2006临床班内科学血液内分泌系统.ppt

n n血液系统疾病有以下几类：血液系统疾病有以下几类：血液系统疾病有以下几类：血液系统疾病有以下几类：1 1、红细胞疾病（贫血和红细胞增多症等）红细胞疾病（贫血和红细胞增多症等）红细胞疾病（贫血和红细胞增多症等）红细胞疾病（贫血和红细胞增多症等）2 2、粒细胞疾病（粒缺、类白血病等）、粒细胞疾病（粒缺、类白血病等）、粒细胞疾病（粒缺、类白血病等）、粒细胞疾病（粒缺、类白血病等）3 3、单核细胞和巨噬细胞疾病（恶组、反应性、单核细胞和巨噬细胞疾病（恶组、反应性、单核细胞和巨噬细胞疾病（恶组、反应性、单核细胞和巨噬细胞疾病（恶组、反应性组织组织组织组织 细胞增多症）细胞增多症）细胞增多症）细胞增多症）4 4、淋巴细胞和浆细胞疾病（淋巴瘤、急淋、淋巴细胞和浆细胞疾病（淋巴瘤、急淋、淋巴细胞和浆细胞疾病（淋巴瘤、急淋、淋巴细胞和浆细胞疾病（淋巴瘤、急淋、慢淋、骨髓瘤）慢淋、骨髓瘤）慢淋、骨髓瘤）慢淋、骨髓瘤）5 5、造血干细胞疾病（再生障碍性贫血、急、造血干细胞疾病（再生障碍性贫血、急、造血干细胞疾病（再生障碍性贫血、急、造血干细胞疾病（再生障碍性贫血、急非淋、骨髓增生性疾病等）非淋、骨髓增生性疾病等）非淋、骨髓增生性疾病等）非淋、骨髓增生性疾病等）6 6、脾功能亢进、脾功能亢进、脾功能亢进、脾功能亢进 7 7、出血性和血栓性疾病、出血性和血栓性疾病、出血性和血栓性疾病、出血性和血栓性疾病 贫贫 血血一、贫血的定义：一、贫血的定义：一、贫血的定义：一、贫血的定义：贫血是指外周血单位容积内的贫血是指外周血单位容积内的贫血是指外周血单位容积内的贫血是指外周血单位容积内的血红蛋白量、红细胞数和（或）红细胞比容低血红蛋白量、红细胞数和（或）红细胞比容低血红蛋白量、红细胞数和（或）红细胞比容低血红蛋白量、红细胞数和（或）红细胞比容低于正常值。其中血红蛋白含量最为重要。于正常值。其中血红蛋白含量最为重要。于正常值。其中血红蛋白含量最为重要。于正常值。其中血红蛋白含量最为重要。正常值正常值正常值正常值 HbHb HCT HCT 男性男性男性男性 大于大于大于大于120 120 g/L g/L 大于大于大于大于0.420.42 女性女性女性女性 大于大于大于大于110 110 g/L g/L 大于大于大于大于0.370.37 妊娠妊娠妊娠妊娠 大于大于大于大于100100 g/L g/L 大于大于大于大于0.300.30n n贫血是一个症状，不是一个独立的疾病，贫血是一个症状，不是一个独立的疾病，各系统疾病都可以引起贫血。诊断贫血各系统疾病都可以引起贫血。诊断贫血时应首先考虑其原因。时应首先考虑其原因。程度：轻度程度：轻度 HB90g/L 中度中度 60g/LHB 90 g/L 重度重度 HB 60 g/Ln n影响正常值的因素：影响正常值的因素：.月经期女性血红蛋白浓度较低。月经期女性血红蛋白浓度较低。.新生儿在新生儿在3个月内血红蛋白浓度较高。个月内血红蛋白浓度较高。.高原的居民血红蛋白浓度较高。高原的居民血红蛋白浓度较高。.血液稀释时血红蛋白浓度较低。血液稀释时血红蛋白浓度较低。.血浆容量减少血红蛋白浓度较高。血浆容量减少血红蛋白浓度较高。分类1、形态学分类、形态学分类2、贫血的病因和发病机制分类、贫血的病因和发病机制分类：n n1、红细胞生成减少：如再障、红细胞生成减少：如再障、MDS、巨、巨幼细胞贫血等幼细胞贫血等2、红细胞破坏过多：如溶血性贫血等、红细胞破坏过多：如溶血性贫血等3、红细胞丢失过我、红细胞丢失过我：如急慢性失血：如急慢性失血临床表现：临床表现：1 1、一般贫血表现一般贫血表现一般贫血表现一般贫血表现(1)(1)困倦、乏力、易疲劳（最常见的早期症状）困倦、乏力、易疲劳（最常见的早期症状）困倦、乏力、易疲劳（最常见的早期症状）困倦、乏力、易疲劳（最常见的早期症状）(2)(2)皮肤粘膜苍白（主要的体征）皮肤粘膜苍白（主要的体征）皮肤粘膜苍白（主要的体征）皮肤粘膜苍白（主要的体征）（3 3）皮肤干燥、毛发枯干）皮肤干燥、毛发枯干）皮肤干燥、毛发枯干）皮肤干燥、毛发枯干 2 2、组织缺氧表现：、组织缺氧表现：、组织缺氧表现：、组织缺氧表现：（1 1）中枢神经系统：如头晕、头痛、记忆力减退、注）中枢神经系统：如头晕、头痛、记忆力减退、注）中枢神经系统：如头晕、头痛、记忆力减退、注）中枢神经系统：如头晕、头痛、记忆力减退、注意力不集中等意力不集中等意力不集中等意力不集中等（2 