国际神经病理性疼痛指南进展.pptx

LOGOvWhich of the following is NOT approved for the treatment of BPSD in dementia patients?v Memantinev Rivastigminev Galantaminev Donepezilv RisperidoneLOGOvWhich of the following symptoms or behaviours can be reduced significantly by Memantine in behaviourally disturbed population?v Agitationv Aggressionv Irritabilityv Delusionsv AllLOGOvAntipsychotic use in dementia patients have been associated with the following:vA.Increase in mortalityvB.Increase in suicide ratevC.Increase in cerebrovascular adverse eventsvD.A+BvE.A+CLOGOBPSD-DefinitionvBehavioral&Psychological Symptoms of Dementia(BPSD):“Symptoms of disturbed perception,thought content,mood,or behavior frequently occurring in patients with dementia”vIPA Consensus Conference,1996LOGO Behavioral:vAggression,violencevAgitationvSleep disturbancevInappropriate eating behaviorvDis-inhibitionvRepetitive behavior and verbalizationvWanderingvHoarding LOGO PsychologicalvDelusionvHallucinationvDepressionvAnxietyvEuphoriavLabile moodvIrritabilityvApathy/a-motivationvPersonality changevDelirium including sun-downingvReversal of circadian rhythmLOGOEpidemiology of BPSDv1stexamination,64.3%had 1 BPSD symptomv Only 8.5%remained free of symptoms in 3 years v 75%of dementia patients become depressed v 33%have persecutory ideas v 20%have aggressiveness v 15%have hallucinationDevanand,et al.Arch Gen Psychiatry,54(3):257-263,1997vReisberg,et al.IntPsychogeriatr,8(Suppl 3):301-308,1996LOGO案例案例v男性/77岁v退休工人v与妻女共同生活LOGO首次到医院门诊首次到医院门诊(07年年10月月)v居家，由妻子和保姆照料vPHx:缺血性心脏病,深静脉血栓vC/o 认知衰退v2001年以来记忆力差v前列腺癌后电切v短时记忆差vMMSE(5月7号)=12/30:人格改变,易激惹定向力障碍幻觉v私家精神科咨询并开药艾斯能(卡巴拉汀)依从性差LOGOv诊断VaD可能(中度)+显著血管性危险因素v BPSDv诊疗计划:v血液检查v脑CT检查v后来证明有多个腔隙性脑梗v再次使用起始剂量1.5mgBD艾斯能（卡巴拉汀）用氟哌啶醇0.5mg