室缺讲课吴山安贞2005.pptx

室间隔缺损的超声心动图诊断室间隔缺损的超声心动图诊断首都医科大学附属北京安贞医院超声科首都医科大学附属北京安贞医院超声科吴山吴山2005年年4月月室间隔缺损室间隔缺损(Ventricular Septal Defect，VSD)室间隔缺损是常见的先天性心脏病之一，发病率居各种先天室间隔缺损是常见的先天性心脏病之一，发病率居各种先天性心脏病首位，约占性心脏病首位，约占20%，男多于女。，男多于女。常为其他复杂先天性心内畸形的组成部分，（常为其他复杂先天性心内畸形的组成部分，（2/3有室缺存在）有室缺存在）。在各种影像技术中以综合超声心动图技术诊断在各种影像技术中以综合超声心动图技术诊断VSD最为敏感，最为敏感，对单纯对单纯VSD诊断已基本取代了有创心导管检查。诊断已基本取代了有创心导管检查。室间隔缺损室间隔缺损(Ventricular Septal Defect，VSD)室间隔正常解剖室间隔正常解剖室间隔缺损的分类室间隔缺损的分类室间隔缺损合并的畸型室间隔缺损合并的畸型室间隔缺损血流动力学改变室间隔缺损血流动力学改变室间隔缺损室间隔缺损 2-D 超声心动图表现超声心动图表现室间隔膜部瘤室间隔膜部瘤室间隔缺损多普勒超声心动图表现室间隔缺损多普勒超声心动图表现室间隔缺损声学造影室间隔缺损声学造影室间隔正常解剖室间隔正常解剖室间隔为肌组织间隔，其平面前室间隔为肌组织间隔，其平面前2/3与病人额与病人额面呈面呈45交角。交角。分为：分为：1 小梁化肌部室间隔。小梁化肌部室间隔。2 光滑肌部室间隔（窦部室间隔）。光滑肌部室间隔（窦部室间隔）。3 膜部室间隔，面积膜部室间隔，面积1cm。4 漏斗部室间隔漏斗部室间隔室间隔缺损的分型室间隔缺损的分型（一一）漏斗部漏斗部 型：干下型，型：干下型，VSD上缘紧邻上缘紧邻PA瓣环。瓣环。型：嵴内型，型：嵴内型，VSD上缘与上缘与PA瓣环间有瓣环间有 肌肉组肌肉组 织分隔。织分隔。膜周部膜周部 型：嵴下型，型：嵴下型，VSD位于圆锥乳头肌之前。位于圆锥乳头肌之前。型：单纯膜部，仅限于膜部室间隔的小型：单纯膜部，仅限于膜部室间隔的小 VSD。型：隔瓣下型，型：隔瓣下型，VSD位于圆锥乳头肌之位于圆锥乳头肌之 后。后。肌肌 部部 包括窦部和小梁部。包括窦部和小梁部。室间隔缺损的分型室间隔缺损的分型（二二）目前临床通常采用目前临床通常采用Kirlin分型：分型：室上嵴上方缺损：位于室上嵴上方缺损：位于RVOT，室上嵴上方，室上嵴上方，PV下方，占下方，占15.6%。室上嵴下方缺损：位于室上嵴下方缺损：位于AV瓣环的正下方，最瓣环的正下方，最 常见，占常见，占60.2%。隔瓣后缺损：位于右室流入道，位置最深。占隔瓣后缺损：位于右室流入道，位置最深。占 21.3%。肌部缺损：多数位于肌部，常多发，占肌部缺损：多数位于肌部，常多发，占 2.9%室间隔缺损的分型室间隔缺损的分型（三三）室间隔解剖及缺损位置的分型室间隔解剖及缺损位置的分型室间隔缺损合并的畸型室间隔缺损合并的畸型50%VSD合并如合并如PDA，AO缩窄，缩窄，AS，PS等。等。VSD也是其他心脏复杂畸形的组成部分之一。也是其他心脏复杂畸形的组成部分之一。（F4，TGA，DORV，ECD）。）。嵴下型嵴下型VSD：常伴右冠瓣和：常伴右冠瓣和/或无冠瓣脱垂，或无冠瓣脱垂，突出。突出。