2）消化系统：食欲减退，恶心、便秘、腹泻等）消化系统：食欲减退，恶心、便秘、腹泻等）消化系统：食欲减退，恶心、便秘、腹泻等）消化系统：食欲减退，恶心、便秘、腹泻等（3 3）泌尿生殖系统：如尿改变（多尿，微量蛋白尿等）泌尿生殖系统：如尿改变（多尿，微量蛋白尿等）泌尿生殖系统：如尿改变（多尿，微量蛋白尿等）泌尿生殖系统：如尿改变（多尿，微量蛋白尿等）3 3、机体代偿表现：呼吸加快、气急；活动后心悸、机体代偿表现：呼吸加快、气急；活动后心悸、机体代偿表现：呼吸加快、气急；活动后心悸、机体代偿表现：呼吸加快、气急；活动后心悸、气短、心率加快等气短、心率加快等气短、心率加快等气短、心率加快等诊断：（步骤和方法）诊断：（步骤和方法）第一步：询问病史第一步：询问病史第二步：全面体格检查第二步：全面体格检查第三步：实验室检查第三步：实验室检查n n第一步：是诊断的重要基础第一步：是诊断的重要基础 询问病史可获得贫血病因的线索。询问询问病史可获得贫血病因的线索。询问病史时尤其要问：病史时尤其要问：理化接触史理化接触史 慢性疾病史（感染、肾功能不全）慢性疾病史（感染、肾功能不全）出血史出血史 饮食史饮食史 营养史营养史 家族遗传史家族遗传史 尿色（茶色、洗肉水样）尿色（茶色、洗肉水样）n n第二步：第二步：注意有无出血倾向注意有无出血倾向 有无皮肤黄染有无皮肤黄染 肝、脾、淋巴结有无肿大肝、脾、淋巴结有无肿大 肛门和妇科检查不可忽视肛门和妇科检查不可忽视n n第三步：第三步：发现贫血发现贫血 确定贫血程度确定贫血程度 细胞形态细胞形态 有无其他细胞减少有无其他细胞减少 （1）（2）n n（1）骨髓涂片、骨髓活检、铁染色；骨髓涂片、骨髓活检、铁染色；血清铁、总铁结合力；血清铁、总铁结合力；血清叶酸、维生素血清叶酸、维生素B12、铁蛋白浓度；、铁蛋白浓度；肝肾功能、尿粪常规；肝肾功能、尿粪常规；免疫学检查；免疫学检查；影像、内镜；影像、内镜；Coombs试验、试验、Hams试验；试验；n n（2）三系减少三系减少：大细胞：大细胞 巨幼贫巨幼贫 正细胞正色素正细胞正色素 AA、MDS单纯红系：单纯红系：网织红细胞正常网织红细胞正常 纯红再障纯红再障 网织红细胞升高伴黄疸网织红细胞升高伴黄疸 溶贫溶贫治疗原则：治疗原则：n n1.1.支持治疗：加强营养，注意休息等支持治疗：加强营养，注意休息等支持治疗：加强营养，注意休息等支持治疗：加强营养，注意休息等n n2 2、应强调病因治疗：、应强调病因治疗：、应强调病因治疗：、应强调病因治疗：治疗原发病，迅速纠正出血原因；治疗原发病，迅速纠正出血原因；治疗原发病，迅速纠正出血原因；治疗原发病，迅速纠正出血原因；药物性贫血应立即停药并避免之。药物性贫血应立即停药并避免之。药物性贫血应立即停药并避免之。药物性贫血应立即停药并避免之。3.3.补充造血原料：补充造血原料：补充造血原料：补充造血原料：如：铁剂、叶酸、维生素如：铁剂、叶酸、维生素如：铁剂、叶酸、维生素如：铁剂、叶酸、维生素B12B12等。等。等。等。n n 4.4.刺激红细胞生成的药物：刺激红细胞生成的药物：刺激红细胞生成的药物：刺激红细胞生成的药物：EPOEPO、雄性激素。、雄性激素。、雄性激素。、雄性激素。EPOEPO起源于肾脏，起源于肾脏，起源于肾脏，起源于肾脏，为一种糖蛋白，促进红系增殖、分化、成熟，为一种糖蛋白，促进红系增殖、分化、成熟，为一种糖蛋白，促进红系增殖、分化、成熟，为一种糖蛋白，促进红系增殖、分化、成熟，主要用于肾性贫血，疗效显著，对慢性感染、主要用于肾性贫血，疗效显著，对慢性感染、主要用于肾性贫血，疗效显著，对慢性感染、主要用于肾性贫血，疗效显著，对慢性感染、恶性肿瘤引起的贫血也有一定疗效。恶性肿瘤引起的贫血也有一定疗效。恶性肿瘤引起的贫血也有一定疗效。恶性肿瘤引起的贫血也有一定疗效。5.输血：输血：主张成分输血，输注红细胞主张成分输血，输注红细胞 悬液（少浆血）。悬液（少浆血）。输血不良反应：传播疾病、过多会引起输血不良反应：传播疾病、过多会引起 含铁血黄素沉着、溶血含铁血黄素沉着、溶血 6.脾切除：自身免疫性溶贫、脾亢等；脾切除：自身免疫性溶贫、脾亢等；7.造血干细胞移植：如骨髓移植、脐血移造血干细胞移植：如骨髓移植、脐血移植等植等再生障碍性贫血再生障碍性贫血定义定义:n n再生障碍性贫血再生障碍性贫血(aplastic anemia)：简称再障，是由于多种原因引起的骨髓简称再障，是由于多种原因引起的骨髓造血组织减少，造血干细胞损伤造血组织减少，造血干细胞损伤,造血向造血向环境障碍，导致外周血全血细胞减少的环境障碍，导致外周血全血细胞减少的贫血性疾病。