BD治疗BPSDLOGO临床进展临床进展:08年年2月月v卡巴拉汀加量至6mg BDv加用阿司匹林MMSE 重测=14/30v行为症状：尽管使用氟哌啶醇，仍存在下列症状v脱抑制v情感爆发v需要提醒才去洗澡幻觉,v妄想v照料者还有能力照料LOGO临床随访临床随访08年年10月月-12月月v有些症状得到改善v但出现更多的BPSDv夜间吵闹v游荡v“玩”大便v骚扰他的妻子(也在OAH)v药物治疗：晚上加1mg的氯羟安定(劳拉西泮)LOGO临床随访临床随访09 年年4月月*v在OAH中有显著的BPSD症状v游荡v玩大便v攻击v哭泣v脱衣服v很少有语言交流vOAH 的工作人员和他的女儿都非常紧张v药物治疗+美金刚5mg bd卡巴拉汀,阿司匹林,左旋多巴,劳拉西泮(?再尝试神经阻滞剂)LOGO临床随访临床随访09年年5月月v因为摔倒而停用lorav仍有些BPSD症状v 夜间吵闹+(停用劳拉西泮之后)攻击药物v+可待因v+佐匹克隆v复习病例美金刚加量至10mg bdv 停用可待因v 不用抗精神病药LOGO临床随访临床随访09年年6月月vBPSD 症状得到控制v几乎不“玩”大便v仍不愿用餐巾v夜间游荡v女儿和工作人员减轻了些压力LOGO临床随访临床随访09年年8月月vBPSD症状得到很好的控制v更精神了卡巴拉汀6mg BDv美金刚10mg BD晚上v佐匹克隆7.5mg prnv阿司匹林80mg OMv仍易流眼泪和失眠+v晚上加10mg艾司西酞普兰LOGO 满意的结果LOGO痴呆痴呆-药物治疗药物治疗LOGO 胆碱酯酶抑制剂1v事实证明有助于改善轻度至中度痴呆患者的认知功能人们会把一次性的认知改善认为是症状改善潜在疾病还在以相同的速度进展vAD 被认为是改善最多的疾病vVD,PDD,DLB 很少 50%的患者没有获益v认知有中度和少量改善v但是,会转化为日常功能显著改善，并减轻照料者负担LOGO 胆碱酯酶抑制剂2v现有3种胆碱酯酶抑制剂v多奈哌齐(安理申)每日5mg 至每日10mgv加兰他敏(力益临)4mg BD 至8mg BD PRC(每日)v卡巴拉汀(艾斯能)1.5mg BD 至6mg BDv几乎没有头对头比较研究效果可能相似vSE:恶心，呕吐，腹泻，厌食，心动过缓，晕厥，失眠，抑郁加重等症状LOGO美金刚美金刚新品种新品种v美金刚针对神经递质谷氨酸v美金刚与安慰剂相比，在对AD患者的认知测评，功能和行为测评上有改善作用v已被批准:用于治疗中至重度ADLOGOBPSD的管理v非药物v药物LOGO BPSD的非药物管理v非药物治疗应当在药物治疗开始之前，尽可能恰当地用在每个BPSD病例上v可能的策略：v照料v干预环境v干预行为干预v有意义的活动v辅助疗法LOGO乙酰胆碱酯酶抑制剂用于治疗BPSDv减轻神经精神症状，特别是淡漠和幻视多奈哌齐(5-10 mg/d)卡巴拉汀(3-12 mg/d)NPI 得分19.5(妄想，抑郁，冷漠，脱抑制，易激惹，异常活动，睡眠)加兰他敏(8-24 mg/d)NPI 得分升高LOGO美金刚为痴呆患者BPSD医学管理提供了一项重要的治疗选择v美金刚显著减少令人困扰的行为问题例如激越/攻击，易激惹和妄想v美金刚延缓AD患者激越/攻击的出现v美金刚对那些有行为问题患者特别有效:改善行为症状v对患者的认知，功能和各领域均有治疗作用LOGO国际神经病理性疼痛指南新进展国际神经病理性疼痛指南新进展Topics1 1EFNS关于神经病理性疼痛药物关于神经病理性疼痛药物治疗的指南（治疗的指南（2006）2 2IASP NeuP SIG及协会推出的关及协会推出的关于神经病理性疼痛药物治疗的专于神经病理性疼痛药物治疗的专家共识家共识(2007)3 3英国英国NICE指南指南(2010)EFNS指南指南(2006)指南制定的方法指南制定的方法2指南制定的背景与目标指南制定的背景与目标13EFNS指南的指南的NeP药物治疗推荐药物治疗推荐 EFNS指南的解读指南的解读 4EFNS指南指南（2006）制定的背景制定的背景v已有发表的关于NeP的RCT研究、系统评价或Meta分析；但尚未有关于NeP治疗的指南或专家共识v已报道的RCT研究是以疾病类型进行的，主要是PHN、PPN（以PDN为主），而关于TN、CP的RCT研究报道相对较少欧洲神经学会联盟 