ARDS重症哮喘.pptx

吸窘迫综合征急性呼是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。第1页/共55页直接肺损伤直接肺损伤肺部感染肺部感染肺钝挫伤肺钝挫伤有毒气体有毒气体淹溺淹溺肺肺 栓栓 塞塞病病 因因 间接肺损伤间接肺损伤脓脓 毒毒 症症创伤烧伤创伤烧伤 休克休克DICDIC重症胰腺炎重症胰腺炎 未明确第2页/共55页发病机制简介炎症细胞的迁移与聚集炎症介质释放肺泡毛细血管损伤和通透性增高第3页/共55页病理改变病理改变渗出期14d增生期510d纤维化期1014d第4页/共55页病理生理病理生理肺毛细血管毛细血管通透性增加肺容量降低肺顺应性降低肺内分流增加，通气/血流比值失调第5页/共55页ALIALI急性肺损伤急性肺损伤ALI（acute lung injury）ARDS早期阶段早期阶段与与ARDS有程度上的区别，有相同的病理生有程度上的区别，有相同的病理生理改变理改变第6页/共55页ALI/ARDS相关疾病或危险因素相关疾病或危险因素 第7页/共55页临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变第8页/共55页临床表现起病急，原心肺功能相对正常，有致ARDS因素原发病起病2448h内发生呼吸频率加快，呼吸窘迫，R：3050次/分，甚至更高，顽固低氧血症肺部体检早期可无异常，后期可出现罗音，辅助呼吸肌运动增强第9页/共55页辅助检查动脉血气分析血氧分压低早期呼碱氧合指数低X-Ray早期为阴性后期进展，并可发展为大片实变影CT扫描床边肺功能血流动力学检查第10页/共55页第11页/共55页第12页/共55页呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠第13页/共55页第14页/共55页临床特点临床特点v（二）（二）CT改变改变第15页/共55页诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断高危因素，急性起病高危因素，急性起病 氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)200 肺动脉楔压肺动脉楔压18mmHg X线胸片线胸片显示双肺均有斑片状阴影显示双肺均有斑片状阴影 PaO2/FiO2300且满足且满足上述其他标准上述其他标准,可诊断可诊断ALI诊断诊断标准标准第16页/共55页鉴别诊断心源性肺水肿急性肺栓塞重症肺炎特发性肺间质纤维化第17页/共55页心源性肺水肿呼吸困难与体位有关咳粉红色泡沫痰强心、利尿等治疗效果较好肺部啰音多在肺底部ALI/ARDS与心源性肺水肿鉴别要点与心源性肺水肿鉴别要点呼吸窘迫与体位关系不大血痰为非泡沫样稀血水样常规吸氧情况下，氧分压仍进行性下降肺部啰音广泛，PCWP正常或降低ALI/ARDS第18页/共55页急性肺栓塞 v起病突然，但有相关病史，有呼吸困难、胸痛、起病突然，但有相关病史，有呼吸困难、胸痛、咯血、发绀，有右心衰体征。咯血、发绀，有右心衰体征。vPaO2下降，心电图异常。下降，心电图异常。v放射性核素肺通气、灌注扫描及肺动脉造影可明放射性核素肺通气、灌注扫描及肺动脉造影可明确诊断。确诊断。第19页/共55页重症肺炎v有些重症肺炎患者有些重症肺炎患者(特别如军团菌肺炎特别如军团菌肺炎)具有呼吸具有呼吸困难、低氧血症等类似困难、低氧血症等类似 ARDS临床表现，但并临床表现，但并未发生未发生ARDS。v多有大片肺炎性浸润影，感染症状明显，用敏感多有大片肺炎性浸润影，感染症状明显，用敏感抗菌药物可获治愈。抗菌药物可获治愈。v氧疗有改善氧疗有改善第20页/共55页特发性肺纤维化 v呈亚急性发展并肺部感染加重时，可与呈亚急性发展并肺部感染加重时，可与 ARDS相混淆。相混淆。v肺部呈网状、结节状阴影或伴有蜂窝状改变，病肺部呈网状、结节状阴影或伴有蜂窝状改变，病程发展较程发展较 ARDS相对缓慢，肺功能为限制性通相对缓慢，肺功能为限制性通气障碍可作鉴别。气障碍可作鉴别。第21页/共55页v目前尚无特殊、有效的治疗手段，仍以针对性和目前尚无特殊、有效的治疗手段，仍以针对性和支持性治疗措施为主。支持性治疗措施为主。