以进行性贫血、出血、继贫血性疾病。以进行性贫血、出血、继发感染，免疫治疗有效为特征。发感染，免疫治疗有效为特征。病因病因n n1、药物与化学毒物：如氯霉素、氮芥、药物与化学毒物：如氯霉素、氮芥、苯、有机砷等苯、有机砷等n n2、物理因素：、物理因素：X线、放射性核素线、放射性核素n n3、生物因素：多种病毒及严重细菌感染、生物因素：多种病毒及严重细菌感染n n4、其他：妊娠、自身免疫性疾病等、其他：妊娠、自身免疫性疾病等发病机制：发病机制：1.造血干、祖细胞缺陷造血干、祖细胞缺陷 CD3、4细胞明显减少；细胞明显减少；部分有单克隆造血证据；部分有单克隆造血证据；有向造血干细胞异质性转化有向造血干细胞异质性转化(PNH、MDS、AL)2.造血微环境异常：造血微环境异常：造血细胞少；造血细胞少；脂肪化；脂肪化；基质细胞体外生长差；基质细胞体外生长差；造血调控生长因子异常造血调控生长因子异常3.免疫机制异常：免疫机制异常：淋巴细胞比例增高；淋巴细胞比例增高；T细胞亚群失衡；细胞亚群失衡；负调控因子增高负调控因子增高(IL-II IFN-TNF);免疫抑制剂治疗有效。免疫抑制剂治疗有效。临床表现临床表现n n（一）急性再障（一）急性再障（AAA，重型再障，重型再障I型）：型）：起病急、进展快、病情重；起病急、进展快、病情重；1.贫血：进行性加重贫血：进行性加重 2.感染：高热；各系统均可引起感染，感染：高热；各系统均可引起感染，混合感染、败血症。混合感染、败血症。3.出血：皮肤、粘膜、内脏出血。出血：皮肤、粘膜、内脏出血。n n（二）慢性再障（二）慢性再障（CAA）：起病缓慢、）：起病缓慢、病情较轻；病情较轻；1.贫血：慢性过程输血可改善贫血：慢性过程输血可改善 2.感染：少，易控制，严重感染少。感染：少，易控制，严重感染少。3.出血：轻，皮肤、粘膜为主，牙龈出血：轻，皮肤、粘膜为主，牙龈 出血较多内脏出血少。出血较多内脏出血少。（三）重型再障（三）重型再障II型：慢性再障急性变型：慢性再障急性变实验室检查实验室检查n n（一）血象：全血细胞减少一）血象：全血细胞减少n n（二）骨髓象：（二）骨髓象：急性：多部位增生低下，三系造血细胞急性：多部位增生低下，三系造血细胞减少，非造血细胞增多减少，非造血细胞增多 慢性：增生不良，三系或两系减少慢性：增生不良，三系或两系减少（三）骨髓活检：红髓脂肪变，三系细胞（三）骨髓活检：红髓脂肪变，三系细胞减少减少诊断诊断诊断标准：诊断标准：1.全血细胞减少，网织红细胞全血细胞减少，网织红细胞绝对值减减少。少。2.无肝脾无肝脾肿大。大。3.骨髓多部位增生低下。骨髓多部位增生低下。4.除外引起全血除外引起全血细胞减少的其他疾病。胞减少的其他疾病。5、一般抗贫血药物治疗无效一般抗贫血药物治疗无效治疗治疗n n（一）支持及对症治疗：（一）支持及对症治疗：（一）支持及对症治疗：（一）支持及对症治疗：n n1 1、纠正贫血，予输血、纠正贫血，予输血、纠正贫血，予输血、纠正贫血，予输血n n2 2、出血：常规止血，血小板、出血：常规止血，血小板、出血：常规止血，血小板、出血：常规止血，血小板201020109 9L L时，时，时，时，输血小板悬液输血小板悬液输血小板悬液输血小板悬液n n3 3、感染：抗感染治疗、感染：抗感染治疗、感染：抗感染治疗、感染：抗感染治疗（二）雄激素：为治疗慢性再障的首选治疗（二）雄激素：为治疗慢性再障的首选治疗（二）雄激素：为治疗慢性再障的首选治疗（二）雄激素：为治疗慢性再障的首选治疗n n（三）免疫治疗：免疫抑制剂（如环胞素、（三）免疫治疗：免疫抑制剂（如环胞素、（三）免疫治疗：免疫抑制剂（如环胞素、（三）免疫治疗：免疫抑制剂（如环胞素、ATGATG、ALGALG、激素等）和免疫调节剂、激素等）和免疫调节剂、激素等）和免疫调节剂、激素等）和免疫调节剂2 2（如小（如小（如小（如小剂量丙种球蛋白、胸腺素等）剂量丙种球蛋白、胸腺素等）剂量丙种球蛋白、胸腺素等）剂量丙种球蛋白、胸腺素等）n n（四）改善骨髓向环境药物：抗胆碱药及一叶（四）改善骨髓向环境药物：抗胆碱药及一叶（四）改善骨髓向环境药物：抗胆碱药及一叶（四）改善骨髓向环境药物：抗胆碱药及一叶秋碱等秋碱等秋碱等秋碱等n n（五）造血细胞因子：粒系统集落刺激（五）造血细胞因子：粒系统集落刺激因子、红细胞生成素等因子、红细胞生成素等n n（六）造血干细胞移植（六）造血干细胞移植白白 血血 病病定定 义义n n是造血干细胞的恶性、克隆性增殖性疾是造血干细胞的恶性、克隆性增殖性疾病。