护理文件书.pptx

新护理书写规范培训新护理书写规范培训护理部护理部2012年年6月月修订书写规范的背景修订书写规范的背景n20102010年的两个通知年的两个通知卫生部关于加强医院临床护理工作的通知卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 （卫医政（卫医政发发2010720107号）号）卫生部关于印发卫生部关于印发 的通知的通知（卫医（卫医政发政发201011201011号）号）要求：医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。护要求：医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。术清点记录、病重（病危）患者护理记录。n一般护理记录单存在一些问题一般护理记录单存在一些问题 如：包含的表单多，不够简洁、不易掌握，安全评估如：包含的表单多，不够简洁、不易掌握，安全评估分值不能完全反映临床实际意义，仍有重复记录。分值不能完全反映临床实际意义，仍有重复记录。护理文件书写基本规范护理文件书写基本规范 n病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。n所有保存于住院病历中的护理文件应当使用蓝黑墨水或所有保存于住院病历中的护理文件应当使用蓝黑墨水或炭素墨水，其他文件可用蓝或黑色圆珠笔。炭素墨水，其他文件可用蓝或黑色圆珠笔。nn出现错字时，应用双线划在错字上出现错字时，应用双线划在错字上n无注册证的护士（如实习护士、试用期护士）、进修无注册证的护士（如实习护士、试用期护士）、进修护士等，不可单独书写护理文件护士等，不可单独书写护理文件n因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关护士应当在因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关护士应当在抢救结束后抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明小时内据实补记，并加以说明nn病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用2424小时制。小时制。体温单记录要求体温单记录要求 n在表格在表格40-42C40-42C之间相近的时间格内，用蓝图章纵行填写之间相近的时间格内，用蓝图章纵行填写下列各项：入院时间（包括急诊入院）、手术、出院、转科下列各项：入院时间（包括急诊入院）、手术、出院、转科（更换病区的当日由所在病区敲章）、转院、自行外出、死（更换病区的当日由所在病区敲章）、转院、自行外出、死亡时间。亡时间。死亡时间应当以死亡时间应当以“死亡于死亡于时时分分”的方式表述。的方式表述。如果下午如果下午2 2点体温未测得者，暂时不敲点体温未测得者，暂时不敲“自行外出自行外出”章，于章，于1818：0000跟踪补测，若跟踪补测，若1818：0000仍未归，可在仍未归，可在体温单上体温单上6pm6pm时间时间段上敲段上敲“自行外出自行外出”章。章。nn测体温常规为一天测体温常规为一天1 1次（次（1414：0000），超过），超过37.5C37.5C以上者，每以上者，每日日4 4次（次（6 6：0000，1010：0000，1414：0000，1818：0000），直至正常后一），直至正常后一天。天。体温单记录要求体温单记录要求n大便次数每日记录一次，以昨日大便次数每日记录一次，以昨日1414：0000当日当日1414：0000为时间段，用水笔阿拉伯数字记录，灌肠后用为时间段，用水笔阿拉伯数字记录，灌肠后用1/E1/E或或0/E0/E表示表示灌肠后大便灌肠后大便1 1次或灌肠后无排便。次或灌肠后无排便。nn新病人入院当天将血压、体重分别记录在体温单新病人入院当天将血压、体重分别记录在体温单“血压血压”、“体重体重”栏内。全麻病人术前晚测量体重栏内。全麻病人术前晚测量体重记录于体温单记录于体温单“体重体重”栏内。监护室病人超过栏内。监护室病人超过1 1周者，周者，监护室负责测量并记录病人体重。监护室负责测量并记录病人体重。