止，伴形寒肢冷，气短喘息不得卧，脉沉紧或沉微者，当温通散寒，予乌头赤石脂丸和苏合香丸加荜茇、高良姜、细辛等。2)若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即刻舌下含化冠心苏合香丸或麝香保心丸，芳香化浊，理气温通开窍。2024/8/10 周六福建省人民医院急诊科145气阴两虚证主症 心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色白，易汗出，舌脉 舌质淡红，舌体胖且边有齿痕苔薄白脉虚细缓或结代病机 心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞治法 益气养阴，活血通脉方药 生脉散合人参养营汤加减。常用药：人参、黄芪、炙甘草、肉桂、麦冬、玉竹、五味子、丹参、当归加减1)心气不足明显者，可用保元汤合甘麦大枣汤。2)心脾两虚者，可用养心汤。3)气阴两虚者，用生脉散合归脾汤4)偏于阴虚者，可用生脉散合炙甘草汤以滋阴养血，益气复脉。5)兼有瘀者，生脉散合丹参饮，以益气养阴，活血通络止痛。6)痰热互结者，温胆汤，以益气养阴，清化痰热。2024/8/10 周六福建省人民医院急诊科156心肾阴虚证主症 心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘舌脉 舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代病机 水火不济，虚热内扰，心失所养，血脉不畅。治法 滋阴清火，养心和络方药 左归饮、天王补心丹、炙甘草汤加减生地、玄参、天冬、麦冬、人参、炙甘草、茯苓、柏子仁：酸枣仁、五味子、远志、丹参、当归身、芍药、阿胶。加减1)阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦不寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤清热除烦，养血安神。2)若见心动悸，脉结代，为阴虚而导致气虚血少，血不养心所致，可合炙甘草汤以益气养血，滋阴复脉。3)若见风阳上扰，予黄连阿胶汤滋阴清火，宁心安神。4)若心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干，用左归饮滋阴补肾，填精益髓；或河车大造丸滋肾养阴清热。5)或阴虚阳亢，风阳上扰，用羚羊钩藤汤加减6)若肝肾阴虚，肝气郁结，宜合用柴胡疏肝散以滋肾疏肝。2024/8/10 周六福建省人民医院急诊科167心肾阳虚证主症 心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色苍白，神倦祛寒，四肢欠温或肿胀，舌脉 舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟病机 阳气虚弱，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞。治法 温补阳气，振奋心阳方药 参附汤合右归饮(桂枝甘草汤加减)人参、附子、肉桂、炙甘草、熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂加减1)若肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，症见心悸、喘促、不能平卧，小便短少，肢体浮肿，用真武汤加黄芪、防己、猪苓、车前予温肾阳化水饮。2)若阳虚欲脱者，用四逆加人参汤温阳益气，回阳救逆，或用参附注射液。3)若见四肢不温，大汗淋漓，脉微细欲绝，用参附龙牡汤加减以温阳益气固脱，同时送服冠心苏合香丸芳香温通止痛。2024/8/10 周六福建省人民医院急诊科17胸 痹 辨 证 论 治 简 表证型症状舌脉治法方药心血瘀阻心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，可因暴怒、劳累而加重。舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。活血化瘀，通脉止痛血府逐瘀汤加减。气滞心胸心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘胁胀闷得嗳气或矢气则舒.苔薄或薄腻，脉细弦疏肝理气，活血通络柴胡疏肝散加减。痰浊痹阻胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作而医发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑通阳泄浊，豁痰宣痹栝萎薤白半夏汤合涤痰汤加减气阴两虚心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色白，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕苔薄白脉虚细缓或结代益气养阴，活血通脉生脉散合人参养营汤加减。寒凝心脉卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白苔薄白，脉沉紧或沉细辛温散寒，宣通心阳枳实薤白桂枝汤、当归四逆汤加减。