病。n n特点为出现大量白血病细胞，其具有恶特点为出现大量白血病细胞，其具有恶性增殖能力，但因分化成熟受阻而停滞性增殖能力，但因分化成熟受阻而停滞在不同的发育阶段，聚积于骨髓并可浸在不同的发育阶段，聚积于骨髓并可浸润其他组织器官，而正常造血受抑制。润其他组织器官，而正常造血受抑制。病病 因因n n1、病毒感染：成人、病毒感染：成人T细胞白血病细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤人类人类T细胞白血病病毒细胞白血病病毒型（型（HTLV-）n n2、放射：、放射：X射线、射线、射线、原子弹辐射。射线、原子弹辐射。1945年日本广岛、长崎原子弹爆炸年日本广岛、长崎原子弹爆炸3年后年后白血病发生率开始上升白血病发生率开始上升第第6年达最高峰年达最高峰以后逐渐下降。以后逐渐下降。n n3、化学品因素：、化学品因素：化学品：苯化学品：苯 化学药物：烷化剂（环磷酰胺等）、氯化学药物：烷化剂（环磷酰胺等）、氯霉素、乙双吗啉霉素、乙双吗啉n n4、遗传因素：白血病患者第一代家属中、遗传因素：白血病患者第一代家属中白血病患者比一般人群高白血病患者比一般人群高2.83.0倍，比倍，比远亲高远亲高2.3倍。倍。n n5、免疫因素、免疫因素分分 类类n n按病程及肿瘤细胞分化程度分按病程及肿瘤细胞分化程度分：急性、慢性急性、慢性急性、慢性急性、慢性n n按白血病细胞形态分类：按白血病细胞形态分类：原粒细胞：急性粒细胞白血病原粒细胞：急性粒细胞白血病原粒细胞：急性粒细胞白血病原粒细胞：急性粒细胞白血病早幼粒细胞：急性早幼粒细胞白血病早幼粒细胞：急性早幼粒细胞白血病早幼粒细胞：急性早幼粒细胞白血病早幼粒细胞：急性早幼粒细胞白血病幼红细胞：红白血病幼红细胞：红白血病幼红细胞：红白血病幼红细胞：红白血病原始和幼稚单核细胞：急性单核细胞白血病原始和幼稚单核细胞：急性单核细胞白血病原始和幼稚单核细胞：急性单核细胞白血病原始和幼稚单核细胞：急性单核细胞白血病成熟淋巴细胞：慢性淋巴细胞白血病成熟淋巴细胞：慢性淋巴细胞白血病成熟淋巴细胞：慢性淋巴细胞白血病成熟淋巴细胞：慢性淋巴细胞白血病n n按外周血按外周血白细胞数量多少：白细胞数量多少：白细胞增多性、白细胞不增多性白细胞增多性、白细胞不增多性n n按免疫学标记：按免疫学标记：n nMIC分型分型 急急 性性 白白 血血 病病急性白血病的分型急性白血病的分型n n分型标准：分型标准：FAB分型分型n n分型依据：形态学、细胞组织化学分型依据：形态学、细胞组织化学形形态学和细胞组织化学、免疫表型、细胞态学和细胞组织化学、免疫表型、细胞遗传学、分子生物学。遗传学、分子生物学。急性白血病的急性白血病的FAB分型分型n n急性淋巴细胞白血病：急性淋巴细胞白血病：L1：以小细胞为主，儿童多见，预后较好：以小细胞为主，儿童多见，预后较好L2：以大细胞为主，大小不一，成人多见，：以大细胞为主，大小不一，成人多见，预后较差预后较差L3：以大细胞为主，大小一致，预后最差：以大细胞为主，大小一致，预后最差n n急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病M1M1：急性粒细胞白血病未分化型，原粒细胞急性粒细胞白血病未分化型，原粒细胞急性粒细胞白血病未分化型，原粒细胞急性粒细胞白血病未分化型，原粒细胞90%90%。M2M2：急性粒细胞白血病部分分化型。急性粒细胞白血病部分分化型。急性粒细胞白血病部分分化型。急性粒细胞白血病部分分化型。M3M3：急性早幼粒细胞白血病，异常早幼粒细胞急性早幼粒细胞白血病，异常早幼粒细胞急性早幼粒细胞白血病，异常早幼粒细胞急性早幼粒细胞白血病，异常早幼粒细胞30%30%。M4M4：急性粒急性粒急性粒急性粒-单核细胞白血病。单核细胞白血病。单核细胞白血病。单核细胞白血病。M5M5：急性单核细胞白血病。急性单核细胞白血病。急性单核细胞白血病。急性单核细胞白血病。M6M6：急性红白血病。急性红白血病。急性红白血病。急性红白血病。M7M7：急性巨核细胞白血病。急性巨核细胞白血病。急性巨核细胞白血病。急性巨核细胞白血病。临床表现与并发症临床表现与并发症n n起病起病可急骤或缓慢。可急骤或缓慢。可急骤或缓慢。可急骤或缓慢。起病急骤者首发症状可为高热、进行性贫血、出起病急骤者首发症状可为高热、进行性贫血、出起病急骤者首发症状可为高热、进行性贫血、出起病急骤者首发症状可为高热、进行性贫血、出血倾向、骨关节疼痛。