如因病情重或特如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床卧床”。n医嘱单书写要求医嘱单书写要求nn同时抄录和执行多个医嘱时须在第一行和最末同时抄录和执行多个医嘱时须在第一行和最末行的签名格内签好全名和时间，中间行用向下行的签名格内签好全名和时间，中间行用向下的箭头连接。的箭头连接。nn 执行输血医嘱应在临时医嘱执行输血医嘱应在临时医嘱“执行者签名执行者签名”栏内由执行人和核对人栏内由执行人和核对人双签名双签名。n在当日在当日1717：0000至次日至次日7 7：3030开出的临时医嘱：开出的临时医嘱：急查血常规，不需在执行栏内签时间及姓名。急查血常规，不需在执行栏内签时间及姓名。修改内容修改内容n将原表格式一般护理记录单与危重护理记录单合将原表格式一般护理记录单与危重护理记录单合并改为并改为护理记录单护理记录单，反面保留用药记录。，反面保留用药记录。n取消原一般护理记录单一、二、三、五、六、七、取消原一般护理记录单一、二、三、五、六、七、八，保留一般护理记录单四并修改为八，保留一般护理记录单四并修改为手术病人交手术病人交接单，接单，其其反面反面整合原一般护理记录单三的部分内整合原一般护理记录单三的部分内容及糖尿病监测记录，设置为容及糖尿病监测记录，设置为全麻术后观察和血全麻术后观察和血糖监测记录糖监测记录。n取消吸痰卡，改为取消吸痰卡，改为导管护理记录单导管护理记录单。n简化了病房交班本的书写，避免重复记录。简化了病房交班本的书写，避免重复记录。手术病人交接单书写要求手术病人交接单书写要求n所有手术病人均需填写所有手术病人均需填写n全麻病人全麻病人填写填写手术病人交接单手术病人交接单反面的反面的“全全麻术后观察麻术后观察”一栏，一栏，术后需要填写术后需要填写护理记录护理记录单单者除外。者除外。n“血糖监测记录血糖监测记录”中，每次测量完血糖值后，中，每次测量完血糖值后，需将需将测量者签名测量者签名记录在血糖值的下方。记录在血糖值的下方。n手术部位标记：是手术部位标记：是/否否n手术护理记录单书写要求手术护理记录单书写要求 n手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。时完成。n除特殊注明外，除特殊注明外，所有住院病人手术期间均需记录手所有住院病人手术期间均需记录手术护理记录单，并保存于病史内。术护理记录单，并保存于病史内。nn白内障白内障和和内窥镜手术内窥镜手术不必记录手术护理记录单，内不必记录手术护理记录单，内窥镜手术包括窥镜手术包括鼻内窥镜、鼻内窥镜、显微喉镜显微喉镜、直接喉镜、食、直接喉镜、食道镜、气管镜检查。道镜、气管镜检查。n护理记录单护理记录单新要求新要求n取消了一般护理记录单，但原来的取消了一般护理记录单，但原来的入院评估、跌倒评估、入院评估、跌倒评估、导管评估、健康教育工作不能省略！导管评估、健康教育工作不能省略！n入院评估入院评估内容参照内容参照“住院病人护理服务规范住院病人护理服务规范”执行，发现执行，发现异常记录于护理记录单上。异常记录于护理记录单上。n所有住院病人给予所有住院病人给予防跌倒防跌倒/坠床标准预防坠床标准预防；高危患者给予；高危患者给予防防跌倒跌倒/坠床坠床高危预防高危预防，并在护理记录单上做文字记录。并在护理记录单上做文字记录。n压疮评估压疮评估、预报，护理记录参照、预报，护理记录参照“压疮护理预案压疮护理预案”（WG-WG-QS-19-132QS-19-132）n导管评估、护理参照导管评估、护理参照“导管护理预案导管护理预案”（WG-QS-19-132WG-QS-19-132），），带导管（不包括输液管和术后带导管（不包括输液管和术后2小时常规吸氧）者需记录小时常规吸氧）者需记录导管护理记录单（记录导管护理记录单（记录“护理记录单护理记录单”者除外）。者除外）。