血栓抽吸对经皮冠状动脉介入治疗的急性ST段抬高性心肌梗死患者的梗死相关动脉血流和心功能的影响.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：陈瑞敏（1976），女，汉族，河北邢台人，硕士研究生，副主任医师，研究方向为心血管内科。-41-血栓抽吸对经皮冠状动脉介入治疗的急性ST段抬高性心肌梗死患者的梗死相关动脉血流和心功能的影响 陈瑞敏 河北省涉县医院心内科，河北 邯郸 056400 摘要：摘要：目的 分析急性 ST 段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myoca-rdial infarction，STEMI）患者开展经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）时，联合血栓抽吸术(Thrombus aspiration，TA)的临床疗效。方法 70 例 STEMI 患者为研究对象，开展术中血栓负荷评估，并在患者家属同意下，将开展 PCI治疗患者 30 例，纳入对照组，将实施 PCI+TA 治疗患者 40 例，纳入观察组。结果 观察组在梗死动脉血流速度及心功能等指标优于对照组（P0.05）。结论 PCI 治疗期间，对 STEMI 患者开展 TA 辅助治疗，可有效减轻血栓负荷，减少梗死相关动脉无血流或慢血流的发生，改善心功能。关键词：关键词：STEMI；PCI；TA；血流速度；心功能 中图分类号：中图分类号：R54 我国急性 ST 段抬高型心梗的发生率逐年上升，其病理生理基础是动脉粥样斑块破裂和血栓形成。及时高效地清除血栓、恢复缺血心肌再灌注是拯救心脏健康的关键。临床上主要采用经皮冠脉介入（PCI）进行缺血再灌注，但 PCI 虽然能快速促进缺血再通，仍会出现缺血和血流缓慢等问题1。若出现这种情况，将导致濒临坏死或严重缺血的心肌得不到足够的血流灌注，降低 PCI 术中的疗效，影响患者预后。研究发现，心脏介入手术后心脏血流灌注不足的比例高达 5.15%，因此对这一现象进行防治非常重要。血栓抽吸术（TA）是目前PCI手术中最常见的一种移除血栓负荷的方法，因其简单、效果显著而广受认可。国内外多项研究表明，TA 能有效移除血栓、防止无复流和慢血流，提高术后心肌灌注，降低不良心血管事件的发生率，从而改善患者预后2。针对这一研究成果，本次研究进行了更具针对性的研究，主要就急诊 PCI 后 TA 的应用，对STEMI 患者梗死动脉血流的影响，及对心功能恢复的效果分析。现报道如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 研究时间 2022 年 1 月-2023 年 5 月，70 例 STEMI患者为研究对象，开展术中血栓负荷评估，并在患者家属同意下，将开展 PCI 治疗患者 40 例，纳入对照组，男女比 22：18，平均年龄（59.64.5）岁；将实施PCI+TA 治疗患者 30 例，纳入观察组，男女比 18：12，平均年龄（59.24.2）岁；分组资料对比，差异无统计学意义（P0.05）。1.2 方法 对照组：PCI治疗。术前常规口服阿司匹林300mg，替格瑞洛 180mg（或氯吡格雷 600mg），阿托伐他汀 40mg，普通肝素 4000IU 静脉注射。穿刺右侧桡动脉，置入 6F动脉鞘管，按照卫生部规定的投照角度实施冠状动脉造影，做好手术准备。术后指导患者继续服用阿司匹林及替格瑞洛（或氯吡格雷）双联抗血小板治疗 1 年，他汀类药物常规口服。观察组在对照组基础上，采取 TA+PCI 治疗。在 PCI手术中，存在血栓高负荷（满足以下特征之一：a 血栓呈长条状，线性尺寸超过参考血管直径的 3 倍；b 闭塞近段血栓堆积，线性尺寸大于 5mm；c 闭塞远端持续造影剂滞留）的患者，使用手动抽吸导管抽吸。6F 或 7F指引导管，BMW、AnyreachC、RunthroughNS 等工作导丝，送入 Export 或 ZEEK 抽吸导管，推送至病变部位，由近段至远端进行反复负压抽吸。再将 10g/kg 的盐酸替罗非班注入冠状动脉。