血倾向、骨关节疼痛。血倾向、骨关节疼痛。血倾向、骨关节疼痛。起病缓慢者首发症状可为较长时间乏力、虚弱、起病缓慢者首发症状可为较长时间乏力、虚弱、起病缓慢者首发症状可为较长时间乏力、虚弱、起病缓慢者首发症状可为较长时间乏力、虚弱、苍白、活动后气促、食欲不振等。苍白、活动后气促、食欲不振等。苍白、活动后气促、食欲不振等。苍白、活动后气促、食欲不振等。少数病例首发症状为抽搐、失明、牙龈肿胀、面少数病例首发症状为抽搐、失明、牙龈肿胀、面少数病例首发症状为抽搐、失明、牙龈肿胀、面少数病例首发症状为抽搐、失明、牙龈肿胀、面神经麻痹、心包积液、胸腔积液、截瘫等。神经麻痹、心包积液、胸腔积液、截瘫等。神经麻痹、心包积液、胸腔积液、截瘫等。神经麻痹、心包积液、胸腔积液、截瘫等。n n1 1、贫血：常为首发症状，呈进行性加重贫血：常为首发症状，呈进行性加重贫血：常为首发症状，呈进行性加重贫血：常为首发症状，呈进行性加重症状症状症状症状：苍白、乏力、心悸、气促、浮肿等。：苍白、乏力、心悸、气促、浮肿等。：苍白、乏力、心悸、气促、浮肿等。：苍白、乏力、心悸、气促、浮肿等。原因原因原因原因：正常造血受抑制幼红细胞代谢被异常增生的白血病细：正常造血受抑制幼红细胞代谢被异常增生的白血病细：正常造血受抑制幼红细胞代谢被异常增生的白血病细：正常造血受抑制幼红细胞代谢被异常增生的白血病细胞干扰、出血、溶血胞干扰、出血、溶血胞干扰、出血、溶血胞干扰、出血、溶血n n2 2、发热与感染：发热与感染：发热与感染：发热与感染：n n发热是一种常见症状。发热是一种常见症状。发热是一种常见症状。发热是一种常见症状。感染感染感染感染是发热的主要原因。是发热的主要原因。是发热的主要原因。是发热的主要原因。常见感染部位：呼吸道，尤以肺炎、咽炎、扁桃体炎多见。常见感染部位：呼吸道，尤以肺炎、咽炎、扁桃体炎多见。常见感染部位：呼吸道，尤以肺炎、咽炎、扁桃体炎多见。常见感染部位：呼吸道，尤以肺炎、咽炎、扁桃体炎多见。其他部位：外耳道炎症、肾盂肾炎、肛周感染、皮肤感染等。其他部位：外耳道炎症、肾盂肾炎、肛周感染、皮肤感染等。其他部位：外耳道炎症、肾盂肾炎、肛周感染、皮肤感染等。其他部位：外耳道炎症、肾盂肾炎、肛周感染、皮肤感染等。严重感染：败血症。严重感染：败血症。严重感染：败血症。严重感染：败血症。感染主要原因：成熟粒细胞减少或缺乏，粒细胞功能异常。感染主要原因：成熟粒细胞减少或缺乏，粒细胞功能异常。感染主要原因：成熟粒细胞减少或缺乏，粒细胞功能异常。感染主要原因：成熟粒细胞减少或缺乏，粒细胞功能异常。其次发热与其次发热与其次发热与其次发热与肿瘤热肿瘤热肿瘤热肿瘤热有关有关有关有关n n3、出血出血：出血部位出血部位：皮肤粘膜最多见：皮肤粘膜最多见致命出血：颅内出血、消化道或呼吸道大出致命出血：颅内出血、消化道或呼吸道大出血。血。出血原因出血原因：血小板减少，：血小板减少，DIC、纤溶亢进、纤溶亢进（急性早幼粒细胞白血病）（急性早幼粒细胞白血病）中枢神经系统出血中枢神经系统出血：多见于白血病原始细：多见于白血病原始细胞急剧增多并发胞急剧增多并发DIC或血小板明显减少者。或血小板明显减少者。出血部位：可发生于脑、脑膜、蛛网膜下出血部位：可发生于脑、脑膜、蛛网膜下腔或脊髓，以脑出血最多见。腔或脊髓，以脑出血最多见。症状：头痛、呕吐、癫痫样发作、进行性症状：头痛、呕吐、癫痫样发作、进行性意识障碍等意识障碍等n n4、浸润、浸润（1）肝脾和淋巴结肿大：）肝脾和淋巴结肿大：是较常见体征，发生率各种类型有差异。是较常见体征，发生率各种类型有差异。（2）骨和关节：儿童多为四肢，成人多见胸）骨和关节：儿童多为四肢，成人多见胸骨和肋骨。骨和肋骨。胸骨压痛胸骨压痛为特征性体征为特征性体征（3）中枢神经系统白血病：中枢神经系统白血病：症状：脑膜浸润类似脑膜炎，可有头痛、呕吐，症状：脑膜浸润类似脑膜炎，可有头痛、呕吐，脑脊液压力增高，细胞数增多。蛋白质轻度脑脊液压力增高，细胞数增多。蛋白质轻度增加，糖减少；增加，糖减少；脑神经受损可有视力障碍、瞳孔改变、面神脑神经受损可有视力障碍、瞳孔改变、面神经麻痹、眩晕等；经麻痹、眩晕等；脊髓受压可有截瘫、大小便障碍等。脊髓受压可有截瘫、大小便障碍等。n n（4）其他部位浸润：）其他部位浸润：n n 皮肤表现：皮肤表现：皮肤浸润以急性单核细胞白血病多见。皮肤浸润以急性单核细胞白血病多见。