慢性肾衰病人铁剂的临床应用.pptx

慢性肾衰病人铁剂的临床应用2013.6.132013.6.13肾性贫血的原因肾性贫血的原因EPOEPO相对缺乏相对缺乏红细胞寿命缩短红细胞寿命缩短铁缺乏铁缺乏 2525-37.5-37.5的的CKDCKD贫血贫血患者存在铁缺乏患者存在铁缺乏 尿毒症毒素及红细胞生成抑制因尿毒症毒素及红细胞生成抑制因子的存在子的存在频繁采集血样及反复的透析穿刺频繁采集血样及反复的透析穿刺失血失血其他因素：急慢性炎症、甲状旁其他因素：急慢性炎症、甲状旁腺功能亢进、叶酸缺乏及营养不腺功能亢进、叶酸缺乏及营养不良等良等铁缺乏的原因铁缺乏的原因1 1、血液透析过程中失血及铁的丢失、血液透析过程中失血及铁的丢失2 2、EPOEPO治疗后铁的需求增加治疗后铁的需求增加3 3、尿毒症引起的胃肠道症状，铁的、尿毒症引起的胃肠道症状，铁的吸收减少吸收减少慢性肾衰与缺铁慢性肾衰与缺铁*缺铁是CRF病人贫血的重要原因，也是EPO治疗反应低下的主要原因*国内CRF病人77.6%（n=460）存在缺铁*中华内科杂志 2000年6：380*纠正缺铁是CRF贫血治疗的重要环节CRFCRF患者缺铁的原因患者缺铁的原因*HD失血：透析器、管道的余血，破膜、管道 堵塞而失血，化验抽血等*饮食中铁摄入不足:营养不良及尿毒胃肠 功能低下*代谢性酸中毒：铁的吸收和转运减少*促红素应用：对铁的需要量相对增加铁剂在体内的吸收过程铁剂在体内的吸收过程*十二指肠和空肠上段是铁的最佳吸收位.*吸收的前提是可溶状态的铁 与配体结合形成复合物.*主要通过转铁蛋白（铁与1球蛋白结合而成）。血管内外的转运率每小时5%，有效运铁能力约8天*转铁蛋白与需铁组织细胞表面转铁蛋白受体 结合，使铁转入细胞内的线粒体中，供Hb合成.*释铁后的转铁蛋白回到血浆中，发挥运 送铁的作用.*铁的转运与血PH、转铁蛋白饱和度等有关.铁的转运*铁以铁蛋白（主要）和含铁血黄素（次要）的形式贮存于体内*机体以肠粘膜和皮肤脱落细胞形式 将所含铁排出体外，每天约排出1mg。铁的贮存与排泄铁的贮存与排泄如何监测缺铁？如何监测缺铁？健康成人体内含铁总量为3-4.5克65%（约2-3克）组成血红蛋白5%(约0.15-0.23克)在肌红蛋白和各种酶中30%（约1-1.5克）为贮存铁评估评估“缺铁缺铁”的常用指标的常用指标*血清铁(SI):反映循环铁量，但影响因素多，不能单独作为缺铁的评估。正常范围：1030umol/L*血清铁蛋白(SF)：代表体内贮存的铁量，是判断缺铁的重要指标。正常范围：20180ug/L*转铁蛋白(TF)：反映可利用铁量。正常范围：2.524.29g/L*总铁结合力(TIBC)：当转铁蛋白全部与铁结合时的铁含量为总铁结合力（血清中通常只有1/3转铁蛋白被铁饱和）正常值：5070umol/L*转铁蛋白饱和度(TSAT)：血清铁/总铁结合力100，代表铁的利用率，正常值16%*低色素性红细胞的百分比：“低色素性红细胞”是指红细胞内血红蛋白的含量低于28g/L的红细胞，它与整个红细胞数之比大于10%，说明有缺铁.评估评估“缺铁缺铁”的常用指标的常用指标提示缺铁的标准提示缺铁的标准1.血清铁蛋白（SF）小于100ug/L2.转铁蛋白饱和度（TSAT）小于20%3.低色素性红细胞占全部红细胞的 百分比10%绝对性缺铁：符合上述3个标准功能性缺铁：血清铁蛋白水平处于正常或升高，但转铁蛋白饱和度下降.