2006 IF 2.437v通过检索Cochrane图书馆的中心数据库获得高水平的临床研究v通过Medline和其他电子数据库vMeta分析、综述及其他临床研究中的相关参考文献v通过医药公司获得尚未发表临床研究数据v根据神经病理性疼痛的疾病类型分别作出药物治疗推荐，主要针对PPN、PHN、TN、CPEFNS指南（指南（2006）制定的方法）制定的方法31EFNS：普瑞巴林是PHN,PPN，中枢性疼痛一线用药之一欧洲神经学会联盟欧洲神经学会联盟 2006EFNS-European Federation of Neurological Societies-2006指南EFNS指南特点将证据进行级别分类将神经病理性疼痛主要划分为四类，并分别推荐治疗药物n痛性多发性神经病(PPN)（包括痛性糖尿病周围神经病变,DPN）n疱疹后神经痛(PHN)n三叉神经痛(TN)n中枢性神经病理性疼痛(CP)Attal N,Cruccu G,Haanp M,et al,for the EFNS Task Force.EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain.Eur J Neurol.2006;13:1153-1169.EFNS指南痛性多发性神经病(PPN)（包括痛性糖尿病周围神经病变,DPN）一线推荐：加巴喷丁，普瑞巴林和TCAs二线/三线推荐：拉莫三嗪，阿片，SNRI和曲马多疱疹后神经痛(PHN)一线推荐：加巴喷丁，普瑞巴林，局部用利多卡因（局部疼痛用）和TCAs二线/三线推荐：辣椒素，阿片，曲马多和丙戊酸盐三叉神经痛(TN)一线推荐：卡马西平和奥卡西平二线/三线推荐：外科手术中枢性神经病理性疼痛(CP)一线推荐：阿米替林，加巴喷丁和普瑞巴林二线/三线推荐：大麻素类，拉莫三嗪和阿片类EFNS推荐NeP治疗的一线药物EFNS推荐普瑞巴林、加巴喷丁 作为痛性多发性神经病（PPN）、PHN、Central Pain的一线用药之一卡马西平作为一线药物 只被EFNS用于TN EFNS指南解读指南解读vNeP的患者多伴有睡眠障碍、焦虑/抑郁状态，生活质量受到影响；因此评价药物疗效时，除了关注缓解疼痛的效果，还应该关注是否能改善患者睡眠、提高QoL大量临床研究结果证实：普瑞巴林普瑞巴林、加巴喷丁可以 提高QoL；改善疼痛相关睡眠障碍Attal N,et al.Eur J Neurol.2006;13(11):1153-69.IASP专家共识专家共识(2007)专家共识的制定方法专家共识的制定方法2专家共识的背景与目标专家共识的背景与目标13专家共识的专家共识的NeP药物治疗推荐药物治疗推荐 IASP专家共识的解读专家共识的解读 4IASP专家共识（专家共识（2007）制定的背景）制定的背景v2003年由Robert H.Dworkin等人发表了关于NeP的诊断及治疗的专家共识Dworkin RH,et al.Advances in neuropathic pain:diagnosis,mechanism,and treatment recommendation.Arch Neurol 2003;60:1524-34.v2003年专家共识发表之后，出现了更多可应用的有效药物，e.g.2004年被FDA批准上市的普瑞巴林（pregabalin）IASP关于关于NeP药物治疗的专家共识药物治疗的专家共识(2007)Robert H.Dworkin Immediate Past ChairNeuropathic Pain SIG,IASP Rolf-Detlef Treede Present ChairNeuropathic Pain SIG,IASPAug，2009v由IASP NeuP SIG以及NeuP committee共同主办、赞助v基于当时已发表的治疗指南、系统评价、Meta-分析、RCTsv本专家共识已被美国疼痛学会，加拿大疼痛学会，芬兰疼痛学会，IASP成员拉丁美洲联合会和墨西哥疼痛学会的认同 