老年病学震颤麻痹.pptx

震颤麻痹 paralysis agitans 定义震颤麻痹又称Parkinson病，是中年以后发病，以静止性震颤、肌强直、运动徐缓为主要表现的一种常见的神经系统变性疾病。什么是锥体外系 锥体外系是指锥体系以外的影响和控制骨骼肌运动的一切传导路径。锥体外系的纤维起自大脑皮质，在下行过程中与纹状体、小脑、红核、黑质及网状结构等发生广泛联系，并经多次更换神经元后，最后到达脊髓前角或脑神经运动核。锥体外系的主要功能是调节肌张力，协调肌群的运动，以协助锥体系完成精细的随意运动。锥体外系主要包括皮质一纹状体系和皮质一脑桥一小脑系两个系统。1皮质一纹状体系大脑额叶、顶叶、枕叶、颞叶皮质细胞发出的纤维，直接地或通过背侧丘脑间接地终止于尾状核和壳。锥体系也发侧支至这两个核。尾状核和壳发出的纤维终止于苍白球。苍白球发出的纤维终止于红核、黑质、底丘脑和脑干的网状结构。由红核发出纤维，左右相互交叉后形成红核脊髓束；由网状结构发出的纤维，有一部分交叉至对侧，其余的走在同侧，组成网状脊髓束。红核脊髓束和网状脊髓束直接或间接终止于脊髓前角运动细胞，下达的神经冲动最后经脊神经到骨骼肌。2皮质一脑桥一小脑系由大脑皮质额叶起始的纤维组成额桥束；由顶、枕、颞叶起始的纤维组成顶枕颞桥束；这些纤维下行经内囊、大脑脚底的两侧，进入脑桥终止于同侧脑桥核。脑桥核发出的纤维越过中线，经对侧小脑中脚进入小脑，主要终止于新小脑皮质。小脑皮质发出纤维，终于齿状核。齿状核发出的纤维经小脑上脚并左右相互交叉后终于对侧的红核和背侧丘脑的腹中间和腹前核。由红核发出的纤维左右相互交叉后组成红核脊髓束，下行终于脊髓前角运动细胞，下达的神经冲动最后经脊神经至骨骼肌。由丘脑腹中间核和腹前核发出的纤维至大脑皮质运动区(4区和6区)，形成皮质一脑桥一小脑一皮质环路。病因 通常所称的震颤麻痹或Parkinson病是指原发性者，是一种慢性进行性脑变性病，至今病因尚不明，有认为与年龄老化，环境因素或家族遗传因素有关。继发性者又称震颤麻痹综合征或Parkinson综合征，可因脑血管病（如腔隙梗塞）、药源性（如服用酚塞嗪类或丁酰苯类抗精神病药等）、中毒（一氧化碳、锰、汞等）、脑炎、脑外伤、脑肿瘤和基底节钙化等引起，还有少数震颤麻痹症状则为某些神经系统变性病的部分表现，如可见于进行性核上性麻痹、原发性直立性低血压等。病理 原发性震颤麻痹的病理改变主要在黑质和兰斑，该处神经细胞严重缺失和变性，色素明显减少，胞浆内可见嗜酸性同心圆形玻璃样的包涵体，神经胶质细胞呈反应性增生。脑干网状结构，迷走神经背运动核等也可有类似变化，苍白球、壳核、大脑皮层等处神经细胞亦显减少，并可有老年性斑及Alzheimer神经缠结。理论依据：目前认为黑质神经细胞变性导致的多巴胺缺乏，是引起本病的病理化学改变的关键。多巴胺在黑质合成后，沿黑质纹状神经通路运送至新纹状体，对新纹状体具有抑制功能，因多巴胺的缺乏可致新纹状体运动功能释放，与此同时，对新纹状体具有兴奋功能的乙酰胆碱处于相对的优势。另外，多种神经递质如去甲肾上腺素、五羟色胺、P物质，-氨基丁酸等的变化与失调对本病的症状也可产生复杂的影响。临床表现 1.发病年龄：多发生在50岁以后，约3/4患者起病于5060岁之间，有家族史者起病年龄较轻 2.病程：本病起病隐袭，缓慢进行性加重。