补铁希望达到的靶目标补铁希望达到的靶目标血清铁：200-500ug/L(不应大于800ug/L)转铁蛋白饱和度:30-50%(不应大于50%)低色素性红细胞%小于2.5%CRFCRF时缺铁的特点时缺铁的特点*发生率高，EPO使用后缺铁更突出。*CRF患者胃肠道功能障碍，口服铁 剂吸收、利用差。*CRF患者常合并酸中毒，铁的转运 功能低下。*铁的储存可以正常，甚至偏高。CRFCRF时如何补铁？时如何补铁？1 1、纠正缺铁的原因、纠正缺铁的原因2 2、缺缺铁铁补补铁铁。不不少少患患者者需需要要静静脉脉补补铁铁，才才能能 满足满足EPOEPO治疗的需要（治疗的需要（DOQIDOQI推荐静脉补铁）推荐静脉补铁）3 3、无明显缺铁的、无明显缺铁的EPOEPO治疗患者，或经静脉治疗患者，或经静脉 补铁纠正缺铁后的维持治疗可选择补铁纠正缺铁后的维持治疗可选择 口服铁剂。口服铁剂。口服铁剂的不足口服铁剂的不足*含铁率低、生物利用度低、疗效差（硫酸亚铁20%，葡萄糖酸铁11.5%，枸橼酸铁17%，血宝20%，速力菲34%，力蜚能46%）*消化道反应突出，副反应发生率高，患者难以耐受较大剂量*游离铁的其他副作用：口腔异味、牙齿着色、感染、心血管问题等静脉铁剂的特点*游离铁与作为载剂的碳水化合物（右旋糖苷、葡萄糖酸盐或蔗糖）结合成复合物。*稳定的铁复合物防止游离铁对人体的氧化和 毒性作用。*保证铁特异性转运至网状内皮系统等生理 性铁储存库，防止铁在其他组织沉积。静脉用铁的制剂品名成分规格分子量InFed (CosmoFer)低分子右旋糖酐铁50mg/ml,2ml165KDDexferrum右旋糖酐铁51mg/ml,2ml265KDFerrlecit葡萄糖酸铁钠12.5mg/ml,5ml150KDVenoferVefor蔗糖铁20mg/ml,5ml150KD蔗糖铁注射液适应症：适应症：适用于口服铁剂效果不好而需 要静脉铁剂治疗的病人。1、口服铁剂不能耐受的病人2、口服铁剂吸收不好的病人规格：规格：5m:100mg铁和1.6g蔗糖用法：用法：本品可不经稀释缓慢注射到透析器的静脉端，推荐速度为每分钟1ml本品（至少5分钟注射5ml本品）。静脉注射后，应伸展病人的胳膊。用药时需注意以下几点：用药时需注意以下几点：1、只能与0.9%生理盐水混合使用。2、如果在日光下4-25的温度下贮存，0.9%生理盐水稀释后的药液应在12小时内使用。3、在新病人第一次治疗前，应按照推荐的方法先给予一个小剂量进行测试，成人用1-2.5ml(20-50mg铁)，应备用心肺复苏设备。如果在给药15分钟后未出现任何不良反应，继续给予余下的药液。使用蔗糖铁注射液的注意事项1、本品只能适用于已通过适当的检查，适应症得到完全确认的患者。2、非肠道使用的铁剂会引起具有潜在致命性的过敏反应或过敏样反应。轻度过敏反应应服用抗组胺类药物；重度过敏反应立即给予肾上腺素。使用蔗糖铁注射液的注意事项3、如果药物注射速度太快，会引起低血压。4、本品不能与口服铁剂同时使用。因此口服铁剂的治疗应在注射完本品的5天之后开始使用。贮藏：在4-25温度下贮存于原装硬纸盒中。避免过热，不要冷冻。错误的储存会导致形成肉眼可见的沉淀物。蔗糖铁的不良反应蔗糖铁的不良反应1%1%：金属味，头痛，恶心，呕吐，：金属味，头痛，恶心，呕吐，低血压。低血压。