入院评估：入院评估：n听：听：了解病人主诉、既往史、药物过敏史、身体状况及用药情况了解病人主诉、既往史、药物过敏史、身体状况及用药情况n看：看：1)皮肤粘膜情况（有无破损、出血点、紫绀、压疮等）皮肤粘膜情况（有无破损、出血点、紫绀、压疮等）2)携带导管情况（佩戴气管套管、留置针、携带导管情况（佩戴气管套管、留置针、PICC管等）管等）3)特殊情况（颈部造漏口、骨折、鼻腔填塞等）特殊情况（颈部造漏口、骨折、鼻腔填塞等）n评：评：1)自理能力（生活起居完全自理、部分自理、完全依赖等）自理能力（生活起居完全自理、部分自理、完全依赖等）2)专科疾病状况（如呼吸情况、鼻出血情况等）专科疾病状况（如呼吸情况、鼻出血情况等）3)安全评估：年龄、神志、跌倒安全评估：年龄、神志、跌倒/坠床史、身体稳定性、使用药物坠床史、身体稳定性、使用药物 （镇静安眠药、利尿剂、缓泻药）、其它等（镇静安眠药、利尿剂、缓泻药）、其它等 特殊情况记录于护理记录单，并做好交接班特殊情况记录于护理记录单，并做好交接班。评估发现有带入压疮者，按压疮处理流程处理，有带评估发现有带入压疮者，按压疮处理流程处理，有带入导管者记录导管护理记录单入导管者记录导管护理记录单。防跌倒防跌倒/坠床标准预防：坠床标准预防：n所有入院病人均给予安全评估n发放健康教育处方，实施安全教育n墙面张贴防跌倒/坠床板报n巡视时及时排除危险因素，落实安全措施n手术病人、病情突变者，重新评估防跌倒防跌倒/坠床高危预防：坠床高危预防：p 高危因素：高危因素：年龄大于年龄大于7575岁且无人陪伴者岁且无人陪伴者 意识障碍意识障碍 主诉眩晕主诉眩晕 步态不稳或使用助行器者步态不稳或使用助行器者p 高危预防：高危预防：床尾挂温馨跌倒提示牌床尾挂温馨跌倒提示牌 床栏防护，必要时使用约束带床栏防护，必要时使用约束带 床旁交接班床旁交接班 黑板做标记黑板做标记压疮评估表（一）护理记录单护理记录单新要求新要求n一般手术病人必须记录的有体温单、医嘱单、手一般手术病人必须记录的有体温单、医嘱单、手术病人交接单、可能要记录的有全麻术后观察、术病人交接单、可能要记录的有全麻术后观察、血糖监测记录、补液卡、翻身卡、导管护理记录血糖监测记录、补液卡、翻身卡、导管护理记录单、急诊转运交接单。单、急诊转运交接单。n一般病人有一般病人有突发意外事件突发意外事件（跌倒、烫伤、意外脱（跌倒、烫伤、意外脱管、其它意外损伤）管、其它意外损伤）、病情发生变化、转运到其、病情发生变化、转运到其它部门的交接班情况它部门的交接班情况以及其他以及其他当班护士认为情况当班护士认为情况特殊需要记录的特殊需要记录的在护理记录单上记录。在护理记录单上记录。n病重、病危、进监护室的病人必须记录护理记录病重、病危、进监护室的病人必须记录护理记录单单，同时可不必重复记录全麻术后观察、血糖监，同时可不必重复记录全麻术后观察、血糖监测记录、补液卡、翻身卡、导管护理记录单。测记录、补液卡、翻身卡、导管护理记录单。护理记录单护理记录单新要求新要求n凡在护理业务、技术方面遇到本科室难以解决凡在护理业务、技术方面遇到本科室难以解决的疑难护理问题，可填写医院统一的会诊申请的疑难护理问题，可填写医院统一的会诊申请单，向护理部单，向护理部/医务科申请相关专业的护理院医务科申请相关专业的护理院内内/外会诊。请求会诊的护理人员同时在护理外会诊。请求会诊的护理人员同时在护理记录单中写明病人情况及会诊理由。会诊结束记录单中写明病人情况及会诊理由。会诊结束后，请会诊人员将会诊情况记录在护理记录单后，请会诊人员将会诊情况记录在护理记录单中并签名。中并签名。护理会诊的记录样板护理会诊的记录样板 患儿年龄较小，外周静脉条件差，根据医嘱需给予全套血患儿年龄较小，外周静脉条件差，根据医嘱需给予全套血检验，采血量较大，现向护理部申请护理会诊，协助给予颈静检验，采血量较大，现向护理部申请护理会诊，协助给予颈静脉采血。脉采血。接到护理请求，评估患儿颈静脉条件，能满足采血量需求，接到护理请求，评估患儿颈静脉条件，能满足采血量需求，已给予右侧颈静脉穿刺采血，共采集静脉血已给予右侧颈静脉穿刺采血，共采集静脉血12ml12ml，操作完毕，操作完毕，予按压穿刺点，无渗血现象，暂停记录护理记录单。予按压穿刺点，无渗血现象，暂停记录护理记录单。护理记录单护理记录单书写要求书写要求 护理记录单护理记录单是护士根据医嘱和病情对患者住院期是护士根据医嘱和病情对患者住院期间病情变化和护理过程的客观记录。间病情变化和护理过程的客观记录。适用范围：适用范围：n告病危、病重。告病危、病重。n遵医嘱入术后监护室。遵医嘱入术后监护室。n病情发生变化者。病情发生变化者。n突发意外事件。突发意外事件。n病人按医嘱须转运至其他部门者。病人按医嘱须转运至其他部门者。n疑难患者需请护理会诊者。疑难患者需请护理会诊者。n当班护士认为情况特殊需要记录的。