糖代谢异常对脓毒症预后的影响.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：黄碧凤（1990），女，广西崇左人，本科，硕士学位，主治医师，崇左市人民医院，研究方向：脓毒症、糖代谢。-25-糖代谢异常对脓毒症预后的影响 黄碧凤 赵会民 崇左市人民医院，广西 崇左 532200 摘要：摘要：目的 研究糖代谢异常对脓毒症预后的影响。方法 分析 2022 年 1 月至 2022 年 12 月在广西医科大学第二附属医院住院治疗的 209 例脓毒症患者临床资料。根据出院结局，分为存活组和死亡组，比较两组的临床资料；采用多因素 Logistic 回归方法分析脓毒症预后危险因素；绘制受试者工作特征曲线（ROC）分析入院血糖、HbA1c、入院血糖与估计平均血糖差值、应激性血糖升高比值（SHR）对脓毒症预后的预测价值。结果 存活组与死亡组在年龄、入院血糖、入院血糖与估计平均血糖差值、SHR 差异具有统计学意义（P0.05）。年龄、SHR 是影响脓毒症死亡预后的独立危险因素（P2mmol/L。（2）年龄大于 18 岁。1.1.2 排除标准（1）病史资料不全；（2）孕产妇或哺乳期者；（3）患有严重心肝脑肾脏基础疾病；（4）恶性肿瘤患者；（5）器官移植以及长期接受免疫抑制剂、激素治疗、HIV 等免疫缺陷患者；（6）24 小时内死亡及出中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-26-入院患者。1.2 研究方法 1.2.1 临床资料收集（1）主要研究指标均来自电子病历系统记载原始资料，包括：性别、年龄、既往病史、入院血糖、HbA1c、降钙素（PCT）、C 反应蛋白（CRP）、入院 SOFA、QSOFA、入院 24 小时 APACHE-II 评分、血管活性药物使用及呼吸机使用时长、住重症监护室时长、住院天数、结局等。糖尿病3定义参照中国 2020 年糖尿病防治指南标准：既往诊断糖尿病明确；或既往未诊断糖尿病，此次住院行 OGTT 实验确诊；或此次入院糖化血红蛋白6.5%且 2 次以上随机血糖11.1mmol/L。（2）相关血糖指标：入院血糖以动脉血糖为主，如未行血气分析，则取静脉血糖。估计平均血糖12=(1.59HbA1c)-2.59。SHR=入院血糖/估计平均血糖；入院血糖与估计平均血糖差值=入院血糖-估计平均血糖，结果取绝对值。1.2.2 统计学方法 应用 SPSS 26.0 统计学软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用s 表示，两个独立样本采用独立样本t检验，各组间比较采用单因素方差分析。不符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位数）表示，各组间比较采用非参数曼尼 u 检验。分类资料以比例数（百分比）表示，组间比较采用2检验。应用二元 Logistic 回归分析影响预后的危险因素。绘制受试者工作特性曲线(ROC),计算曲线下面积（AUC），分析血糖相关指标对脓毒症预后的预测价值。检验水准均以 P0.05 为差异有统计学意义。2 结果 2.1 一般资料 脓毒症存活组与死亡组在性别、住院天数、糖尿病基础病均无统计学差异（P0.05）；死亡组在年龄、入住重症监护病房时间显著高于存活组（P0.05）。详见表 1。2.2 实验室资料及疾病严重程度比较 死亡组在入院血糖、入院血糖与估计平均血糖差值、HbA1c、SHR、qSOFA、SOFA、APACHE II 评分、发生休克、MODS、使用呼吸机、使用血管活性药物均显著高于存活组，差异具有统计学意义（P0.05）；估计平均血糖、PCT、CRP 在两组间比较差异无统计学差异（P0.05）。详见表 2。2.3 多因素 Logistic 回归分析 结果显示：年龄、SHR 是脓毒症患者死亡的独立危险因素(P0.05)。详见表 3。2.4 血糖相关指标对脓毒症患者死亡的预测价值 入院血糖对脓毒症患者死亡预测价值的 ROC 曲线下面积为 0.648（P0.01），敏感度为 65.4%，特异度为 64.3%。HbA1c 对脓毒症患者死亡预测价值的 ROC曲线下面积为 0.561（P0.05）。血糖差值对脓毒症患者死亡预测价值的 ROC 曲线下面积(AUC)为 0.666(P0.01)，敏感度为 65.4%,特异度为 68.8%。SHR 对脓毒症患者死亡预测价值的 ROC 曲线下面积(AUC)为0.656(P0.01)。敏感度为 57.7%，特异度为 75.2%。详见表 4，图 1。3 讨论 脓毒症是一类严重影响人民健康和增加人民经济负担的疾病，全球每年因脓毒症死亡患者占住院死亡率 2030%。