嵴上型嵴上型VSD：常伴右冠瓣脱入右室，导致：常伴右冠瓣脱入右室，导致AI，及及RVOT梗阻。梗阻。膜周部膜周部VSD：常伴室间隔膨胀瘤。：常伴室间隔膨胀瘤。室间隔缺损血流动力学改变室间隔缺损血流动力学改变分流量取决于缺损部位，大小及两心室间压差。分流量取决于缺损部位，大小及两心室间压差。LVSP：100,RVSP:30mmHg，LVDP：510，RVDP：25mmHg，故为收缩期，故为收缩期 LR分流分流。限制性限制性VSD：缺损直径：缺损直径2)容量性容量性 或高动力或高动力PH 术后可逆，长期术后可逆，长期 肺循环血容量肺循环血容量 阻阻 力力 性性PH（失去手术机会）。（失去手术机会）。2 肺血管阻力中度增高肺血管阻力中度增高右室压右室压两室压差减少两室压差减少分分 流流左心功能及临床症状改善左心功能及临床症状改善。3 高肺血管阻力：见于严重的广泛性肺血管阻塞性疾患高肺血管阻力：见于严重的广泛性肺血管阻塞性疾患 两室间压差下降两室间压差下降分流减少分流减少右向左分流即艾森曼格右向左分流即艾森曼格 综合征。综合征。室间隔缺损血流动力学改变室间隔缺损血流动力学改变4 在二岁内手术关闭者，之后都未发生肺血管的在二岁内手术关闭者，之后都未发生肺血管的结构改变，而如在二岁后手术关闭者，结构改变，而如在二岁后手术关闭者，28%发发生此改变。生此改变。5 婴儿期如肺动脉收缩压超过主动脉婴儿期如肺动脉收缩压超过主动脉75%，Qp/Qs1者，应手术。者，应手术。室间隔缺损血流动力学改变室间隔缺损血流动力学改变（二）中等大小的（二）中等大小的VSD（介于大（介于大VSD及小及小VSD之间之间）肺血容量中度增加，肺血容量中度增加，Qp/Qs约为约为1.52.0 肺血管阻力中度肺血管阻力中度 一般不会导致肺血管阻塞性疾患及肺血管阻力显著升一般不会导致肺血管阻塞性疾患及肺血管阻力显著升高。高。（三）限制性（三）限制性VSD（小（小VSD，一般，一般8mm）左右室之间存在明显压差左右室之间存在明显压差左向右分流左向右分流分流少分流少肺血容肺血容量轻度增加，量轻度增加，Qp/Qs1.5 为小量分流，不需手术。为小量分流，不需手术。2 1.5Qp/Qs2 为中量分流，可考虑手为中量分流，可考虑手 术。术。3 Qp/Qs2.0.0 为大量分流，为防止肺血管为大量分流，为防止肺血管 病变必须进行手术病变必须进行手术。4 当当 Qp/Qs 1.0 1.0 表明有右向左分流存在，表明有右向左分流存在，一般不宜手术。一般不宜手术。室间隔缺损室间隔缺损M-型型 超声心动图表现超声心动图表现LV增大，增大，RVOT增宽，增宽，IVS及及LVPW运动运动。AMV曲线曲线DE幅度增高，幅度增高，EF加快，加快，AO波群运动波群运动幅度幅度提示提示LV容量负荷容量负荷。较大较大VSD显示显示AO前壁与前壁与IVS连续性中断。连续性中断。如伴如伴PH，LV内径可恢复正常，内径可恢复正常，RV内径内径室壁增室壁增厚，厚，PV运动曲线运动曲线a波消失，开放呈波消失，开放呈 V 或或W型。型。室间隔缺损室间隔缺损2-D超声心动图表现超声心动图表现超声心动图为诊断室间隔缺损首选方法。超声心动图为诊断室间隔缺损首选方法。直接征象：相应室间隔缺损部位回声连续中断，直接征象：相应室间隔缺损部位回声连续中断，断端回声增强、粗糙。断端回声增强、粗糙。间接征象：间接征象：1.