n n 五官和口腔表现：五官和口腔表现：白血病眼底改变多见。牙龈肿胀以单核白血病眼底改变多见。牙龈肿胀以单核细胞白血病多见。细胞白血病多见。n n 肺与胸膜表现：肺与胸膜表现：胸腔积液，肺浸润。胸腔积液，肺浸润。n n胃肠系统表现胃肠系统表现 胃肠道白血病浸润胃肠道白血病浸润：食欲不振、恶心、呕：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻。吐、腹胀、腹泻。胃肠道出血胃肠道出血：呕血或黑便。：呕血或黑便。n n泌尿生殖系统泌尿生殖系统 肾脏常被浸润，但症状较少。高尿酸血症。肾脏常被浸润，但症状较少。高尿酸血症。睾丸白血病。睾丸白血病。n n心脏表现心脏表现 心肌、心包膜浸润。心肌、心包膜浸润。实实 验验 室室 检检 查查n n1、血、血 象象n n红细胞和血红蛋白红细胞和血红蛋白 大多数患者诊断时两者均减低，严重者大多数患者诊断时两者均减低，严重者血红蛋白可降至血红蛋白可降至30g/L。一般为正细胞、。一般为正细胞、正色素性。正色素性。n n白细胞白细胞 增高者多见。可达增高者多见。可达100 109/L，也有低于也有低于1.0 109/Ln n血小板血小板 多减少。多减少。骨骨 髓髓 象象n n典型者有核细胞增生明显或极度活跃，典型者有核细胞增生明显或极度活跃，有关系列的原始细胞和幼稚细胞明显增有关系列的原始细胞和幼稚细胞明显增多。多。n n红系（除红白血病）大多明显减少。红系（除红白血病）大多明显减少。n n巨核细胞明显减少。巨核细胞明显减少。细胞组织化学细胞组织化学细胞化学染细胞化学染细胞化学染细胞化学染色色色色急性淋巴细胞急性淋巴细胞急性淋巴细胞急性淋巴细胞白血病白血病白血病白血病急性粒细胞急性粒细胞急性粒细胞急性粒细胞白血病白血病白血病白血病急性单核细急性单核细急性单核细急性单核细胞白血病胞白血病胞白血病胞白血病过氧化物酶过氧化物酶过氧化物酶过氧化物酶（）（）（）（）（+）或）或）或）或（+）（）或（）或（）或（）或（）糖原糖原糖原糖原部分细胞有阳部分细胞有阳部分细胞有阳部分细胞有阳性颗粒性颗粒性颗粒性颗粒阳性颗粒粗，阳性颗粒粗，阳性颗粒粗，阳性颗粒粗，分布于局部分布于局部分布于局部分布于局部或全细胞。或全细胞。或全细胞。或全细胞。颗粒细而散颗粒细而散颗粒细而散颗粒细而散在。在。在。在。-醋酸萘酚醋酸萘酚醋酸萘酚醋酸萘酚（）（）（+）加加加加氟化钠氟化钠氟化钠氟化钠（）（）（）细胞免疫学检查细胞免疫学检查n n采用单克隆抗体技术检测白血病细胞表采用单克隆抗体技术检测白血病细胞表面的蛋白抗原。抗原和抗体系列根据分面的蛋白抗原。抗原和抗体系列根据分化群（化群（cluster of differentiation，CD）的的号码区别。号码区别。n nB淋巴细胞：淋巴细胞：CD19n nT淋巴细胞：淋巴细胞：CD2，CD5，CD7。n n髓细胞白血病：髓细胞白血病：CD33。细胞遗传学检查细胞遗传学检查n n应用细胞遗传学检查克隆性染色体异常。应用细胞遗传学检查克隆性染色体异常。应用细胞遗传学检查克隆性染色体异常。应用细胞遗传学检查克隆性染色体异常。n n有助于分型、预后。有助于分型、预后。有助于分型、预后。有助于分型、预后。急性白血病急性白血病急性白血病急性白血病染色体异常染色体异常染色体异常染色体异常亚型亚型亚型亚型预后价值预后价值预后价值预后价值急性粒细胞白血急性粒细胞白血急性粒细胞白血急性粒细胞白血病病病病t t（8 8；2121）M2M2预后较好预后较好预后较好预后较好t t（1515；1717）M3M3预后较好预后较好预后较好预后较好+8+8各种亚型各种亚型各种亚型各种亚型预后不良预后不良预后不良预后不良t t（8 8；1616）M5bM5b预后不良预后不良预后不良预后不良急性淋巴细胞白急性淋巴细胞白急性淋巴细胞白急性淋巴细胞白血病血病血病血病t t（4 4；1111）L2L2预后不良预后不良预后不良预后不良t t（1 1；1919）L1L1预后较好预后较好预后较好预后较好t t（9 9；2222）L1L1，L2L2预后不良预后不良预后不良预后不良诊诊 断断n n诊断依据：临床表现、血象、骨髓形态诊断依据：临床表现、血象、骨髓形态学和组织化学，进一步分型需参考细胞学和组织化学，进一步分型需参考细胞免疫学、细胞遗传学和分子生物学检查。免疫学、细胞遗传学和分子生物学检查。n n急性白血病：骨髓中白血病细胞急性白血病：骨髓中白血病细胞30%。