心肾阴虚心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代滋阴清火，养心和络左归饮、天王补心丹、炙甘草汤加减心肾阳虚心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色苍白，神倦祛寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟温补阳气，振奋心阳参附汤合右归饮(桂枝甘草汤加减)2024/8/10 周六福建省人民医院急诊科18病例分析n1李，男，50岁，职员自幼喜食肥甘，于五年前因饮酒后自觉胸闷，夜间较重，经服用速效救心丸缓解，未去医院检查。一天前突然胸闷如窒而痛，痛引肩背，心悸，气短喘促，有汗，四肢欠温肢体沉重，形体肥胖，苔浊腻，脉滑。n 要求：(1)诊断(何病何证)；(2)证候分析；(3)治法；(4)方药(何方，药物)2024/8/10 周六福建省人民医院急诊科19n1.诊断：胸痹（痰浊壅塞）n证候分析；自幼喜食肥甘，损伤脾胃运化无权，酿生痰浊，痹阻胸阳，故见胸闷，痰为阴邪，夜间阳气不足，阴邪乘之，故夜间较重；随着年龄增长，脏腑功能衰退，更易滋生痰浊，故症状加重，症见突然胸闷如窒而痛，痛引肩背，心悸；气短，喘促，有汗，四肢欠温，肢体沉重，形体肥胖，苔浊腻，脉滑均为心脾肾阳气不足，痰浊内停之象。n治法；泄浊豁痰。n主药：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。n瓜蒌15克、薤白15克、半夏15克、人参6克、茯苓15克、甘草5克、石菖蒲10克、陈皮10克、枳实10克、苍术10克、白术151克。n本病的诱因：饮食不节，损伤脾胃，运化无权，酿生痰浊，痹阻胸阳，而致本病。2024/8/10 周六福建省人民医院急诊科20n2俞某，男，70岁，两月前无明显诱因感胸闷，心悸，气短，心前区疼痛，夜间发作频繁，受惊易诱发，腰膝酸软，纳差，舌体胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。治以瓜萎薤白白酒汤合丹参饮无效，证仍同前。2024/8/10 周六福建省人民医院急诊科21n2.诊断：胸痹（心气不足证）n证候分析：年老正虚，心气不足，鼓动无力，故见感胸闷，心悸，气短，心前区疼痛；心气不足，心无所主，故夜间发作频繁，受惊易诱发；腰膝酸软，纳差，舌体胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉细为心脾肾阳气不足之象。以瓜蒌薤白白酒汤合丹参饮治疗，药不对证，故无效。n治法：益气健脾养心 n主药：保元汤、人参养营汤加减。n黄芪15克,人参3克，炙甘草3克，肉桂3克,茯苓10克，白术10克，当归10克，杜仲10克，远志10克，龙齿15克。2024/8/10 周六福建省人民医院急诊科22n3王某，女，36岁，1964年4月26日初诊。发病已六年，1958年因心前区阵发绞痛，发作频繁，每日57次，胸痛彻背，牵引肩背及上腹掣痛，胸部发憋气短，指甲发青，略有咳嗽，疼剧时有大汗出，有时恶心，口苦，大便偏干燥，睡眠亦差，形体稍胖，面色苍白，腹不满，舌质略淡，后根苔薄秽腻脉滑寸尺故沉弱。2024/8/10 周六福建省人民医院急诊科23n3.诊断：胸痹（痰浊壅塞）n证候分析；患者素体稍胖，痰浊内盛，胸阳失展，故胸痛彻背，牵引肩背及上腹掣痛，胸部发憋气短；痰浊阻滞，气血运行不畅，故见指甲发青；痰浊上渍于肺，故见咳嗽；痰浊中阻，则有时恶心；痰郁化热，故口苦，大便偏干燥；痰热扰心，故睡眠亦差；面色苍白，腹不满，舌质略淡，后根苔薄秽腻，脉滑寸尺故沉弱为气虚痰浊内盛之象。n治法；泄浊豁痰。n主药：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。n瓜蒌15克、薤白15克、半夏15克、党参10克、茯苓15克、甘草5克、胆南星8克，竹茹10克，石菖蒲10克、陈皮10克、枳实10克、苍术10克、白术151克，丹参15克。2024/8/10 周六福建省人民医院急诊科24n4于某某，女，55岁，干部，心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，反复发作五年，三天前因与他们争吵后疼痛加重，伴脘胀闷，嗳气，或矢气后则舒，善太息，舌苔薄，脉细弦。n 请拟出诊断(病名、证型)、辨证分析、治法及方药。2024/8/10 周六福建省人民医院急诊科25n4.诊断：气滞心胸证 n证候分析；患者由于情志不舒，气机郁滞，心脉不畅，故见心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，情志不舒则疼痛加重，或矢气后则舒；脘胀闷，嗳气，善太息，舌苔薄，脉细弦均为气机郁滞之象。n治法；疏肝理气，活血通络。n主药：柴胡疏肝散加减。n柴胡10克、枳壳10克、香附10克、陈皮10克、川芎10克、赤芍10克，檀香10克，丹参15克。2024/8/10 周六福建省人民医院急诊科26复习思考题1胸痹心痛治标有哪三个方面，各举一例。2心血瘀阻证胸痹的表现、治法及代表方剂分别是什么?3胸痹重症真心痛如何救治?4胸痹与胃脘痛如何鉴别?5阴寒凝滞型胸痹的主证、治法及代表方是什么?2024/8/10 周六福建省人民医院急诊科276阅读下列文章，回答问题。医门法律中寒：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴寒乘之”。本段原文说明，胸痹心痛的主要病机是什么?2024/8/10 周六福建省人民医院急诊科28nTHANK YOU