左心扩大。左心扩大。2.PH时右室增大，流出道增宽，肺时右室增大，流出道增宽，肺 动脉增宽。动脉增宽。3.室间隔与左室后壁运动幅度增大。室间隔与左室后壁运动幅度增大。室间隔缺损部位与检查切面室间隔缺损部位与检查切面嵴上型嵴上型VSD：为高位：为高位VSD LVOT短轴或短轴或AO短轴短轴 切面。分为切面。分为 1型：上缘与型：上缘与PV间无肌组织回声间无肌组织回声左左 室长轴切面。室长轴切面。2型：上缘与型：上缘与PV间有肌间有肌 组织回声。组织回声。膜周部膜周部VSD：1 嵴下型嵴下型VSD：胸骨旁五腔切面，左室长轴切面，：胸骨旁五腔切面，左室长轴切面，缺缺 损上缘位于损上缘位于AO瓣下。瓣下。室间隔缺损室间隔缺损 2-D 超声心动图表现超声心动图表现 2 单纯膜部单纯膜部VSD：多为：多为5mm以下小缺损，心尖及以下小缺损，心尖及 胸骨旁四腔切面。又称罗格（胸骨旁四腔切面。又称罗格（Roges）缺损。）缺损。3 隔瓣后型隔瓣后型VSD：较嵴下：较嵴下VSD位置更靠后，被位置更靠后，被TV 遮盖，胸骨旁四腔切面显示最清晰，缺损上缘遮盖，胸骨旁四腔切面显示最清晰，缺损上缘 即是即是TV隔叶根部。隔叶根部。肌部肌部VSD：属低位：属低位VSD，主要切面为心尖四腔、，主要切面为心尖四腔、五腔、左室短轴。五腔、左室短轴。总之总之 评价评价VSD的最重要的的最重要的2-D切面为心底短切面为心底短轴切面。轴切面。室间隔缺损室间隔缺损 2-D 超声心动图定位超声心动图定位大动脉短轴大动脉短轴干下干下VSD：靠近：靠近PV下的部位回声脱失（下的部位回声脱失（12点）。点）。嵴下嵴下VSD：缺损位于：缺损位于1112点。点。膜部膜部VSD：近：近TV隔叶部位的回声脱失（隔叶部位的回声脱失（10点）。点）。膜周部膜周部VSD涉及部位较大的回声脱失。：涉及部位较大的回声脱失。隔瓣后隔瓣后VSD：靠近：靠近TV根部的回声脱失（根部的回声脱失（9点）。点）。肌部肌部VSD：心尖四腔切面观察到的室间隔下部回：心尖四腔切面观察到的室间隔下部回 声声 脱失。脱失。膜部室间隔瘤与室间隔膜部膨出膜部室间隔瘤与室间隔膜部膨出膜部室间隔瘤：室间隔膜部壁薄，先天形成瘤体，膜部室间隔瘤：室间隔膜部壁薄，先天形成瘤体，或因左室压力高于右室而向右室方或因左室压力高于右室而向右室方 向突出，其壁光滑，必有一颈状向突出，其壁光滑，必有一颈状 狭狭 窄入口，瘤体上常出现破口。窄入口，瘤体上常出现破口。室间隔膜部膨出：在室间隔膜部膨出：在VSD基础上，右室面三尖瓣腱索基础上，右室面三尖瓣腱索 及纤维组织包绕形成，呈囊袋状扩及纤维组织包绕形成，呈囊袋状扩 张，张，入口较大，壁不光滑，破口常入口较大，壁不光滑，破口常 位于瘤体顶端，较小且可有多个。位于瘤体顶端，较小且可有多个。临床好转，缺损关闭可能性较大。临床好转，缺损关闭可能性较大。室间隔缺损彩色多普勒超声心动图表现室间隔缺损彩色多普勒超声心动图表现（一）彩色多谱勒（一）彩色多谱勒1 彩色多谱勒显像彩色多谱勒显像限制性限制性VSD：收缩期见彩色血流信号，通过缺损口达：收缩期见彩色血流信号，通过缺损口达 到到RV，在缺损口左室面可见近端血流汇，在缺损口左室面可见近端血流汇 聚区，在右室面可见五彩镶嵌的涡流信号。聚区，在右室面可见五彩镶嵌的涡流信号。