针刺麻醉的过去现在和未来.pptx

针刺麻醉的过去现在和未来韩济生北京大学 神科所2011-11-192针灸相关论文进展动向3针灸相关论文进展动向全世界4针灸相关论文进展动向各国5针灸相关论文进展动向各单位第13届世界疼痛大会(2010 蒙特里尔)6000+人人020406080-20020406080100120*Acupuncture at Heku pointPain threshold change(%)Time in minutesneedlemanipulation(n=66)control group(n=22)Chinese Medical Journal 1973;3:151-157Acupucture-Induced Analgesia(1965)A reproducable phenomenaNeedle without movementNeedle manipulation4Pain threshold,%changeTime:20 min/unit101002030405060809070Hegu 17.6 NMP 15.0 Zusanli 15.5 HG+ZSL 15.5 Decay of the Effect of Acupuncture AnalgesiaHalf life(T1/2)=16 minSuggesting the involvement of neurochemical mechanism5020406080-20020406080100120(n=10)AcupunctureAcupuncture at Heku pointPain threshold change(%)Time in minutesProcaine infiltration+Acupuncture Procaine Infiltration Abolishes AA Effectsuggesting the involvement of neural mechanism6vFrequency(2 Hz 100 Hz)50XvIntensity (0.5 3.0 mA)6 XvPulse width(0.1-0.6 ms)6 XMoving from mechanical to electrical stm.-Parameters of Electrical Stimulation71-2 Hz15 Hz100 HzEA:Frequency SpecificityLowMediumHigh8 2Hz EA increases Enk release2Hz100HzEA15HzControlEnkephalin-ir in spinal perfusateDynorphin-ir in spinal perfusate 0.000.100.200.30BeforeAfter EA*0.000.501.001.502.002.50BeforeAfter EA*2Hz100HzEA15HzControlFrequency-dependent release of neuropeptides Rat Experiment 100Hz EA increases Dyn release905001000150020001015050500100015002000051015*fmol/ml CSFMek-Arg-PheDynorphin AMEK-Arg-PheDynorphin AA study in collaboration with Dr.Lars Terenius 2Hz Enk100Hz DynHuman Study*10N=10N=10N=10N=102 Hz100 Hz1997 EMEM-EPENKDYNANTIBODYNALOXONE197619751979Opioid ReceptorsEA Accelerates Endogenous Opioids Release 11DYN ABMEK ABn=13 14 rats100500248163264128Frequency of EA(Hz)Enk AB blocks low freq EAA电针镇痛效应电针镇痛效应EA Frequency,HzIntrathecal inj.control serumEA AnalgesiaFrequency Dependent Peptide ReleaseLow:EnkephalinDyn AB blocks high freq EAAHigh：Dynorphin12Peptide released in CNSEnkDynEnk+Dyn2Hz2Hz100Hz100Hz30691215 Activation