3.主要症状：一，震颤：震颤多自一侧上肢手部开始，以拇指、食指和中指的掌指关节最为明显，呈节律性搓丸样动作，46次/s，乃由协调肌和拮抗肌有节律的交替收缩所引起。随病情的进展，震颤渐波及同侧下肢和对侧上下肢，通常有肢重于下肢，下颌、口唇、舌和头部的震颤多在病程后期出现。震颤大多数在静止状态时出现，随意活动时减轻，情绪紧张时加剧，入睡后则消失。二、肌强直：全身肌肉紧张度均增高。四肢因伸屈肌张力增高，致被动伸屈其关节时呈均匀一致的阻抗而称为铅管样强直，如伴有震颤则其阻抗有断续的停顿感，称齿轮样强直。面肌张力增高显得表情呆板呈面具状脸。眼肌强直可有眼还需转动缓慢，注视运动时可出现粘滞现象。吞咽肌及构音肌的强直则致吞咽不利、流涎以及语音低沉单调。患者站立进呈低头屈背、上臂内收肘关节屈曲、腕关节伸直、手指内收、拇指对掌、指间关节伸直，髋及膝关节略为弯曲的特有姿势。三、运动徐慢：表现为随意运动始动困难、动作缓慢和活动减少。患者翻身、起立、行走、转弯都显得笨拙缓慢，穿衣、梳头、刷牙等动作难以完成，写字时笔迹颤动或越写越小，称书写过小征。走路缓慢，步伐碎小，脚几乎不能离地，行走失去重心，往往越走越快呈前冲状，不能即时停步，称慌张步态。行走时因姿势反射障碍，缺乏上肢应有的协同运动。四、其它症状：（一）植物神经功能障碍：患者汗液、唾液及皮脂分泌过多，常有顽固性便泌。（二）精神症状和智能障碍：以情绪不稳、抑郁多见，约1530%患者有智能缺陷，以记忆力尤以近记忆力减退为明显，严重时可表现为痴呆。5.实验室检查：a.部分患者脑电图见有异常，多呈弥漫性波活动的广泛性轻至中度异常。b.颅脑CT除脑沟增宽、脑室扩大外，无其它特征性改变。C.脑脊液检查在少数患者中可有轻微蛋白升高，倘有多巴胺代谢产物高香草酸和5-羟色胺代谢产物5-羟吲哚醋的含量降低，对临床症状尚不典型的早期患者可提供诊断线索。诊断与鉴别诊断 根据发病年龄及典型临床表现，诊断不难，但对临床症状不典型的早期患者，可被忽略 需与下列疾病相鉴别：一、与继发性震颤麻痹综合征相鉴别：1、脑血管性震颤麻痹综合征：多发生在腔隙梗塞或急性脑卒中之后，有高血压、动脉硬化表现以及锥体束征、假性球麻痹等，颅脑CT检查有助诊断。2、脑炎后震颤麻痹综合征：病前有脑炎历史，见于任何年龄，常见动眼危象（发作性双眼向上的不自主眼肌痉挛），皮脂溢出，流涎增多。3、药源性震颤麻痹综合征：有服用吩噻嗪类等抗精神病药或萝芙木类降压药等病史，在不同环节干扰了儿茶酚胺的代谢而引起的，停药后症状消失。4、中毒性震颤麻痹综合征：主要依据中毒病诊断，如病前有一氧化碳中毒等病史。二、与各种原因引起的震颤相鉴别：1、特发性震颤：震颤虽与本病相似，但无肌强直与运动徐缓症状，可有家族遗传史，病程良性，少数或可演变成震颤麻痹。2、老年性震颤：见于老年人，震颤细而快，于随意运动时出现，无肌强直。3、癔症性震颤：病前有精神因素，震颤的形式、幅度及速度多变，注意力集中时加重，并有癔症的其它表现。三、与伴有震颤麻痹症状的某些中枢神经多系统变性病相鉴别：如肝豆状核变性，原发性直立性低血压，小脑桥脑橄榄萎缩症等。这些疾病除有震颤麻痹症状外，还具有各病相应的其它神经症状，如小脑症状、锥体束征、眼肌麻痹等。病程和预防病情呈持续性进行性加重，但发展快慢不一。