IASP专家共识（专家共识（2007）制定的方法）制定的方法IASP专家共识（专家共识（2007）关于神经病理性疼痛药物治疗流程的建议关于神经病理性疼痛药物治疗流程的建议神经病理性疼痛药物治疗的流程 明确神经病理性疼痛（NP）的诊断，评估疼痛的程度；如果诊断不明确，请参考疼痛专家或神经科专家的意见；明确和治疗NP的病因；如果不确定如何选择NP的病因治疗，请参考相应专家的意见；确定其他相关的伴随疾病（如心脏，肾脏，或肝脏疾病，抑郁，步态不稳），NP治疗可能会缓解或加剧上述疾病，或上述疾病可能需要调整剂量或增加额外的治疗监测；向患者解释诊断和治疗计划，确保患者对治疗的期望切合实际。Step 1明确明确NPNP诊断，病因，伴随疾病；评估疼痛；诊治计划的医患沟通诊断，病因，伴随疾病；评估疼痛；诊治计划的医患沟通开始NP的病因治疗病因治疗（如适用）开始使用以下的一种或多种药物对症治疗对症治疗：l一种仲胺类TCA（去甲替林，地昔帕明）或一种SSNRI药物（度洛西汀，文拉法辛）l一种钙通道2-配体，加巴喷丁或普瑞巴林 l对于局部的周围性NP的患者：可单独外用利多卡因或联合其他一线药物治疗 l对于急性神经病理性疼痛，神经病理性癌痛，或发作性加重的剧烈疼痛的患者，和需要在一线药物滴定到有效剂量期间迅速缓解疼痛的患者，可单独应用阿片类镇痛药或曲马多，或者与其他一种一线药物联合治疗评估患者是否需要非药物治疗（如适合则开始进行此治疗）Step 2IASP专家共识（专家共识（2007）关于神经病理性疼痛药物治疗流程的建议关于神经病理性疼痛药物治疗流程的建议病因治疗病因治疗 应与应与 对症治疗对症治疗 同时开始进行同时开始进行IASP专家共识（专家共识（2007）关于神经病理性疼痛药物治疗流程的建议关于神经病理性疼痛药物治疗流程的建议再次评估疼痛程度和健康相关的生活质量 如果疼痛大部分缓解（例如，平均疼痛降低到3/10），并且药物副作用可耐受，继续原治疗 在充分的用药尝试时间后，如果疼痛仅部分缓解（例如，平均疼痛仍然4/10）（见表3），增加一种其他的一线药物 在充分的用药尝试时间并达到目标剂量后，如果疼痛没有缓解或没有充分缓解（例如，疼痛程度降低30%）（见表3），更换另一种一线药物 如果一线药物的单独和联合治疗均失败，考虑第二和第三线药物治疗或将患者推荐至疼痛科专家或多学科疼痛中心 Step 3Step 4适当的时间评估治疗效果适当的时间评估治疗效果一线药物一线药物:2亚基钙通道类：普瑞巴林，加巴喷丁加巴喷丁加巴喷丁药代动力学复杂，呈非线性，需要每日三次药代动力学复杂，呈非线性，需要每日三次服药，低剂量开始，缓慢加量服药，低剂量开始，缓慢加量普瑞巴林呈线性药代动力学，起始剂量即有效，剂量普瑞巴林呈线性药代动力学，起始剂量即有效，剂量调整更快，可在调整更快，可在12周完成，控制疼痛更为快速周完成，控制疼痛更为快速IASP NeuPSIG：2007指南指南(Neuropathic pain special interest group)IASP NeuPSIG：2007指南指南(Neuropathic pain special interest group)其他一线药物其他一线药物:抗抑郁剂：能够双重抑制5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取，包括：TCAs：三环类抗抑郁剂：三环类抗抑郁剂如去甲替林，地昔帕明小剂量开始，夜间给药，缓慢加量优点是成本低，每日一次给药，但抗胆碱能副作用明显，可导致体位性低血压和心脏毒性SSNRIs：选择性5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂如文拉法,辛度洛西汀。据报道抗抑郁制剂与自杀念头有关联，因此应仔细权衡利弊局灶性利多卡因：适用于疼痛局限时IASP：International Association for the Study of PainDworkin RH,OConnor AB,Backonja M,et al.Pharmacologic management of neuropathic pain:evidence-based recommendations.Pain.2007;132:237-251.