工伤保险流程介绍.pptx

工伤保险业务简介工伤保险业务简介二0一三年七月第1页/共30页 一、工伤保险的概念及特点一、工伤保险的概念及特点 二、工伤保险的主要政策依据二、工伤保险的主要政策依据 三、工伤保险的主要内容三、工伤保险的主要内容 四、工伤保险的经办流程和要求四、工伤保险的经办流程和要求第2页/共30页 工伤保险是劳动者在生产经营过程中遭受意外伤害或患职业病，从而造成死亡、暂时或永久丧失劳动能力时，劳动者及其遗属能够从国家、社会得到必要的物质补偿的一种社会保障制度。（一）工伤保险的概念（一）工伤保险的概念一、工伤保险的概念及特点一、工伤保险的概念及特点第3页/共30页（二）工伤保险的特点（二）工伤保险的特点 1无责任补偿原则(补偿不究过失原则)；2、雇主责任制(个人不缴费原则)；3、实行行业差别费率和企业浮动费率；4、工伤预防、康复和补偿相结合；5、一次性补偿和长期补偿相结合。第4页/共30页二、工伤保险的主要政策依据二、工伤保险的主要政策依据社会保险法社会保险法工伤保险条例工伤保险条例因工死亡职工供养亲属范围规定因工死亡职工供养亲属范围规定山东省贯彻落实山东省贯彻落实工伤保险条例工伤保险条例实施办法实施办法山东省基本医疗保险三项目录等山东省基本医疗保险三项目录等 济南市关于贯彻落实鲁政发济南市关于贯彻落实鲁政发201120112525号文件号文件有关问题的通知有关问题的通知第5页/共30页 三、工伤保险的主要内容三、工伤保险的主要内容(一一)工伤保险参保范围工伤保险参保范围将全部职业人群纳入工伤保险是方向和目标。新修订的工伤保险条例扩大了适用范围，明确规定三大类参保单位：一是各类企业；二是事业单位、社会团体(参照公务员管理的事业单位除外)和民办非企业单位；三是有雇工的个体工商户。第6页/共30页 (二二)工伤保险基金的筹集和管理工伤保险基金的筹集和管理1、筹集原则：以支定收，收支平衡。2、工伤保险费率：实行行业差别费率和企业浮动费率。3、缴费基数：本单位职工工资总额。4、统筹层次：进一步规范完善市级统筹，逐步实行省级统筹。第7页/共30页工伤基金的筹集原则：以支定收，收支平衡工伤基金的筹集原则：以支定收，收支平衡 以支定收以支定收收支平衡收支平衡第8页/共30页（三）工伤保险基金支付的待遇项目和标准（三）工伤保险基金支付的待遇项目和标准 工伤待遇大体可以分医疗康复待遇、伤残待遇、停工留薪期待遇、工亡待遇四类，具体可分为：1.治疗工伤的医疗费用和康复费用；2.经确认安装配置伤残辅助器具所需费用；3.住院伙食补助费；4.经批准到统筹地区以外就医、配置辅助器具的交通食宿费。第9页/共30页（三）工伤保险基金支付的待遇项目和标准（三）工伤保险基金支付的待遇项目和标准 5.生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；6.一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴7.终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；8.因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；9.劳动能力鉴定费。第10页/共30页第11页/共30页工伤职工伤残待遇计发表劳动能力障碍劳动能力障碍伤残伤残等级等级伤残津贴伤残津贴一次性伤残补助金一次性伤残补助金一次性伤残就业补助金一次性伤残就业补助金一次性工伤医疗补助金一次性工伤医疗补助金完全丧失完全丧失一级本人工资的90%本人工资的27个月二级本人工资的85%本人工资的25个月三级本人工资的80%本人工资的23个月四级本人工资的75%本人工资的21个月大部分丧失大部分丧失五级难以安排工作的单位按70%、60发放本人工资的18个月上年社平工资的36个月上年社平工资的22个月六级本人工资的16个月上年社平工资的30个月上年社平工资的18个月部分丧失部分丧失七级本人工资的13个月上年社平工资的20个月上年社平工资的13个月八级本人工资的11个月上年社平工资的16个月上年社平工资的10个月九级本人工资的 9个月上年社平工资的12个月上年社平工资的 7个月十级本人工资的 7个月上年社平工资的 8个月上年社平工资的 4个月备注备注距退休不足5年每年减20%职业病加发50%第12页/共30页(四四)基金支付工伤保险待遇的条件基金支付工伤保险待遇的条件1.按规定参加工伤保险，并按时足额缴纳了保险费；2.经工伤行政部门认定为工伤或进行伤残等级鉴定；3.符合享受待遇规定的条件；4.如实提供各项工伤待遇所需的材料。第13页/共30页第14页/共30页（五）用人单位负担的几项待遇五）用人单位负担的几项待遇 1、职工治疗工伤期间的工资福利；需要护理的，由用人单位负责。2、职工被鉴定为五级、六级伤残，难以安排适当工作的，由用人单位按月发给伤残津贴。3、伤残职工与用人单位解除或终止劳动合同时，由用人单位支付的一次性伤残就业补助金。