本研究数据中，脓毒症住院病死率为24.88%表 1 存活组与死亡组一般资料比较 因素 存活(n=157 例)死亡(n=52 例)2/z/t P 值 性别 男(142 例,%)107(68.2)35(67.3)0.01 0.91 女(67 例,%)50(31.8)17(32.7)年龄(岁)66(55,73)69.91.74 3.15 0.002 住院天数(天)13(9,20)11(6,20)1.4 0.16 住重症监护室时间(天)2(0,7)8(3,19)5.32 0.000 糖尿病(87 例,%)63(40.1)24(46.2)0.58 0.45 血糖 正常(120 例,%)101(64.3)19(36.5)12.34 0.001 异常(89 例,%)56(35.7)33(63.5)中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-27-表 2 存活组与死亡组患者实验室资料及疾病严重程度比较 因素 存活(n=157 例)死亡(n=52 例)2/z/t P 值 入院血糖(mmol/L)8.05(6.18,12.83)11.86(7.30,14.72)3.19 0.001 HbA1c(%)6.30(5.63,7.60)6.60(6.00,7.90)1.33 0.19 估计平均血糖(mmol/L)7.43(6.35,9.49)7.90(6.95,9.97)1.33 0.19 入院血糖与估计平均血糖差值(mmol/L)1.95(0.77,4.33)4.26(1.57,7.06)3.58 0.000 SHR 1.08(0.87,1.37)1.42(0.97,1.80)3.34 0.001 CRP(mg/L)136(57,224)122(46,244)0.11 0.91 PCT(ng/L)3.32(0.90.24.03)2.92(0.64,24.68)0.08 0.94 qSOFA 0(0,2)1(0,2)3.15 0.002 SOFA 评分 3(2,5)6(2,9)3.03 0.002 APACHE II 评分 10(7,15)14(10,20)3.67 0.000 休克,105 例(%)55(35.0)50(96.2)58.37 0.000 MODS,116 例(%)64(40.8)52(100)55.50 0.000 血管活性药物,85 例(%)36(22.9)49(94.2)82.30 0.000 呼吸机使用,138 例(%)126(80.3)12(23.1)58.66 0.000 表 3 Logistic 回归分析脓毒症患者死亡的危险因素 变量 B SE Wald OR 95%CI P 年龄 0.04 0.02 7.19 1.04 1.011.07 0.007 入院血糖 0.11 0.08 1.83 0.89 0.761.0 0.18 入院血糖与估计平均血糖差值 0.05 0.07 0.43 1.05 0.911.21 0.51 HbA1c 0.28 0.17 2.62 1.32 0.941.85 0.11 SHR 1.71 0.74 5.36 5.51 1.3023.38 0.02 糖尿病 0.14 0.48 0.08 1.14 0.482.93 0.78 QSOFA 0.35 0.24 2.13 1.42 0.892.26 0.14 SOFA 0.06 0.08 0.53 1.06 0.911.25 0.47 APACHE II 0.03 0.04 0.39 1.03 0.941.12 0.53 表 4 不同血糖指标对患者预后影响的 AUC 变量 AUC SE P 95%CI 入院血糖 0.648 0.04 0.001 0.570.73 糖化血红蛋白 0.561 0.05 0.19 0.470.65 入院血糖与估计平均血糖差值 0.666 0.05 0.000 0.580.75 SHR 0.656 0.05 0.001 0.570.75 图 1 不同血糖指标预测脓毒症患者死亡的 ROC 曲线（52/209）。糖尿病患者更易发生感染，有研究显示糖尿病患者并发脓毒症的风险是非糖尿病患者的2.56.0 倍，血糖控制不佳的糖尿病患者更容易发生脓毒症，在严重脓毒症患者中，10%50%的患者合并有糖尿病5。本研究发现，我院 42.6%的脓毒症患者出现入院高血糖，糖尿病患者占本课题数据的 41.6%，这与前面研究不一致，考虑本研究为回顾性分析，因病史资料提供不全的数据未能纳入分析，对结果比例有影响，但依然说明了糖代谢异常对脓毒症有影响。本研究发现：死亡组的年龄相对集中，且明显高于存活组，两组在住院时长无显著差异，但死亡组住重症监护室时间明显比存活组长，考虑死亡组病情重和疾病复杂有关。在两组资料比较中，年龄与住重症监护室时间长短在两组之间差异具有统计学意义6。这和张玲玲等人研究结果一致。本研究表明，入院血糖11.1mmol/L 的患者更容易发生死亡，入院血糖在两组之间具有统计学差异，中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-28-这和 Van Vught LA 研究结果一致。