二线药物：二线药物：应用于一线治疗药物效果不好时阿片类止痛剂优点是能够快速止痛，但由于存在众多长期性的风险，如免疫学改变，性腺减退，痛觉过敏和滥用、成瘾等，因此不推荐为一线药物曲马多效果较阿片类差，也存在成瘾性，但风险相对较低IASP NeuPSIG：2007指南指南(Neuropathic pain special interest group)英国英国NICE指南指南(2010)解读解读指南制定的背景指南制定的背景v神经病理性疼痛是外周或中枢神经系统原发性损害或功能障碍所导致的疼痛神经病理性疼痛患者因对很多药物易产生耐受性，和/或治疗药物相关的不良反应而难以治疗目前缺乏对神经病理性疼痛药物治疗的共识通过多项研究评估不同药物治疗21种不同的神经病理性疼痛的疗效，从而得出合理治疗推荐归纳104项关于抗抑郁药、抗癫痫药、镇痛药和局麻药的随机、安慰剂对照和头对头对照试验结果研究中主要评估指标：疼痛评分减少 30%、疼痛评分减少 50%、患者总体改善情况和不良反应 指南制定的方法指南制定的方法普瑞巴林是唯一被批准用于普瑞巴林是唯一被批准用于中枢和外周神经病理性疼痛的药物中枢和外周神经病理性疼痛的药物阿米替林未批准用于神经病理性疼痛度洛西汀批准用于糖尿病神经痛米帕明未批准用于神经病理性疼痛利多卡因(外用)批准用于带状疱疹后神经痛去甲替林未批准用于神经病理性疼痛普瑞巴林批准治疗中枢和周围神经病理性疼痛曲马多批准用于中重度疼痛神经病理性疼痛推荐治疗药物批准的适应症神经病理性疼痛推荐治疗药物批准的适应症(2010年年3月月)指南推荐的治疗方案指南推荐的治疗方案普瑞巴林普瑞巴林阿米替林阿米替林度洛西汀度洛西汀如最大剂量的一线治疗药物疗效不佳，应考如最大剂量的一线治疗药物疗效不佳，应考虑换药或联合应用其他药物：虑换药或联合应用其他药物：应用阿米替林未达目标，应换用或联用应用阿米替林未达目标，应换用或联用普瑞巴林普瑞巴林如二线治疗疗效不佳，应考虑：如二线治疗疗效不佳，应考虑：口服曲马多或联合应用二线药物口服曲马多或联合应用二线药物对不能口服药物的局部疼痛患者，选用利多卡因对不能口服药物的局部疼痛患者，选用利多卡因局部治疗局部治疗一线一线治疗治疗推荐推荐二线二线治疗治疗推荐推荐三线三线治疗治疗推荐推荐循证医学:指南推荐普瑞巴林NICE32010 一线用药一线用药中枢性，外周性神经病理性疼痛（中枢性，外周性神经病理性疼痛（NeP）ICSI62008 A级推荐级推荐PHN,DPNCPS42007 一线用药一线用药慢性慢性NePIASP72007 一线用药一线用药NePASPE52006 一线用药一线用药糖尿病性周围神经病（糖尿病性周围神经病（DPN）EFNS 22006 一线用药一线用药PHN,痛性多发神经病（痛性多发神经病（PPN），），中枢性疼痛中枢性疼痛AAN 12004 A级推荐级推荐带状疱疹后神经痛（带状疱疹后神经痛（PHN）1 Dubinsky RM,et al.Neurology 2004(63)6:959-65.2 Attal N,et al.Eur J Neurol 2006(13)11:1153-69.3 NICE clinical guideline 96.Develop by the center clinical practice at NICE 2010.4 Moulin DE,et al.Pain Res Manag.2007(12)1:13-21.5 Suarez L.Diabetic Microvascular Complications Today.2006;May/June:21-22.6 Bloomington(MN):Institute for Clinical Systems Improvement(ICSI),2008,84.7 Pain 132(2007)237251.Thank You!Thank You!