of both enkephalins and synorphinsSynergy Between NeuropeptidesStimulation time(sec.)13Morphine()*01020304050min050100150TFL,%changeMEK MEK+MMorphine in nmol,I.t.2481632MEK 100nmol or NS,i.t19Synergistic interaction between morphine and Enk()(+)5-HT NESilva,Silva,Prado2 Hz100 Hz2 Hz100 HzSluka et al14EA2 Hz2 Hz100 Hz100 Hz CCK-8 (100 Hz)Anti-pioid peptidesFrequency specificityIndividual variationNeurochemical Basis of Acupuncture Analgesia5-HT,NAMonoamines End,EM,Enk Dyn Opioid peptides15Surgical procedurePre-emptive 30 minPost-operative 30 min eachIntra-operative continuous stimulationReduction of anxietyAnesthetic sparingReduction of Post-operative pain,nausea.vomitAcupEffect0-30 minAcute Pain:Post-operative Pain17Blank controlSham acupunctureVerum acupunctureTherapeutic effectEA,TEAS vs MASignificantcontroversialClinical Studies:Sham vs Verum AcupunctureFrequencyIntensityDurationAcupoint selectionTreatment Intervals1922主要研究内容v针麻手术种类选择、针麻方法及规范化v针麻选穴及穴位特异性v针麻与单纯药物麻醉相比的优势v针麻镇痛机制调节脑区间痛信息回路阿片肽之外的镇痛物质v针麻脏器保护机制临床研究临床研究；有效有效?基础研究基础研究；原理原理?23主要研究成果与创新点v针麻手术种类选择、针麻方法及其规范化v针麻针药复合麻醉的比较优势全麻药用量减少卫生经济学v针麻针药复合麻醉的机制针刺调节中枢痛信息回路与镇痛物质针麻的脏器保护及机制v针麻的穴位特异性24制定针麻手术规范v针麻手术种类的选择针麻开颅手术针麻开胸心脏手术针麻肺叶切除手术针麻甲状腺切除手术v针麻方法：针药复合麻醉（针+少量药物）以人为本v针麻手术规范开颅手术：针麻全麻、针麻换醒（天坛/华山医院）针麻开胸心脏手术（上海仁济医院）针麻肺叶切除手术（上海曙光医院）针麻甲状腺切除手术（北京广安门医院）25主要研究成果与创新点v针麻手术种类选择、针麻方法规范化v针麻针药复合麻醉的比较优势麻药用量减少卫生经济学v针麻针药复合麻醉的机制针刺调节中枢痛信息回路与镇痛物质针麻的脏器保护及机制v针麻的穴位特异性2道6道12道HANS-100AHANS-200AHANS-100BHANS-100F不同型号的韩氏仪27手术类别心脏手术甲状腺手术肺叶切除控压 脑手术全麻 脑手术唤醒 脑手术医院上海瑞金北京广安门上海曙光温州一附院北京天坛上海华山例数/组24 x 433 x 531 x 521 x 240 x 218 x 4穴位特异性内关，云门，列缺扶突，合谷，内关后溪 支沟内关 合谷合谷 曲池足三里 三阴交凤池透天柱缵竹透鱼腰金门 太冲颧髎 风池刺激条件电针 (2/100 Hz)电针(2/100 Hz)电针(2 Hz,100 Hz,2/100 Hz)经皮穴位电刺激 (2/100 Hz,8-12 mA)电针(2/100 Hz,0.93 mA)经皮穴位电刺激 (2/100 Hz,2-6 mA)麻药减量麻药减量芬太尼芬太尼-19%芬太尼芬太尼-19%芬太尼芬太尼-24%异氟醚异氟醚-28%七氟烷七氟烷-8.4%（近）（近）利多卡因利多卡因-16%异丙酚异丙酚-26%丙泊酚丙泊酚-25%七氟烷七氟烷-9.6%（远）（远）丙泊酚丙泊酚-22%器官保护器官保护急性腎损伤急性腎损伤喉返神经受损喉返神经受损肝功肝功(AST ALT