治治 疗疗n n一、支持治疗一、支持治疗n n1、防治感染：、防治感染：消毒、无菌护理、应用抗生素及消毒、无菌护理、应用抗生素及G-CSF或或GM-CSF、抗真菌药物。抗真菌药物。n n2、改善贫血：成分输血。、改善贫血：成分输血。n n3、控制出血：、控制出血：输注血小板，止血药物，抗输注血小板，止血药物，抗DIC或纤溶或纤溶异常的治疗。异常的治疗。n n4、预防尿酸性肾病：多饮水、口服别嘌、预防尿酸性肾病：多饮水、口服别嘌呤醇呤醇二、化二、化 学学 治治 疗疗n n1 1、化疗原则：、化疗原则：、化疗原则：、化疗原则：联合用药联合用药联合用药联合用药 早期用药早期用药早期用药早期用药 足量用药足量用药足量用药足量用药 间歇用药：白血病细胞增殖周期为间歇用药：白血病细胞增殖周期为间歇用药：白血病细胞增殖周期为间歇用药：白血病细胞增殖周期为5 5天左右，故一个疗天左右，故一个疗天左右，故一个疗天左右，故一个疗程需持续程需持续程需持续程需持续7 71010天，间歇天，间歇天，间歇天，间歇1 12 2天后再进行下一疗程天后再进行下一疗程天后再进行下一疗程天后再进行下一疗程 个体化用药个体化用药个体化用药个体化用药n n2、治疗阶段：、治疗阶段：诱导缓解阶段：白血病细胞诱导缓解阶段：白血病细胞诱导缓解阶段：白血病细胞诱导缓解阶段：白血病细胞10101213121310 10 8989 巩固强化阶段：白血病细胞巩固强化阶段：白血病细胞巩固强化阶段：白血病细胞巩固强化阶段：白血病细胞1010898900n n缓解标准：缓解标准：1.1.临床表现消失。临床表现消失。临床表现消失。临床表现消失。2.2.血象基本恢复正常。血象基本恢复正常。血象基本恢复正常。血象基本恢复正常。3.3.骨髓象骨髓增生活跃，原始细胞（白血病细骨髓象骨髓增生活跃，原始细胞（白血病细骨髓象骨髓增生活跃，原始细胞（白血病细骨髓象骨髓增生活跃，原始细胞（白血病细胞）胞）胞）胞）5%5%n n3、抗白血病药物的分类：详见、抗白血病药物的分类：详见P367n n烷化剂：环磷酰胺、马法兰等烷化剂：环磷酰胺、马法兰等烷化剂：环磷酰胺、马法兰等烷化剂：环磷酰胺、马法兰等n n抗代谢类：阿糖胞苷、甲氨蝶呤等抗代谢类：阿糖胞苷、甲氨蝶呤等抗代谢类：阿糖胞苷、甲氨蝶呤等抗代谢类：阿糖胞苷、甲氨蝶呤等n n蒽环类抗生素：柔红霉素、米托蒽醌等蒽环类抗生素：柔红霉素、米托蒽醌等蒽环类抗生素：柔红霉素、米托蒽醌等蒽环类抗生素：柔红霉素、米托蒽醌等n n生物碱类：长春碱类、三尖杉酯碱等生物碱类：长春碱类、三尖杉酯碱等生物碱类：长春碱类、三尖杉酯碱等生物碱类：长春碱类、三尖杉酯碱等n n激素类：糖皮质激素激素类：糖皮质激素激素类：糖皮质激素激素类：糖皮质激素n n其他：鬼臼类、门冬酰胺酶等其他：鬼臼类、门冬酰胺酶等其他：鬼臼类、门冬酰胺酶等其他：鬼臼类、门冬酰胺酶等急性淋巴细胞白血病的诱导治疗急性淋巴细胞白血病的诱导治疗n n诱导方案：诱导方案：VDP/VDLP/VDCPVCRVCR：1.4mg/m1.4mg/m2 2/W 4 6/W 4 6次次次次DNRDNR：45mg/m45mg/m2 2，d1 d3d1 d3PredPred：60mg/60mg/天天天天 4 6W 4 6W 去甲氧柔红霉素、米托蒽醌可替代柔红霉素。去甲氧柔红霉素、米托蒽醌可替代柔红霉素。去甲氧柔红霉素、米托蒽醌可替代柔红霉素。去甲氧柔红霉素、米托蒽醌可替代柔红霉素。长春碱类药物可替代长春碱类药物可替代长春碱类药物可替代长春碱类药物可替代VCRVCR。急性非淋巴细胞白血病的诱导治疗急性非淋巴细胞白血病的诱导治疗n nDA方案：完全缓解率方案：完全缓解率60%80%。柔红霉素柔红霉素柔红霉素柔红霉素+阿糖胞苷，去甲氧柔红霉素、米托阿糖胞苷，去甲氧柔红霉素、米托阿糖胞苷，去甲氧柔红霉素、米托阿糖胞苷，去甲氧柔红霉素、米托蒽醌可替代柔红霉素。蒽醌可替代柔红霉素。蒽醌可替代柔红霉素。蒽醌可替代柔红霉素。用法：柔红霉素用法：柔红霉素用法：柔红霉素用法：柔红霉素45mg/m45mg/m2 2/天，天，天，天，d1d3d1d3 阿糖胞苷阿糖胞苷阿糖胞苷阿糖胞苷100200mg/100200mg/天，天，天，天，d1d7d1d7n nHA方案：方案：三尖杉或高三尖杉三尖杉或高三尖杉三尖杉或高三尖杉三尖杉或高三尖杉+阿糖胞苷。阿糖胞苷。阿糖胞苷。阿糖胞苷。