当班护士认为情况特殊需要记录的。护理记录单护理记录单书写要求书写要求 n填写要求：填写要求：填写项目包括姓名、年龄、性别、科别、病填写项目包括姓名、年龄、性别、科别、病室、床号、住院号、诊断、页码等，室、床号、住院号、诊断、页码等，要求各项目均填写要求各项目均填写完整、无遗漏。完整、无遗漏。n首次记录应写清年月日时间，首次记录应写清年月日时间，并以并以24小时制表示，时间小时制表示，时间精确到分钟。如：精确到分钟。如：2010.10.20 16:35n对于注明单位的项目，只填写数字即可。参考对于注明单位的项目，只填写数字即可。参考护理记录护理记录单单下的文字说明。下的文字说明。n记录的内容主要包括病情变化时的异常体征、主诉、对症记录的内容主要包括病情变化时的异常体征、主诉、对症的护理措施和效果、特殊药物观察、目前情况等，的护理措施和效果、特殊药物观察、目前情况等，根据病根据病情变化随时记录，并有跟踪反馈情变化随时记录，并有跟踪反馈。记录的内容为病人客观。记录的内容为病人客观指标，须简明扼要，运用医学术语，避免主观判断或推测指标，须简明扼要，运用医学术语，避免主观判断或推测的语言，如：病人一般情况好、无特殊、胃纳佳等。的语言，如：病人一般情况好、无特殊、胃纳佳等。护理记录单护理记录单书写要求书写要求 n记录的内容按项目名称一一对应，如实记录，不可错记录的内容按项目名称一一对应，如实记录，不可错填，如填，如“HRHR”为为“心率心率”，不可将测得的脉搏数值填，不可将测得的脉搏数值填入。入。n护理记录单护理记录单留白栏可填写未罗列在内的，需要观留白栏可填写未罗列在内的，需要观察记录的其他项目的内容；如：手指测血糖、沙袋压察记录的其他项目的内容；如：手指测血糖、沙袋压迫等。迫等。n病人转运至其它部门，交接部门分别写明交班、接班病人转运至其它部门，交接部门分别写明交班、接班情况和转运情况说明情况和转运情况说明，如：术后监护室转运至病房，如：术后监护室转运至病房，由术后监护室书写病人出术后监护室病情说明，病房由术后监护室书写病人出术后监护室病情说明，病房记录接受时的病人情况；甲病房转运至乙病房，甲病记录接受时的病人情况；甲病房转运至乙病房，甲病房书写病情说明，乙病房记录接受时的病人情况。房书写病情说明，乙病房记录接受时的病人情况。n遵医嘱出术后监护室的患者病情平稳后；或病情发生遵医嘱出术后监护室的患者病情平稳后；或病情发生特殊变化的患者病情平稳后暂停记录特殊变化的患者病情平稳后暂停记录护理记录单护理记录单，简单记录患者目前情况，并注明简单记录患者目前情况，并注明“暂停记录护理记录暂停记录护理记录单单”。护理记录单护理记录单书写要求书写要求 n关于手术后直接转入术后监护室，由术后监护关于手术后直接转入术后监护室，由术后监护室书写开头语，内容包括：室书写开头语，内容包括：患者何时使用何种麻醉方式和手术名称。患者何时使用何种麻醉方式和手术名称。患者返回术后监护室的时间。患者返回术后监护室的时间。麻醉交班的内容，如手术情况、术中出血量、麻醉交班的内容，如手术情况、术中出血量、输血及输液量等。输血及输液量等。给予的护理级别。给予的护理级别。其他病人根据具体情况书写开头语。其他病人根据具体情况书写开头语。护理记录单护理记录单书写要求书写要求 n每位进术后监护室的患者且年龄每位进术后监护室的患者且年龄1818岁，先给予皮肤情况评岁，先给予皮肤情况评估，属于估，属于“中危中危”以上的患者须采取相应护理措施并记录以上的患者须采取相应护理措施并记录在护理记录单上（不用重复记录翻身卡）。其他患者每班在护理记录单上（不用重复记录翻身卡）。其他患者每班评估一次体位及皮肤情况并记录。另外还需作好导管和跌评估一次体位及皮肤情况并记录。另外还需作好导管和跌倒的评估、监控记录。倒的评估、监控记录。n一般情况下术后监护室患者每日测四次体温：一般情况下术后监护室患者每日测四次体温：6 6：0000、1010：0000、1414：0000、1818：0000，如有异常则按规定测量。，如有异常则按规定测量。HRHR、R R、BPBP测定按常规或医嘱进行。测定按常规或医嘱进行。n病重、病危、术后监护室病人的病情内容以及治疗（含翻病重、病危、术后监护室病人的病情内容以及治疗（含翻身情况、湿化吸痰、补液、输血、其他静脉注射、肌肉注身情况、湿化吸痰、补液、输血、其他静脉注射、肌肉注射、服药情况等）的实施情况统一记录在射、服药情况等）的实施情况统一记录在护理记录单护理记录单上，上，不再另行记录不再另行记录。