第22页/共55页治治 疗疗 机械通气支持机械通气支持氧疗氧疗糖皮质激素糖皮质激素肺外器官功能肺外器官功能支持和营养支持支持和营养支持合理的补液合理的补液治疗原发病治疗原发病治治 疗疗第23页/共55页原发病治疗v严重感染患者有严重感染患者有25%-50%发生发生ALI/ARDS，而且在感染、创伤等导致的多器官功能障碍，而且在感染、创伤等导致的多器官功能障碍（MODS）中，肺往往也是最早发生衰竭的器）中，肺往往也是最早发生衰竭的器官。官。v目前认为，感染、创伤后的全身炎症反应是导致目前认为，感染、创伤后的全身炎症反应是导致ARDS的根本病因。的根本病因。v控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗是预防和治疗ALI/ARDS的必要措施。的必要措施。第24页/共55页呼吸支持治疗v氧疗氧疗vALI/ARDS患者吸氧治疗的患者吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使动脉目的是改善低氧血症，使动脉氧分压（氧分压（PaO2）达到）达到60mmHg。v可根据低氧血症改善的程度和可根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式。治疗反应调整氧疗方式。vARDS患者往往低氧血症严重，患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持通气仍然是最主要的呼吸支持手段。手段。第25页/共55页机械通气vARDS 机械通气指症：机械通气指症：vFiO20.5，PaO260mmHg，SaO290%v模式尚无统一模式尚无统一第26页/共55页机械通气的作用v减轻呼吸作功，使呼吸窘迫改善减轻呼吸作功，使呼吸窘迫改善v应用应用PEEP或或CPAP，可使呼气末肺容量增加，可使呼气末肺容量增加，闭陷的小气道和肺泡开放闭陷的小气道和肺泡开放v肺泡内正压可减轻肺泡水肿的形成，从而改善弥肺泡内正压可减轻肺泡水肿的形成，从而改善弥散功能及通气散功能及通气/血流比值，减少肺内分流，达到血流比值，减少肺内分流，达到改善氧合功能和肺顺应性的目的。改善氧合功能和肺顺应性的目的。第27页/共55页保护性通气策略v低潮气量通气（低潮气量通气（58ml/L），允许性高碳酸血），允许性高碳酸血症症v限制吸气末气道峰压在限制吸气末气道峰压在40cmH2O水平以下水平以下v应用合适的水平避免呼气末肺泡及小气道闭陷应用合适的水平避免呼气末肺泡及小气道闭陷v平台压平台压3035cmH2O确定治疗压。必要时确定治疗压。必要时反比通气。反比通气。第28页/共55页v液体平衡液体平衡v除非有低蛋白血症，不建议使用胶体类液体。除非有低蛋白血症，不建议使用胶体类液体。v维持适当动脉压情况下头维持适当动脉压情况下头 2 3 天保持每日天保持每日500ml左右的液体负平衡；左右的液体负平衡；第29页/共55页v糖皮质激素糖皮质激素v非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药v营养支持治疗营养支持治疗第30页/共55页预后及预防v部分能完全恢复，部分有纤维化，但多不影响生部分能完全恢复，部分有纤维化，但多不影响生活质量活质量v3060%患者死亡，与病情程度有关，常死于患者死亡，与病情程度有关，常死于基础疾病，基础疾病，MOF，顽固性低氧血症。，顽固性低氧血症。v控制原发病，尽早消除原发病对肺部的损伤，避控制原发病，尽早消除原发病对肺部的损伤，避免免ARDS的各种诱因。的各种诱因。第31页/共55页重症哮喘重症哮喘参考人卫版急诊医学教材第32页/共55页贝多芬和邓丽君死于重症哮喘第33页/共55页哮喘由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解第34页/共55页哮喘的诊断v1.1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关染、运动等有关v2.2.可闻哮鸣音可闻哮鸣音v3.3.上述症状可经治疗或自行缓解上述症状可经治疗或自行缓解v4.4.