GST)避免功能脑区受损避免功能脑区受损其他优点其他优点ICU时间时间-46%ICU时间时间-50%苏醒时间苏醒时间-27%自主呼吸，拔管时间自主呼吸，拔管时间术中唤醒时间术中唤醒时间-23%住院日住院日-19%住院费住院费-8%拔管时间拔管时间-17%睁眼，运动，定向睁眼，运动，定向术后唤醒时间术后唤醒时间-37%呼吸机时间呼吸机时间-93%抗生素费用抗生素费用-40%血糖升高较少血糖升高较少恢复期恢复期 躁动躁动 呕吐呕吐术后痛术后痛-16%免插气管，用喉罩免插气管，用喉罩血血内啡肽升高内啡肽升高以上各项指标减少以上各项指标减少 21%-36%有规程已常规是是是是尚未达到常规应用非常规应用可以推广待推广待推广待推广待推广一旦规定 即可推广难以推广机制研究成果强强强问题有待多中心试验尚有部分病例未做完所用电刺激强度不足尚有提高余地手术期间针刺的镇痛作用，表现在保持麻醉深度条件（手术期间针刺的镇痛作用，表现在保持麻醉深度条件（BIS=40-50）下，显著减少麻醉、镇痛）下，显著减少麻醉、镇痛、镇静药品的用量、镇静药品的用量 针药结合针刺麻醉临床研究总结28主要研究成果与创新点v针麻手术种类选择、针麻方法及其规范化v针麻针药复合麻醉的比较优势全麻药用量减少卫生经济学v针麻针药复合麻醉的机制针刺调节中枢痛信息回路与镇痛物质针麻的脏器保护及机制v针麻的穴位特异性29针麻清醒开颅v针刺唤醒麻醉开颅组较唤醒麻醉组：术中疼痛评分减轻16.0%，术中唤醒时间缩短22.926%，术后苏醒时间缩短37.0%v术中适宜清醒程度，配合神经功能测试v在麻醉与清醒间平稳过渡v呼吸抑制较轻微，便于控制气道，术后效果好天坛医院，华山医院-16%-23%-37%30组别例数日常活动情况身体功能情况精力恢复情况Prince-Henry手术后疼痛评分法术后24h术后72h术后24h术后72h术后24h术后72h术后24h术后72h常规麻醉3178.5680.0973.2578.8879.4181.2284.8370.112 Hz3497.71*93.37*105.24*107.5393.29102.78*61.37*71.242/100Hz3273.5381.5879.9180.1779.0081.1380.5891.27100Hz3483.1485.0978.6778.5283.5576.6783.8882.12经皮穴位电刺激2/100Hz3276.0569.0671.5963.4274.0067.0880.5895.94针麻肺叶切除术后患者功能恢复及术后痛比较患者术后24h及72h日常活动情况五组组间有统计学意义（P0.05），经经穴穴2Hz组组评评分分最最高高。（非参数检验的Kruskal-Wallis H检验分析）患者术后24h身体功能情况有统计学意义（P0.05），经穴经穴2Hz组组评分最高评分最高。患者术后72h精力恢复情况有统计学意义（P0.05），经穴经穴2Hz组组评分最高评分最高。患者术后24h Prince-Henry手术后疼痛评分法有统计学意义（P0.05），经穴经穴2Hz组组评分最低。评分最低。+24%+16%+44%+27%-28%31患者机械通气时间 减少 15%术后ICU时间 减少 18%总住院天数 减少 6%针刺复合麻醉开胸心脏手术患者预后较好*32主要研究成果与创新点v针麻手术种类选择、针麻方法及其规范化v针麻针药复合麻醉的比较优势全麻药用量减少卫生经济学v针麻针药复合麻醉的机制针刺调节中枢痛信息回路与镇痛物质针麻的脏器保护及机制v针麻的穴位特异性33BOLD：与疼痛、奖赏、注意疼痛、奖赏、注意相关的脑区ACCACC和默认脑网络枢纽PCCPCC之间联系增强联系增强fMRI：30分钟TEAS引起各部份功能连接度增强34Amygdala杏仁核dACC前扣带回电针(TEAS,2Hz)使脑内阿片受体可用度增强（恒河猴脑PET研究）35电针抑制创伤急性痛大鼠应激反应（血清ACTH和Cort浓度升高）36针刺及针药结合的协同镇痛效应v针药结合提高镇痛效应模型：急性创伤痛等药物：芬太尼（阿片类），西乐葆（解热镇痛药），右美多米啶（2R激动剂）37主要研究成果与创新点v针麻手术种类选择、针麻方法及其规范化v针麻针药复合麻醉的比较优势全麻药用量减少卫生经济学v针麻针药复合麻醉的机制针刺调节中枢痛信息回路与镇痛物质针麻的脏器保护及机制v针麻的穴位特异性38与单纯全麻组比较，*P0.050 01010202030304040505060607070单纯全麻组单纯全麻组60%MAP60%MAP50%MAP50%MAP40%MAP40%MAP控压水平控压水平苏醒时间（苏醒时间（minmin）单纯全麻组单纯全麻组对照组对照组实验组实验组*TEAS复合药物全麻控制性降压缩短苏醒时间-17%-27%39A：单纯全麻组B：60%对照组C：60%实验组D：50%对照组E：50%实验组F：40%对照组G：40%实验组H：30%对照组I：30%实验组注：与单纯全麻组比较，*P0.05；与同水平组比较，#P0.05 