护理记录单护理记录单书写要求书写要求关于每班小结的记录说明：关于每班小结的记录说明：n一般术后观察病人，每班小结记录引流量（含各种一般术后观察病人，每班小结记录引流量（含各种引流、留置导尿等）即可。引流、留置导尿等）即可。n病重、病危病人病重、病危病人每班必须汇总本班次病人的生命体每班必须汇总本班次病人的生命体征、护理问题、护理措施、效果评价及需要继续观征、护理问题、护理措施、效果评价及需要继续观察的内容，各种引流量小结。察的内容，各种引流量小结。n日班小结用蓝黑墨水画上下两条横线，中夜班用红日班小结用蓝黑墨水画上下两条横线，中夜班用红色钢笔画上下两条横线。具体内容用蓝黑钢笔在二色钢笔画上下两条横线。具体内容用蓝黑钢笔在二横线内记录。横线宽度视记录内容而定。横线内记录。横线宽度视记录内容而定。n小结时间一般白班小结时间一般白班17:0017:00之后，中班次晨之后，中班次晨0:000:00之后，之后，大夜班次日大夜班次日7:007:00之后。之后。护理记录单护理记录单书写要求书写要求 关于记录出入液量的说明：关于记录出入液量的说明：n出入量记录要求总结出入量记录要求总结7:007:00前前2424小时内的出入液总量（时间小时内的出入液总量（时间段为前一日段为前一日7:007:00当日当日7 7：0000），记录在大夜班小结之后及），记录在大夜班小结之后及体温单上（写在前一日的空格内）。体温单上（写在前一日的空格内）。n“入量入量”含各种形式的饮食量（含鼻饲）、输血量、补液含各种形式的饮食量（含鼻饲）、输血量、补液量，等。量，等。n“出量出量”含出血量、呕吐物、痰液、排泄物（尿、便）、含出血量、呕吐物、痰液、排泄物（尿、便）、引流物量（含负压引流、胸腔引流、胃肠减压等），等。引流物量（含负压引流、胸腔引流、胃肠减压等），等。n病重、病危者必须记录出入液量。病重、病危者必须记录出入液量。护士长每天检查病重、病危、术后监护室病人的护士长每天检查病重、病危、术后监护室病人的护理记录单护理记录单并签字，并签字，记录结束时有终末签字；其他病人护士长每周检查并签字，记录结束时有记录结束时有终末签字；其他病人护士长每周检查并签字，记录结束时有终末签字，确认书写质量。终末签字，确认书写质量。病房交班本病房交班本书写要求书写要求 n正确填写本部门病人每天动态，卷面整洁。正确填写本部门病人每天动态，卷面整洁。n各项均需填写，除了各项均需填写，除了“时间时间”、“班次班次”、“总数总数”、“签名签名”外，其余各项均填写床号，没有的栏目用外，其余各项均填写床号，没有的栏目用“0 0”表示。表示。n出院：指本班出院或转科的病人。出院：指本班出院或转科的病人。n入院：指本班入院或转入的病人。入院：指本班入院或转入的病人。n出术后监护室：出术后监护室：“病房病房”指本班自术后监护室转入的指本班自术后监护室转入的病人；病人；“术后监护室术后监护室”指本班出术后监护室的病人。指本班出术后监护室的病人。n入术后监护室：入术后监护室：“病房病房”指本班转入术后监护室的病指本班转入术后监护室的病人；人；“术后监护室术后监护室”指本班进术后监护室的病人。指本班进术后监护室的病人。病房交班本病房交班本书写要求书写要求 n手术：指本班行手术的病人。（包括术后转入术后监手术：指本班行手术的病人。（包括术后转入术后监护室的病人）护室的病人）n记录护理记录单：指本班需记录护理记录单的病人。记录护理记录单：指本班需记录护理记录单的病人。n病重：指本班医嘱为病重的病人。病重：指本班医嘱为病重的病人。n病危：指本班医嘱为病危的病人。病危：指本班医嘱为病危的病人。n死亡：指本班死亡的病人。死亡：指本班死亡的病人。n按规定及内容书写，字迹端正，文字通顺，无错别字、按规定及内容书写，字迹端正，文字通顺，无错别字、涂改。涂改。n护士长每天检查后签字护士长每天检查后签字。n交班本保留一年。交班本保留一年。其他修改的内容：其他修改的内容：n改版的巡回单改版的巡回单 n记事本记事本（取消原有（取消原有“各病房小交班各病房小交班”）n临床路径护理记录临床路径护理记录改改版版的的巡巡回回单单记事本记事本临床路径护理记录临床路径护理记录 谢谢！谢谢！