症状不典型者症状不典型者(如无明显喘息和体征如无明显喘息和体征)至少应有至少应有下列三项中的一项阳性下列三项中的一项阳性（1 1）支气管激发试验）支气管激发试验或运动试验阳性；（或运动试验阳性；（2 2）支气管舒张试验阳性；）支气管舒张试验阳性3 3）呼气流量峰值（）呼气流量峰值（PEFPEF）日内变异率或昼夜波）日内变异率或昼夜波动率动率2020v5.5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽v符合符合1 14 4条或条或4 4、5 5条者，可诊断条者，可诊断第35页/共55页呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠第36页/共55页重症哮喘是指哮喘病人经吸入糖皮质激素和应用长效受体阻滞剂或茶碱类药物治疗后，哮喘症状仍持续存在或继续恶化，或哮喘呈暴发性发作，哮喘发作后短时间内进入危重状态，这类哮喘病人可能迅速发展至呼吸衰竭并出现一系列的并发症。第37页/共55页病因及诱因病因及诱因呼吸道感染过敏源，特别是接触猫运动气候：寒冷和干燥、天气变化空气污染精神因素停药服用阿司匹林某些黄色染料围月经期妇女接触有机颗粒：棉花、去污剂、化学刺激物第38页/共55页临床特点临床特点喘喘 鸣鸣 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 病情加重则喜坐位或前倾位病情加重则喜坐位或前倾位 可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷 临临临临 床床床床 特特特特 点点点点 哮鸣音的响亮程度常哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度提示哮喘的严重程度 第39页/共55页v症状：休息时喘促，端坐呼吸，讲话时上能说单症状：休息时喘促，端坐呼吸，讲话时上能说单字，甚至不能讲话，焦虑烦躁，甚至嗜睡意识模字，甚至不能讲话，焦虑烦躁，甚至嗜睡意识模糊，大汗淋漓。糊，大汗淋漓。v体征：呼吸体征：呼吸30次次/分，呼吸时辅助呼吸肌活动，分，呼吸时辅助呼吸肌活动，有三凹体征，甚至出现胸腹矛盾运动，哮鸣音响有三凹体征，甚至出现胸腹矛盾运动，哮鸣音响亮弥漫，甚至减弱，消失，脉率亮弥漫，甚至减弱，消失，脉率120次次/分分,甚甚至减慢呈缓脉。至减慢呈缓脉。第40页/共55页诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断实验室检查实验室检查 胸胸 片片 病情监护病情监护 （三）辅助检查（三）辅助检查 （1）血液检查 （2）血茶碱水平测定 （3）脉搏氧饱和度 （4）动脉血气分析PaO245mmHg，PH7.30常显示：“条索状浸 润，双肺过度充气”征象 可以除外气胸及纵 隔气肿，尤其在有皮下气肿时心电监护 第41页/共55页诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1 1既往病史既往病史 2 2症状与体征症状与体征 3 3排除诊断排除诊断 4 4重度或危重哮喘重度或危重哮喘 支气管哮喘支气管哮喘有哮喘病史突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长气胸急性左心衰经吸氧和药物治疗病情继续恶化 呼吸困难加重氧合指数下降心率120次/分；只言片语或不能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍PaCO2转为正常，或45mmHg第42页/共55页治疗原则v吸吸O2v解除支气管痉挛解除支气管痉挛v控制感染控制感染v维持水电解质酸碱平衡维持水电解质酸碱平衡v应用辅助呼吸。应用辅助呼吸。第43页/共55页v危重型哮喘一般需转入危重型哮喘一般需转入ICU治疗。治疗。v生命体征，神志，心电，血氧饱合度监护生命体征，神志，心电，血氧饱合度监护v出入量监测出入量监测v相关检查的复查相关检查的复查第44页/共55页v吸氧吸氧vFiO23035%，必要时增加至，必要时增加至35%50%。v静脉补液静脉补液v24L/24h，中心静脉监测。，中心静脉监测。