第15页/共30页（五）用人单位负担的几项待遇（五）用人单位负担的几项待遇除此之外，还有部分费用是由用人单位或职工本人承担的：1.鉴定查体费。2.再次伤残鉴定费。3.停工留薪期确认费。4.职业病诊断鉴定费。第16页/共30页（六）工伤保险费率规定（六）工伤保险费率规定 工伤保险浮动费率，是指社会保险经办机构在用人单位按行业基准费率缴纳工伤保险费基础上，根据用人单位费率调整前工伤保险基金支缴率、工伤发生率、职业病危害程度等因素，确定其本期应当上浮或下调的工伤保险费率。第17页/共30页工伤保险浮动费率办法：工伤保险浮动费率办法：浮动周期2年浮动范围二、三类行业用人单位核心指标支缴率参考指标工伤发生率、重大伤亡、职业病人数、工伤预防等第18页/共30页 济南市工伤保险费率比较济南市工伤保险费率比较第19页/共30页四、工伤保险的经办流程和要求四、工伤保险的经办流程和要求 职工发生工伤后怎么办职工发生工伤后怎么办:职工发生工伤后，应当在工伤定点医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。病情稳定后，及时转入工伤定点医疗机构治疗。治疗工伤的医疗费用采取现金结算（不得使用医保卡），待工伤认定后，再到所属经办机构报销待遇。第20页/共30页(一一)工伤待遇的申报工伤待遇的申报我市目前实行的是“市级统筹，分级管理”的运行模式，分两个层次：一是县、区经办机构业务二是市级经办机构业务 第21页/共30页1、工伤一般待遇的申报 申报待遇应提供的材料。通常情况下，申报申报待遇应提供的材料。通常情况下，申报工伤待遇均应提供工伤待遇均应提供济南市企业职工工伤认定书济南市企业职工工伤认定书(济南市工伤职工登记表济南市工伤职工登记表)和和济南市职工济南市职工工伤（职业病）致残程度鉴定表工伤（职业病）致残程度鉴定表。除此之外，。除此之外，根据不同的待遇项目还应提供相应的材料：根据不同的待遇项目还应提供相应的材料：工伤医疗费和异地就医交通食宿费、住院伙工伤医疗费和异地就医交通食宿费、住院伙食补助费：病历（门诊、住院）复印件、门诊处食补助费：病历（门诊、住院）复印件、门诊处方、住院费用明细清单、医疗费原始收据，以及方、住院费用明细清单、医疗费原始收据，以及济南市工伤职工转诊转院就医备案表济南市工伤职工转诊转院就医备案表、济济南市工伤职工特殊检查治疗项目核准表南市工伤职工特殊检查治疗项目核准表等。等。一次性伤残补助金和鉴定费：劳动能力鉴定一次性伤残补助金和鉴定费：劳动能力鉴定费收据。费收据。第22页/共30页一次性工亡补助金和丧葬补助金：职工死亡一次性工亡补助金和丧葬补助金：职工死亡证明或丧葬证明。证明或丧葬证明。伤残辅助器具费：伤残辅助器具费：济南市工伤职工残疾辅济南市工伤职工残疾辅助器具安装核准表助器具安装核准表和定点机构配置发票。和定点机构配置发票。一次性工伤医疗补助金：一次性工伤医疗补助金：解除劳动合同证解除劳动合同证明明和和缴费单位减员表缴费单位减员表复印件。复印件。伤残津贴和护理费：工伤职工身份证复印件。伤残津贴和护理费：工伤职工身份证复印件。供养亲属抚恤金：供养亲属身份证、户口簿供养亲属抚恤金：供养亲属身份证、户口簿复印件和乡镇（街道）开具的无生活来源证明，复印件和乡镇（街道）开具的无生活来源证明，以及依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源证以及依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源证明；未达到法定退休年龄失去劳动能力的劳动能明；未达到法定退休年龄失去劳动能力的劳动能力鉴定结论等。力鉴定结论等。第23页/共30页待遇申报的时间：要求每月15日将材料报送到所属工伤保险经办机构第24页/共30页2、工伤特殊情况备案特殊诊疗项目：特殊诊疗项目：济南市工伤职工特殊检查治疗项目核准表济南市工伤职工特殊检查治疗项目核准表 伤残辅助器具配置：伤残辅助器具配置：济南市工伤职工残疾辅助器具安装核准表济南市工伤职工残疾辅助器具安装核准表 异地就医：异地就医：济南市工伤职工异地或非定点就医备案表济南市工伤职工异地或非定点就医备案表 第25页/共30页（二）工伤待遇审核（二）工伤待遇审核1、县区经办机构审核：县区按规定审核后，对2万元以下的医疗费，市经办机构专家每月进行抽查；对2万元以上的医疗费必须经市经办机构专家进行审核把关；对大额医疗费用实行专家会审。2、市级经办机构审核：市经办机构按规定初审后，由专家进行审核把关，专家审核通过后，再进入复审。第26页/共30页（三）办理拨付手续三）办理拨付手续待遇审核通过后，通知用人单位办理拨付手续，提供单位的开户银行和账号。经办机构汇总生成济南市工伤保险待遇过录表和济南市工伤保险待遇汇总表。第27页/共30页（四）基金处拨付待遇（四）基金处拨付待遇每月20日前，将过录表、汇总表和单位提供的开户银行、账号一起移交基金处拨付待遇。第28页/共30页工伤保险审核拨付流程图：工伤保险审核拨付流程图：一般工伤待遇一般工伤待遇第29页/共30页第30页/共30页