体外冲击波经筋结点松解配合改良Bobath训练治疗脑卒中后偏瘫肢体痉挛的疗效观察.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2024 年 01 月 22 日 作者简介：陈东（1987），男，汉族，江苏扬州人，本科学历，仪征市中医院，中级职称，善于运用悬吊技术、体外冲击波治疗各种原因导致的颈肩腰腿痛，擅长中风后遗症、骨折术后、小儿脑瘫、脊髓炎后遗症等疾病的康复。-41-体外冲击波经筋结点松解配合改良Bobath训练治疗脑卒中后偏瘫肢体痉挛的疗效观察 陈 东1 赵冬娣2 袁 涛1 潘 媛1 李有武1（通讯作者）1.仪征市中医院，江苏 仪征 211400 2.扬州市中医院，江苏 扬州 225000 摘要：摘要：目的 在中医经筋理论指导下运用体外冲击波经筋结点松解配合改良 Bobath 训练治疗脑卒中后痉挛性偏瘫患者，评估其改善肌张力、提高日常生活能力（ADL）的效果，探索简便高效的中西医综合治疗方案。方法 选取2020 年 1 月2022 年 12 月于仪征市中医院和扬州市中医院就诊的脑卒中患者 120 例，采用随机数字表法分成对照组和观察组各 60 例。两组均接受常规针灸+中药熏蒸治疗，为对照组进行改良 Bobath 训练，观察组接受体外冲击波经筋结点治疗+改良 Bobath 训练。分别在治疗前和治疗 4 周后用改良 Ashworth 量表（MAS）评估肌张力，用日常生活活动能力 Barthel 指数评分（ADL）评估生活质量。结果 治疗 4 周后，两组患者的 MAS 和 ADL 评分明显提高，组间对比：观察组明显好于对照组，具有显著性。两组均无不良反应发生。结论 在中医经筋理论指导下运用以体外冲击波经筋结点治疗配合改良 Bobath 训练为主要手段的中西医综合疗法治疗脑卒中后偏瘫肢体痉挛临床效果令人满意，且十分安全，非常适合在基层进一步推广。关键词：关键词：体外冲击波；经筋结点；Bobath；偏瘫；痉挛 中图分类号：中图分类号：R743 痉挛是脑卒中后偏瘫患者常见的临床体征，可导致关节活动受限、姿势异常、关节挛缩等情况发生，严重影响了患者的肢体功能恢复，让生活质量大打折扣。目前常用的治疗手段有神经肌肉促通术、作业疗法及针灸理疗等，但都各有优劣，因此如何有效并持久地治疗脑卒中后肢体痉挛性偏瘫成为临床的难点和热点。近来，我们尝试采用体外冲击波经筋结点治疗配合改良Bobath训练来改善脑卒中痉挛性偏瘫患者的肌张力，取得了满意的临床效果，现汇报如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 本研究以仪征市中医院和扬州市中医院 2020 年 1月2022年12月住院治疗的120例中风后偏瘫肢体痉挛病人为研究对象，按就诊顺序进行编号，并将其分为两组，每组 60 例。两组病人的中风类型（缺血性或出血），年龄，性别；两组患者的病程和肢体痉挛程度在统计学上没有明显的差别。（P0.05）。1.2 纳入标准（1）中医诊断符合中风病诊断与疗效评定标准（试行）1。西医诊断满足1995 年全国第四届脑血管病学术会议修订的脑血管意外诊断标准2。（2）患者生命体征平稳，理解配合能力可。（3）偏瘫侧肌张力改良 Ashworth 量表（MAS）评分为 25分。（4）患者及家属知情理解，并自愿签署知情同意书。1.3 排除标准 近 2 月内曾接受过药物或肉毒素注射等治疗；凝血功能障碍或血栓形成；肢体有皮肤破溃或感染；关节挛缩僵硬；有严重的认知障碍。1.4 治疗方法 两组均接受普通针刺和中药熏蒸治疗，对照组进行改良 Bobath 训练，观察组接受体外冲击波经筋结点治疗及改良 Bobath 训练。具体如下：（1）普通针刺：取穴：主要取手厥阴经、督脉、足太阴三经，取内关穴、水沟穴和三阴交穴；极泉，尺泽，委中。根据症状加减：治疗时可加用颊车穴或地仓穴，治疗口角歪斜。在治疗上肢疼痛时，还可以加用肩三里、合谷穴等穴位。环跳穴、阳陵泉穴、阴中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-42-陵泉穴、风城穴是治疗下肢不畅的穴位。头晕可以加用风池穴，完骨穴，天柱穴，脚向里转，如丘墟透沧海。大便不通可加水道，回返，丰隆；针刺：选择在安静舒适的环境下，患者平卧于针灸床上，取患侧穴位，消毒后以（0.25mm40mm）一次性无菌针灸针常规进针，针刺后以华佗牌电针仪连接毫针，以局部酸胀为准，每穴施以提插捻转的平补平泻手法，每穴留针 30 分钟，每天一次，每周五次。