极少出现副交感神经兴奋，胃肠功能障碍，极少出现副交感神经兴奋，胃肠功能障碍，肌肉痛，发热，风疹，面部潮红，四肢肿胀，肌肉痛，发热，风疹，面部潮红，四肢肿胀，呼吸困难，过敏样反应，在输液的部位发生呼吸困难，过敏样反应，在输液的部位发生静脉曲张。静脉曲张。绝大多数不良反应的出现绝大多数不良反应的出现与给药速度相关与给药速度相关可以通过合理的给药来减少或避免。可以通过合理的给药来减少或避免。蔗糖铁的安全使用蔗糖铁的安全使用在存在严重肝脏功能紊乱、急性感染、变态反应病史或慢性感染的患者中谨慎使用。首次使用前，给予25mg缓慢静点，给药15 分钟内未出现不良反应，可给予余下的部分。如果注射给药时速度过快，可能出现 低血压发作。静脉补铁的剂量与方法静脉补铁的剂量与方法美国美国K/DOQIK/DOQI，20002000年年每每3 3个月复查铁代谢情况个月复查铁代谢情况血清铁蛋白血清铁蛋白100100ug/Lug/L转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度20%20%静脉铁剂治疗静脉铁剂治疗静脉补铁的剂量与方法*100100mgmg溶于溶于0.9%Nacl100-200ml0.9%Nacl100-200ml中，维持静滴中，维持静滴 1-21-2小时小时*每次血透时静注每次血透时静注100mg100mg，共，共1010次，（或每次次，（或每次125mg125mg，共，共8 8次），总剂量次），总剂量1000mg1000mg*血透时静注血透时静注100mg100mg，1 1次次/周，共周，共1010周周*若转铁蛋白饱和度50%，铁蛋白800ug/L，则停用。*若转铁蛋白饱和度20-50%，铁蛋白 100-800ug/L，则酌情减少剂量.静脉补铁的剂量与方法静脉补铁的剂量与方法右旋糖酐铁右旋糖酐铁剂静脉应用注意点剂静脉应用注意点*过敏反应过敏反应：过敏性休克、神经血管性水肿，心血管：过敏性休克、神经血管性水肿，心血管意外、呼吸衰竭，但发生率不足意外、呼吸衰竭，但发生率不足1%1%，全身不适、乏，全身不适、乏力、肌痛、关节痛、发热、皮疹、低血压、哮喘等，力、肌痛、关节痛、发热、皮疹、低血压、哮喘等，发生率发生率 5.2-8.8%5.2-8.8%*机理机理：右旋糖酐铁蛋白复合物直接作用于：右旋糖酐铁蛋白复合物直接作用于 嗜碱性粒细胞；或作为抗原，导致细胞去嗜碱性粒细胞；或作为抗原，导致细胞去 颗粒反应，并诱发细胞释放化学介质。颗粒反应，并诱发细胞释放化学介质。预防静脉用铁剂过敏反应的方法预防静脉用铁剂过敏反应的方法*在应用之前应做静脉法过敏试验（25mg静脉注射），过敏试验阴性者仍可有过敏样反应，40%的过敏反应是在试验阴性后或已注射铁剂数次后发生。*低分子右旋糖苷铁过敏反应的发生率较低*注射速度过快或浓度过高，能促进过敏反 应,用药速度应维持1小时以上。静脉补铁的注意事项*勿将铁剂与其他化学药物混合使用，溶于生理盐水应立即使用。*铁不易从体内清除，血透清除量极少（1%），要防止蓄积，因定期复查铁代谢指标（1 13 3个月一次个月一次）*铁负荷过度可能增加感染的发生率。铁负荷过度可能增加感染的发生率。*铁超负荷增加心血管病的发生及死亡的危险（铁离子参与活性氧的形成及脂质过氧化反应，加速 动脉硬化的发生）。*静脉铁对孕妇、哺乳期妇女、儿童、老年人老年人的 影响尚不十分明确，对上述人群要慎用。谢谢 谢谢