糖代谢异常是机体糖代谢紊乱的过程，入院血糖反映的仅是某一时刻的血糖，并不能很好反映血糖变化及应激状态。因此，本文还引用了 SHR、入院血糖与估计平均血糖差值、HbA1c 血糖指标分析7。SHR 是根据 HbA1c 计算近期 3 个月平均血糖，再与入院血糖比较，相比于 HbA1c 和入院血糖，更能反映应激水平状态下的血糖变化。目前 SHR 已被用于急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑血管18-20等疾病的研究，相关研究认为 SHR 与疾病严重程度有关。汤赐俊等人21认为 SHR 对糖尿病和非糖尿病脓毒症患者的影响结果不一致，与非糖尿病脓毒症患者死亡关系更大。而吴伏鹏发现，入院血糖和 SHR 高的患者更容易发生心脑血管事件，与是否患糖尿病无关。本研究数据虽然排除了急性脑卒中、急性心衰的病例，但结果 SHR与死亡预后相关（P0.001），说明了 SHR 对脓毒症预后有影响，且与是否有糖尿病基础疾病无关。王皓等人22研究入院血糖变化在 ICU 脓毒症患者预后的影响发现，当血糖波动大于 3.275mmol/L 时，患者的病死率明显升高，而在王皓的研究中，忽略了患者治疗期间对血糖干预的影响。本研究采用入院血糖与估计平均血糖的差值表示入院应激血糖与基础血糖的改变值，减少了上述受人为干预的影响，结果却也与王皓研究的一致；在 ROC 曲线分析中最佳截断点为 3.12，与王皓研究的血糖变化值相差不大，说明了血糖变异对脓毒症影响的重要性。本研究中，HbA1c在死亡与存活中并未显现出统计学意义。这可能与本研究组中糖尿病病例少相关，也可能与单因素分析中未对是否患糖尿病分组糖相关。本研究单因素分析发现，年龄、入院血糖水平、SHR、血糖差异与脓毒症死亡预后相关。在多因素Logistic 回归性分析中，发现年龄、SHR 与脓毒症死亡预后相关（年龄OR值为1.04，95%CI为1.011.07，P0.01；SHR 值 OR 值为 5.51，95%CI 为 1.323.38，P0.01）,此表明 SHR 是脓毒症死亡的危险因素。这与前面学者汤赐俊研究结果一致。然而，年龄大的患者由于机体器官功能下降、机体代谢缓慢、应激反应不明显、抵抗力免疫力下降等特点，在多种疾病预后的影响因素中，高龄均在其中。因此，在有年龄的因素下，SHR 是否能直接作为死亡预后的危险因素仍有待进一步验证8。本研究对入院血糖、HbA1c、SHR、血糖差异四项不同血糖指标的 ROC 曲线分析中发现，血糖差异曲线下面积最大（AUC=0.666，最大约登指数对应的敏感度为 65.4%，特异度 68.8%，最佳截断为 3.12），此结果和王皓22结果接近。SHR 的 AUC 为 0.656，敏感度为57.7%、特异度为 75.2%，最佳截断值为 1.37。入院血糖 AUC=0.648，最佳截断值 10.37，此数值与脓毒症管理指南推荐采取胰岛素干预的血糖值接近9。本研究四项血糖指标 AUC 均超过 0.5，但敏感度与特异度均不是特别明显，可见，此研究中相关血糖指标并未能在脓毒症的死亡预测价值中占优势，可能和研究样本少相关。本研究创新点在于：扩大了研究对象范围和采用多项不同血糖指标进行比较。在以往国内外对脓毒症的相关研究中，研究的范围多为重症监护室的患者，其发生脓毒性休克、MODS 等比例高。而本研究扩大到全院各科室一同分析，更符合实际情况。本研究不足之处：（1）未能将经外院治疗的病例剔除，经过外院治疗的患者可能受药物干扰、时间、疗效等影响，对收集的数据可能有影响。（2）本研究中总研究样本量小，随机代表性不能很好反映整体研究结果10。糖代谢异常与脓毒症关系密切，但目前研究结果尚无统一定论。在未来的研究中，期待能进一步扩大样本，并将可能有影响的相关因素进行分类或剔除，进一步证实研究结果，为临床尽早识别脓毒症，及早干预，降低脓毒症发生率、死亡率做出贡献。参考文献 1 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会.中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南(2020 年 版)J.国 际 内 分 泌 代 谢 杂志,2021,41(05):482-548.5.2张霖,周婉,陈剑.脓毒症糖代谢紊乱的发生机制及治疗J.中华糖尿病杂志,2020,12(9):753-755.3李晶菁,姜岱山,张霞,等.入院时血糖水平与脓毒症患者预后的相关性研究J.实用临床医药杂志,2023,27(05):104-109.中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-29-4 段丽 君,商 书霞,郭洪 涛 等.糖尿 病伴 感染性 疾 病的 分类 病 原菌特 点 及影 响因 素 J.现代 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