（2）中药熏蒸治疗：处方：艾叶、透骨草、伸筋草、艾叶、鸡血藤、葛根。如果患者出现头昏眼花的症状，可以在医生指导下服用天麻和钩藤平肝熄风。若四肢麻痹，加陈皮，半夏，胆南星，清热散风，清热化痰。如果出现口眼偏斜的症状，可以在医生指导下服用炒僵蚕及白芥子，以达到祛风通络的效果。在杭州立鑫医药设备有限公司研制的中医智能化熏蒸器的蒸气炉内，将煎好的药汁倒入其中，将两个喷嘴对着上肢和腿部的瘫痪部分，距离病损区 25-30 cm 处，以病人能够忍受为好，并要小心防止烧伤。针灸配合针灸，一次 30 分钟，每天 1 次。（3）改良 Bobath 训练：将传统 Bobath 训练的拮抗肌训练等运动方法按照人体阳经经气循行路线开展，例如牵拉关节时，按照各个关节所在阳经经气灌注次序依次对关节进行活动放松等操作。5 天为 1 个疗程，休息 2 天后继续下一疗程，连续治疗 4 个疗程。（4）体外冲击波经筋结点治疗：首先确定治疗部位：在安静舒适的环境下，病人平躺于处置台上，四肢松弛。医生将两根手指并在一起，触碰到患侧的三阴经的肌肉，如果有僵硬的皮肤或者是条索状的东西，就可以判断为是经筋节的实质，然后用手摸了一下，有疼、胀、麻的感觉。感觉有牵伸感的是感觉经筋节点，每次选择 410 条经筋节点为疗效点。采用比利时 Gymna 公司 ShockMaster500 体外冲击波治疗仪，医者将耦合剂涂抹确定好的治疗经筋结点上，将探针贴近肌肉腹部进行撞击，避免解剖上的血管及神经定位，依据肌肉群的大小，使用 2-3 巴，6-8 Hz，每次 2000下，每周 1 次，共 4 周。注意观察病人反应，适时调整冲击的部位及强度。1.5 观察指标 1.5.1 肌张力评估 应用改良 Ashworth 量表（Modified Ashworth Scale,MAS）对患侧肌张力进行评定，共分为 0、1、1+、2、3、4 各等级，分别用 0-6 量化，等级越高代表肌张力越高。1.5.2 日常生活活动能力评估 采用改良巴氏指数（Modified BarthelIndex,MBI）评定量表。一共十个项目，一百分。得分较高者，表现出较高的活动性。1.6 疗效标准 根据中国残疾人研究学会的 Barthel 指标（BI），对其进行了日常活动功能评估。完全康复：日常生活自理。显效：日常生活能力提高 2。有效：日常生活能力提高一级。无效：日常生活能力未见明显改善。加重：日常生活能力的等级降低。根据中华人民共和国卫生部医药司编写的中国康复医学治疗规范，采用改进的阿什沃斯法对患者肌肉的肌力进行评估。显效：2 2 级或更好的临床表现。好转：I 类或更多的缓解。有效：服药后立即见效，服药 1 个疗程后无显著疗效。无效：4 个周期后未见明显疗效，4 个周期后仍无明显好转。1.7 统计学方法 使用 SPSS20.0 进行数据处理，计量数据以平均标准差（s）来描述，组内进行成对 t 检验，在组间进行比较，使用独立样本 t 检验进行组间的对比，使用 x2检验进行计数数据的比较。P0.05 表示有显著性差别。2 结果 2.1 两组患者治疗前后 MAS 评分变化情况 两组患者的 MAS 得分均无显著性（P0.05），两者之间存在一定的可比性。4 周后，与对照组相比，MAS得分明显降低（P0.05）。观察组与对照组相比，其降低幅度更为显著，具有显著性。（P0.05）。表 1 两组患者治疗前后 MAS 评分变化情况（s）组别 n 治疗前 治疗后 P*P 治疗组 60 4.231.72 2.151.69 0.023 0.039 对照组 60 4.241.81 3.101.89 0.032 注：治疗前后比较；*治疗后两组比较。2.2 两组患者治疗前后 ADL 量表积分情况 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-43-表 2 两组患者治疗前后 ADL 量表积分（S）组别 n 治疗前 治疗后 P*P 观察组 60 50.1811.68 55.6221.10 0.031 0.049 对照组 60 51.9013.49 53.7824.91 0.040 注：各组治疗前后比较；*治疗后两组比较。表 3 两组患者治疗后日常生活能力改善疗效比较（n，%）组别 n 完全恢复 显著有效 有效 无效 恶化 X2 P 观察组 60 0（0）15（25.0）39（65.0）6（10.0）0（0）3.216 0.046 对照组 60 0（0）8（13.3）29（48.3）23（38.3）0（0）注：两组疗效比较，P0.05，差异有统计学意义。