良性型进展缓慢，平均病程可达10余年；恶性型经历数年即丧失活能力，终日僵卧于床，多因全身呈恶液质状态和并发症而致死。治疗 一、药物治疗：药物治疗主要在提高脑内多巴胺的含量及其作用以及降低乙酰胆碱的活力，多数患者的症状可因而得到缓解，但不能阻止病变的自然进展。现多主张当患者的症状已显著影响日常生活工作表示脑内多巴胺活力已处于失代偿期时，才开始投药，早期尽量采取理疗，体疗等方法治疗为宜。1、抗胆碱能药：此类药物有抑制乙酰胆碱的活力，相应提高脑内多巴胺的效应和调整纹体内的递质平衡。适用于早期轻症患者的治疗和作为左旋多巴的辅助药物。常用药物有：安坦24mg，23次/d；苯甲托品（Benzatropine）13mg，23次/d；开马君2.55mg，3/d，有口干、眼花、恶心等付作用，有青光眼忌用。2、多巴胺能药：藉此类药物以补充脑内多巴胺的不足。外源性多巴胺不能进入脑内，但左旋多巴则可通过脑屏障，入脑后经多巴脱羧酶的脱羧转变成多巴胺，以补充纹状体内多巴胺的严重不足而发挥效用。a左旋多巴：开始剂量125250mg，3次/日，每隔35天增加250mg，通常日剂量为3g，一般不超过5g，分46次于饭后服，日用剂量大小以疗效较明显而付作用较小为度。有效率约80%，对肌强直和运动徐缓较震颤效果为好。一般在用药后的前35年内疗效较满意，以后越来越差以致失效。b美多巴：又称苄丝肼多巴，是左旋多巴和脑外脱羧酶抑制剂甲基多巴肼的混合剂。美多巴“125”含左旋多巴100mg和苄丝肼25mg，相当于左旋多巴500mg。第一周日服一片，以后每隔一周每日增加一片，一般日剂量8片，分次服用。c信尼麦（Sinemet）：是左旋多巴和脑外脱羧酶抑制剂甲基多巴肼即卡比多巴的混合剂。两者分别以10：1或4：1的比例，有10/100，25/250，25/100三种片剂，分母为左旋多巴含量，分子为甲基多巴肼含量均以mg计。信尼麦以10/100半片，3次/d开始，以后每2-3天增加1片，一日剂量为68片。顽固难治病例可用25/100片剂，日剂量不超过3、多巴胺能受体激动剂：此类药物直接作用于纹状体上的多巴胺受体而起到治疗作用，可与左旋多巴合用或在左旋多巴失效时应用。a溴隐亭：为一麦角多肽类药物，能选择地作用于D2受体，增强多巴胺的作用。从1.25mg 2次/d口服开始，37天后改为2.5mg 2次/d。b里舒麦角晶碱：为半合成麦角膺碱，能选择性地激活D2受体，作用比溴隐亭强但时间短.4、其他：金刚烷胺，能加强突触前合成和释放多巴胺，减少多巴胺的重吸收，尚有抗胆碱能作用。可与抗胆碱能药或左旋多巴合用。本药服药后110天即可见效，但失效也快，几个月后7080%患者疗效减退。副作用有恶心、失眠、头痛、精神错乱等，癫痫病人忌用，常用量为100150mg 2次/日。二、手术疗法：适用于症状局限于一侧或一侧症状相对较重，经药物治疗无效或难于忍受药物付作用，而年龄相对较轻的患者。可作脑立体定向手术破坏丘脑腹外侧核或苍白球，能缓解症状，但可复发，少数患者术后可引起轻偏瘫等并发症。近来来采取自体肾上腺髓质或胎儿黑质脑内移植术，以增加脑内多巴胺含量，其疗效尚在探索中。三.本病除以上治疗外，应鼓励患者量力活动，并可配合体疗、理疗。晚期患者应加强护理和生活照顾，加强营养，防止并发症，延缓全身衰竭的发生。