巩固治疗巩固治疗n n急性淋巴细胞白血病：急性淋巴细胞白血病：VDP/VDCP/VDLP/DA/MD-Ara-Cn n急性非淋巴细胞白血病：急性非淋巴细胞白血病：DA/HA/MD-Ara-C急性早幼粒细胞白血病的治疗急性早幼粒细胞白血病的治疗n n全反式维甲酸：全反式维甲酸：3040mg/天天n n三氧化二砷：三氧化二砷：10mg/天天n n化疗化疗髓外白血病的防治髓外白血病的防治n n中枢神经系统白血病：中枢神经系统白血病：鞘内注射：鞘内注射：鞘内注射：鞘内注射：MTX/Ara-C+DxMTX/Ara-C+Dx 头颅放疗头颅放疗头颅放疗头颅放疗n n睾丸白血病：睾丸白血病：放疗放疗放疗放疗三、造血干细胞移植三、造血干细胞移植n n1、骨髓移植、骨髓移植 异体（同基因、异基因）异体（同基因、异基因）自体自体n n2、外周血干细胞移植、外周血干细胞移植n n3、脐血干细胞移植、脐血干细胞移植n n4、胎肝干细胞移植、胎肝干细胞移植出血性疾病概述出血性疾病概述 概念概念 指指止止血血或或凝凝血血功功能能障障碍碍导导致致的的自自发发性性出出血血或或轻轻微微损损伤伤后后出出血血不不止止的的一一组组疾疾病。病。正常止血机制正常止血机制 n n血管机制血管机制n n血小板机制血小板机制n n凝血机制凝血机制 一、血管机制一、血管机制n n血管收缩血管收缩n n胶原暴露胶原暴露n n释放血管性血友病因子释放血管性血友病因子(vWF)n n表达组织因子表达组织因子n n释放组织型纤维蛋白溶酶原激活剂释放组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(t-PA)二、血小板机制二、血小板机制n n形成血小板血栓，修复血管形成血小板血栓，修复血管n n血栓素血栓素A2(TXA2)收缩血管、诱导血小板收缩血管、诱导血小板聚集聚集n n释放血小板第释放血小板第3因子因子(PF3)n n激活激活F及及F三、凝血机制三、凝血机制1、凝血活酶生成凝血活酶生成2、凝血酶生成、凝血酶生成3、纤维蛋白生成、纤维蛋白生成 凝血活酶生成：凝血活酶生成：n n外源性途径外源性途径n n内源性途径内源性途径 n n凝血活酶：凝血活酶：Ca2+存在下，存在下，Fa、FV与与PF-3形成的复合物。形成的复合物。抗凝与纤维蛋白溶解机制抗凝与纤维蛋白溶解机制 一、抗凝系统的组成及作用一、抗凝系统的组成及作用n n抗抗凝凝血血酶酶-(AT-)：占占血血浆浆生生理理性性抗抗凝凝活活性性的的75%，主主要要灭灭活活Fa及及凝凝血血酶酶，对对Fa、a、a等也有一定作用。等也有一定作用。n n蛋蛋白白C系系统统：蛋蛋白白C(PC)、蛋蛋白白S(PS)及及凝凝血酶调节蛋白血酶调节蛋白(TM)等等n n组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物n n肝素：主要抗肝素：主要抗Fa及凝血酶，并促进内皮及凝血酶，并促进内皮释放释放t-PA 二、纤维蛋白溶解系统二、纤维蛋白溶解系统 一一)、组成：、组成：n n纤溶酶原纤溶酶原(PLG)n nt-PAn n尿激酶性纤溶酶原激活剂尿激酶性纤溶酶原激活剂(u-PA)n n纤溶酶相关抑制物纤溶酶相关抑制物 二二)、激活途径：、激活途径：n n内源性途径内源性途径n n外源性途径外源性途径 出血性疾病分类出血性疾病分类 一、血管壁异常一、血管壁异常n n先天性或遗传性先天性或遗传性n n获得性获得性二、血小板异常二、血小板异常一一)、血小板数量异常、血小板数量异常n n血小板减少血小板减少n n血小板增多血小板增多二二)、血小板质量异常、血小板质量异常n n遗传性遗传性n n获得性获得性 三、凝血异常三、凝血异常n n先天性或遗传性先天性或遗传性n n获得性获得性四、抗凝及纤维蛋白溶解异常四、抗凝及纤维蛋白溶解异常五、复合性止血机制异常五、复合性止血机制异常n n先天性或遗传性先天性或遗传性n n获得性获得性 出血性疾病诊断出血性疾病诊断 一、病史一、病史二、体格检查二、体格检查三、实验室检查三、实验室检查n n筛选试验筛选试验n n确诊试验确诊试验n n特殊试验特殊试验一一)、筛选试验：、筛选试验：n n出血时间出血时间(BT)n n毛细血管脆性试验毛细血管脆性试验n n血小板计数血小板计数n n血块收缩试验血块收缩试验n n凝血时间凝血时间(CT)n n部分激活的凝血活酶时间部分激活的凝血活酶时间(APTT)n n凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)n n凝血酶原消耗时间凝血酶原消耗时间(PCT)n n凝血酶时间凝血酶时间(TT)