两组患者术后日常活动能力评分均无显著性（P0.05），两者之间存在一定的可比性。4 周后，两组患者日常生活能力评分都有所提高，具有显著性（P0.05）。与对照相比，观察组的增长幅度更大，具有显著性。（P0.05）。2.3 两组患者治疗后日常生活能力改善情况 3 讨论 中风分为缺血型与出血型两种类型，2016 年世界范围内的疾病负担已成为造成患者死亡的头号原因3-4，不仅对患者的身体和生活造成极大的伤害，而且还增加了患者的经济负担。中风的后遗症，也就是中风后的四肢痉挛，表现为腱反射增强，肌张力增加，身体的运动经常会被牵引到肌肉痉挛的方向，运动不协调，阻力增加，严重的还会导致患肢肌肉萎缩、痉挛，甚至是关节扭曲5。在卒中后的临床康复中，缓解痉挛是最关键和棘手的，几乎贯穿康复全过程。西医方面主要包括服用巴氯芬、替扎尼定等降低肌张力药物，注射 A 型肉毒素以促进肌肉松弛，进行神经阻断、关节融合等外科手术治疗等。还有近些年新兴的体外冲击波可以改善肌张力、促进肌肉功能恢复。然而，目前尚缺乏简便、易操作、易于普及的应用于临床的脱敏疗法，从而形成一套安全、有效、规范的治疗方法。祖国医学尚无卒中后痉挛的病名记载，但其筋脉及肌肉拘挛、关节活动不利等临床表现可归入经筋病范畴，黄帝内经 中有“痉”、“挛”、“筋急”、“转筋”、“不可屈伸”等描述，素问调经论云：“手屈而不伸者，其病在筋”，明确阐释了病位在经筋。素问痰论曰：“宗筋，主束骨而利机关也”，素问五脏生成载：“诸筋者，皆属于节”，可以看出，经筋具有连接全身的骨骼、联络四肢百骸、维系周身、主司关节活动等功能。所以许多医家都推崇从经筋论治痉挛，产生了经筋结点疗法、张力平衡针法、艾灸、推拿、中药等一系列治疗手段6。灵枢经筋载曰，十二经的筋络，在关节、骨骼和筋肉最密集的地方汇合，称为“经筋结点”。有学者提出，十二经筋是气血流通的地方，是经络的交汇点，也是气血在关节、骨骼、筋肉最多的地方汇集的地方，因此，经络中的气血会在这里汇集，那里的气血会比较充沛，可以对这些地方进行刺激。有助于调理体内的气血。本文介绍了一种新型的非侵入性治疗方法体外震波治疗。无辐射，并发症少，危险性较小，较短的治疗周期和较低的成本7。它能产生一系列物理学及生物学效应，发挥松解组织粘连、缓解痉挛的作用。本研究采用了体外冲击波经筋结点治疗，并配合中医经络理论指导下的改良 Bobath 训练。经过本次研究发现，观察组的 MAS、ADL 评分情况均优于对照组，且有统计学意义。所以我们认为，本方案适合在临床进一步推广。参考文献 1国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行).北京中医药大学学报,1996,19(1):55 2脑血管疾病诊断标准摘登J.新医学,1997,28(6):308.3Zhou M,Wang H,Zhu J,et al.Cause-specific mortality for 240causes in China during 1990-2013:a systematic subnational analysis for the global burden of disease study 2013J.Lancet,2015,387(10015):251-272.DOI:10.1016/S0140-6736(15)00551-6.4GBD 2016 Causes of Death Collaborators.Global,regional,and national age-sex specific mortality 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-44-for 264 causes of death,1980-2016:a systematic analysis for the global burden of disease study2016J.Lancet,2017,390(10100):1151-1210.5陈娟,徐彦博,陈辉,等.电针结合康复训练治疗脑卒中后踝关节跖屈肌痉挛的临床疗效观察J.中西医结合心脑血管病杂,2019,17(03):443-445.6刘玲.刃针经筋结点松解技术治疗卒中后上肢痉挛的临床研究D.成都:成都中医药大学,2020.7邢更彦.冲击波医学的过去 现在和未来J.中国医学前沿杂志(电子版),2014,6(6):1-2.基金项目：江苏省中医药科技发展计划，针刺联合体外冲击波、改良 Bobath 康复训练治疗脑卒中后痉挛性瘫痪的临床研究（项目编号 YB201974）。