TUNEL法40 针刺(TEAS)复合药物全麻行控制性降压减少肾小管上皮细胞凋亡40针刺(TEAS)复合药物全麻行控制性降压减少肝细胞凋亡与单纯全麻组比较，*P0.05；与同水平组比较，#P0.05A：单纯全麻组B：60%对照组C：60%实验组D：50%对照组E：50%实验组F：40%对照组G：40%实验组H：30%对照组I：30%实验组TUNEL法 40 41A：单纯全麻组B：60%对照组C：60%实验组D：50%对照组E：50%实验组F：40%对照组G：40%实验组H：30%对照组I：30%实验组注：与单纯全麻组比较，*P0.05；与同水平组比较，#P0.05 TUNEL法 40 针刺(TEAS)复合药物全麻行控制性降压 减少胃黏膜细胞凋亡42临床：针麻的优势v术中节省麻醉药品，约9%-30%（20%）器官保护作用（心、肝、腎、胃）v术后疼痛减轻，恶心呕吐减少，恢复快ICU停留时间缩短，住院日减少v节约费用(卫生经济学)ICU和住院日期缩短抗生素应用减少(有的开胸术式免气管插管)43v镇痛不全：全部用针药结合，术中完全无痛v结果难以重复：电针可精确定量，便于推广v消耗医护力量大：穴位电刺激10分钟即可安装就绪v心理作用：双盲设计(麻醉医师、外科医师和病人)v麻醉药品更新换代：针药结合仍有效v统计方法：严格应用多因素方差分析临床：方法学克服以往不足之处44基础研究：针麻镇痛v针刺镇痛神经回路研究(形态学，电生理，脑影像)阐明结构基础，信息流向 v神经化学研究（生化、受体、信号转导）阐明物质基础，分子基础v基因表达研究（遗传，基因，个体差异）阐明个体差异45基础研究：器官保护作用（内环境稳定）v减轻创伤急性痛引起的神经免疫变化下丘脑CRF-ACTH-皮质激素小胶质细胞，炎性细胞因子v对心肌缺血再灌注的保护作用 心肌肥大细胞脱颗粒-活性氧ROS-低氧诱导因子HIF-1高迁移速率蛋白HMGB1 v控制血压下对内脏血流的优先供应改善肝、腎、胃、心等脏器的血液供应 增强术后抗自由基损伤能力；减少细胞凋亡 针麻前景v人体固有功能：不用白不用，不用太可惜v纠正偏向和不良印象：过去宣传过了头；现在回归实际：仍有显著意义过去方法太费时；现在简化，5分钟即可就绪不仅看镇痛，还要看内脏保护不仅看术中优势，更要看术后优势（痛和呕吐）v目标：常规应用46外科手术外科手术术前术前 30 min术后术后手术中手术中焦虑焦虑 麻醉药用量麻醉药用量术后痛术后痛 恶心呕吐恶心呕吐电针电针效果效果0-30 min急性痛急性痛:手术后痛手术后痛17-20%-50%手术后痛：（间隔120min，刺激30min）48HANSHANSMock HANS49HANSHANSMock HANS手术后痛：（间隔120min，刺激30min）:78-84v罗非安建雄，张汉祥，康妹娟，张毅，程卫平，刘进，韩济生韩济生：vPCA评价体表电刺激对心外科术后疼痛疗效的对照研究。v中国疼痛医学杂志1997;3:78-84.50仪器性能v恒流输出（不是恒压输出）,可以用于电针（5mA），或经皮电刺激（50mA）v疏密波（2/100Hz)输出，使镇痛效果最大化v回病房后每2小时刺激30分钟，自动进行，使手术后痛及呕吐显著降低01020304050600.5624术后痛测定时间(h)术后痛VAS对照 10mATEAS 防止术后痛防止术后痛*n=30不足之处 有待改进v原来由各单位申请，最后加以合并v一个单位负责一种手术v由整个项目主持，同一手术组织项目内多中心临床试验v增加病例数，决不受“每组30例”误导v加强免疫功能测试v使患者得到真实利益v提炼理论成果，推进中西医结合进程53代价小 收益大 何乐而不为vTEAS 与电针同样有效,更安全，更方便v不必聘用针灸师v新型TEAS仪器具有自动开关功能。患者回到病房，仪器每隔1小时启动半小时，不必专门照顾v手术期：器官保护效应v手术后：降低术后痛及呕吐v恢复期：加速术后恢复vTEAS技术的应用，使针刺麻醉变得简便易行技术的应用，使针刺麻醉变得简便易行v代价小，收益大，何乐而不为？代价小，收益大，何乐而不为？v今后有可能成为外科麻醉中一个组成部分今后有可能成为外科麻醉中一个组成部分针刺疗法 与 神经调控v从中枢入手深部脑刺激（DBS）脊髓电刺激（SCS）v从外周入手针型电极：穿透皮肤 包括电针皮肤电极：跨越皮肤 经皮神经电刺激（TENS)经皮穴位电刺激（TEAS）56挤干了水分，改进了方法显露出针麻优势：简、便、廉、验！中国的原创成果，中国的原创成果，可能成为麻醉常规，可能成为麻醉常规，应用于大部分手术，应用于大部分手术，造福于世界！造福于世界！谢谢！57