第45页/共55页治治 疗疗糖皮质激素糖皮质激素 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 茶碱类茶碱类 胃肠道外使用胃肠道外使用肾上腺素能药物肾上腺素能药物 药物治疗药物治疗 第46页/共55页v持续雾化吸入持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药碱药吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等第47页/共55页激素v严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（的松（4004001500mg1500mgd d）或甲泼尼龙（）或甲泼尼龙（8080500mg500mgd d）v无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3 35 5天）天）内停药内停药v有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量状后改为口服给药，并逐步减少激素用量第48页/共55页v氨茶碱静脉给药：氨茶碱静脉给药：v氨茶碱加入葡萄糖溶液中氨茶碱加入葡萄糖溶液中v缓慢静脉注射或静脉滴注缓慢静脉注射或静脉滴注v适用于哮喘急性发作且近适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药内未用过茶碱类药物的病人物的病人v负荷剂量为负荷剂量为46mgkg，维持剂量为，维持剂量为0.60.8mg(kgh)第49页/共55页机械通气治疗v对经保守治疗无效，患者病情进一步恶化，特别对经保守治疗无效，患者病情进一步恶化，特别是出现意识状态恶化，动脉二氧化碳分压增高及是出现意识状态恶化，动脉二氧化碳分压增高及严重低氧血症者应积极进行机械通气治疗。严重低氧血症者应积极进行机械通气治疗。第50页/共55页中医药治疗哮病第51页/共55页实证v症候：呼吸急促，哮鸣有声，咳痰不爽，面色晦症候：呼吸急促，哮鸣有声，咳痰不爽，面色晦暗，口不渴，畏寒肢冷，舌淡苔白滑，脉弦紧滑。暗，口不渴，畏寒肢冷，舌淡苔白滑，脉弦紧滑。v证机概要：寒痰郁肺，气道不畅。证机概要：寒痰郁肺，气道不畅。v治法：温通散寒，化痰开肺。治法：温通散寒，化痰开肺。v方药：小青龙汤方药：小青龙汤（药用：炙麻黄、桂枝、芍药、干姜、细辛、（药用：炙麻黄、桂枝、芍药、干姜、细辛、法半夏、五味子、川朴、杏仁、甘草。）法半夏、五味子、川朴、杏仁、甘草。）vA：哮剧者加服紫金丹或六神丸：哮剧者加服紫金丹或六神丸vB；瘀血者加丹参、桃仁、莪术；瘀血者加丹参、桃仁、莪术vC；痰甚者加胆星、白芥子。；痰甚者加胆星、白芥子。v针灸：针刺大椎、中府穴，火罐拔吸亚针灸：针刺大椎、中府穴，火罐拔吸亚5分钟。分钟。隔姜灸神阙、大椎、命门、涌泉穴隔姜灸神阙、大椎、命门、涌泉穴第52页/共55页热哮v证候：气粗息涌，喉中痰鸣声粗，胸闷胁胀，咳证候：气粗息涌，喉中痰鸣声粗，胸闷胁胀，咳痰色黄，或白而粘稠，心烦汗出，面赤口苦，口痰色黄，或白而粘稠，心烦汗出，面赤口苦，口干便秘，舌红苔黄厚腻，脉滑数。干便秘，舌红苔黄厚腻，脉滑数。v证机概要：痰热壅肺，肺失宣肃。证机概要：痰热壅肺，肺失宣肃。v治法：清热宣肺，化痰定喘。治法：清热宣肺，化痰定喘。v方药：定喘汤合三子养亲汤方药：定喘汤合三子养亲汤（药用：炙麻黄、黄芩、桑白皮、（药用：炙麻黄、黄芩、桑白皮、杏仁、法半夏、款冬、苏子、白果、白芥子、莱菔子、川朴、甘草。）杏仁、法半夏、款冬、苏子、白果、白芥子、莱菔子、川朴、甘草。）vA：便秘加芦荟或生大黄：便秘加芦荟或生大黄vB；痰盛加海浮石、地龙、鱼腥草；痰盛加海浮石、地龙、鱼腥草vC；气阴两虚加麦冬、人参叶、功劳叶。；气阴两虚加麦冬、人参叶、功劳叶。v针灸：梅花针刺大椎、曲池、丰隆穴，火罐拔吸针灸：梅花针刺大椎、曲池、丰隆穴，火罐拔吸15分钟分钟第53页/共55页虚证v证候：气促胸闷，喉中哮鸣有声，痰少或痰多，证候：气促胸闷，喉中哮鸣有声，痰少或痰多，无力咯出，倦怠乏力，神疲自汗，纳谷不香，大无力咯出，倦怠乏力，神疲自汗，纳谷不香，大小便不通，舌淡胖有齿痕，苔白，脉濡滑。小便不通，舌淡胖有齿痕，苔白，脉濡滑。v证机概要：脾肺亏虚，痰浊中阻。证机概要：脾肺亏虚，痰浊中阻。v治法：健脾益肺，化痰平喘治法：健脾益肺，化痰平喘v方药：四君子汤合三子养亲汤加减方药：四君子汤合三子养亲汤加减（白芥子、陈皮、葶（白芥子、陈皮、葶苈子、甘草，人参、炒白术、茯苓、苏子、莱菔子）苈子、甘草，人参、炒白术、茯苓、苏子、莱菔子）vA：舌暗加丹参、桃仁：舌暗加丹参、桃仁vB；哮剧加川朴、杏仁、紫石英；哮剧加川朴、杏仁、紫石英vC；痰多加猴枣散；痰多加猴枣散1支。支。v针刺定喘、天突、肺俞、内关、足三里、丰隆，针刺定喘、天突、肺俞、内关、足三里、丰隆，用补法。发作时先针定喘，用震颤手法适当留针。用补法。发作时先针定喘，用震颤手法适当留针。第54页/共55页第55页/共55页