非限制性非限制性VSD：通常表现为低速的层流信号，分流方向由：通常表现为低速的层流信号，分流方向由 肺动脉压力和心室功能来决定。肺动脉压力和心室功能来决定。室间隔缺损多普勒超声心动图表现室间隔缺损多普勒超声心动图表现（2）彩色多谱勒确定）彩色多谱勒确定VSD部位部位流入道膜周部流入道膜周部VSD：分流束起始于约：分流束起始于约 9 9 点钟位置，分流信点钟位置，分流信号紧贴号紧贴 TV 走行或穿过隔瓣进入走行或穿过隔瓣进入 RA。小梁部膜周部小梁部膜周部VSD：血流方向直接对向：血流方向直接对向右室游离壁。右室游离壁。流出道膜周部流出道膜周部VSD：血流方向直接对向：血流方向直接对向右室流出道。右室流出道。嵴下型嵴下型流入道肌部流入道肌部VSD：分流束起始于分流束起始于12点钟点钟,且方向朝向且方向朝向流出道。流出道。嵴上型嵴上型流入道肌部流入道肌部VSD（干下型）：分流束起始于肺动脉干下型）：分流束起始于肺动脉瓣下且直接流入瓣下且直接流入MPA干干。流入道肌部流入道肌部VSD：十字交叉处分流束朝向右室腔。十字交叉处分流束朝向右室腔。小梁部肌部小梁部肌部VSD：近心尖部的肌部：近心尖部的肌部VSD。室间隔缺损多普勒超声心动图表现室间隔缺损多普勒超声心动图表现（3）彩色多谱勒确定）彩色多谱勒确定VSD直径直径分流束直径在缺损口基本等同于缺损直径。分流束直径在缺损口基本等同于缺损直径。对于对于 5 mm 5 mm 直径的直径的VSDVSD彩色彩色多谱勒使测量准确性显著提高。多谱勒使测量准确性显著提高。（4）彩色多谱勒判定）彩色多谱勒判定VSD分流方向分流方向左向右分流：流速快，红五彩镶嵌色。左向右分流：流速快，红五彩镶嵌色。右向左分流：流速慢，蓝色。右向左分流：流速慢，蓝色。大大VSD：分流为层流，左向右纯红，右向左纯蓝。：分流为层流，左向右纯红，右向左纯蓝。（5）彩色多谱勒诊断彩色多谱勒诊断VSD的敏感性为的敏感性为99.1%，预测准确性为，预测准确性为97.2%，检出最小缺损为，检出最小缺损为0.20.3cm2室间隔缺损多普勒超声心动图表现室间隔缺损多普勒超声心动图表现（二）频谱多谱勒（二）频谱多谱勒1 脉冲多谱勒脉冲多谱勒提高诊断提高诊断VSD的敏感性。的敏感性。通过计算通过计算Qp/Qs，对，对VSD分流量进行定量诊断分流量进行定量诊断。测量右向左分流：舒张中晚期至收缩早期，（一般测量右向左分流：舒张中晚期至收缩早期，（一般4米）。米）。分流频谱一般占据全收缩期，且频谱呈单峰。分流频谱一般占据全收缩期，且频谱呈单峰。室间隔缺损声学造影室间隔缺损声学造影1.应用范围：（应用范围：（1）确定室水平分流）确定室水平分流 （2）确定室水平右向左分流程度）确定室水平右向左分流程度 （3）确定是否有）确定是否有ASD （4）确定当严重）确定当严重PH时，是否合并时，是否合并PDA2.缺损大小判定：（缺损大小判定：（1）左室内出现造影剂而收缩期）左室内出现造影剂而收缩期 能清除，为中型缺损，能清除，为中型缺损，PH。（2）左室内出现造影剂而收缩期）左室内出现造影剂而收缩期 能清除，升主动脉内也有造能清除，升主动脉内也有造 影剂者为大型缺损。影剂者为大型缺损。室间隔缺损室间隔缺损TEE检查检查室间隔缺损室间隔缺损TEE检查检查鉴别诊断鉴别诊断右室流出道狭窄右室流出道狭窄主动脉窦瘤破入右室主动脉窦瘤破入右室共同动脉干共同动脉干大动脉转位大动脉转位单心室单心室