在术后，以 0.15g/kg/min。持续静脉泵滴注 2-6h。1.3 观察指标 对比梗死相关动脉即刻血流；对比心肌标志物水平；对比心功能检查结果；对比随访 1 年两组心血管 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-42-表 1 梗死动脉血流对比n(%)组别 例数 术前 TIMI 分级 术后 TIMI 分级 0-2 级 3 级 0-2 级 3 级 观察组 30 28（93.3）2（6.7）6（20.0）24（80.0）对照组 40 38（95.0）2（5.0）17（42.5）23（57.5）X2 0.088 0.088 3.934 3.934 P 0.766 0.766 0.047 0.047 表 2 心肌标志物水平对比（s，ng/L）组别 例数 BNP 治疗前 治疗后 1 个月 观察组 30 353.626.5 92.010.0 对照组 40 350.730.1 125.714.2 t 0.420 11.090 P 0.676 0.000 表 3 心功能检查结果对比（s，ng/L）组别 例数 LVEF（%）LVEDD（mm）治疗前 治疗后 1 个月 治疗前 治疗后 1 个月 观察组 30 45.34.3 52.35.7 49.92.5 42.82.0 对照组 40 44.74.6 47.04.8 49.12.7 46.62.3 t 0.555 4.218 1.266 11.981 P 0.581 0.000 0.210 0.000 表 4 心血管不良事件对比n(%)组别 例数 不良心血管事件 心源性死亡 再发心肌梗死 心源性休克 总发生 观察组 30 1 1 1 3（10.0）对照组 40 0 2 1 3（7.5）X2 0.137 P 0.712 不良事件发生率。1.4 统计学分析 以 SPSS 22.0 软件对比数据。2 结果 2.1 梗死动脉血流对比 术前TIMI分级占比情况对比，差异不显著（P0.05）两组术后 TIMI 分级均提升，且相对来说，观察组3级比例高于对照组（P0.05）。见表 1。2.2 心肌标志物水平对比 治疗 前 心肌 标 志物 水 平 对比，差异 不 显著（P0.05）；观察组治疗后 1 个月，BNP 水平低于对照组（P0.05）。见表 2。2.3 心功能检查结果对比 治疗前，心功能水平差异不显著（P0.05）；治疗后 1 个月，差异显著（P0.05）。见表 3。2.4 心血管不良事件对比 心血管不良事件发生率对比，观察组低于对照组（P0.05）。见表 4。3 讨论 急性 STEMI 指冠脉斑块破裂 伴随血栓形成，继而冠脉供血骤降或中断，导致心肌持续缺血并最终引发心肌细胞坏死，是当前临床上主要致死原因。目前，药物溶栓和 PCI 是最常用的再灌注治疗方法。然而，药物溶栓治疗的成功率较低，存在一定的禁忌证，并可能引发脑出血等并发症。多项临床研究表明，PPCI能更早、更持久、更充分地恢复冠脉供血，从而降低病死率、复发率和脑卒中等不良心血管事件的发生。因此，尽早进行 PCI、恢复冠脉血流灌注，对于抢救濒临死亡的心脏起着极其重要作用3。对于急性 STEMI 患者而言，由于血栓负荷较高，进行 PCI 手术时容易发生血栓碎片流至冠脉远端，导致远端血管栓塞，形成所谓的“慢血流”。在这种情况下，远端动脉可能会完全再堵塞，即发生“无复流”。研究发现，随着球囊扩张的增加，远端动脉栓塞的发生率也会增加。其临床表现包括：TIMI 血流等级降低、中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-43-TIMI 心肌灌注等级降低、相应的 ST 段回降延迟或回不来，以及心肌酶无法达到峰值。目前，远端静脉血栓形成的具体机制尚不清楚。冠脉微血管栓塞、冠脉微血管痉挛、冠脉微循环缺血再灌注损伤等因素在再灌注过程中会引起心肌完全坏死，导致心梗面积扩大、心室扩大、心功能下降和心衰加剧4。在 PCI 过程中，血栓吸引术（TA）不仅可以在短期内显著减少患者的血栓负担，还可以有效发挥替罗非班的抗血小板作用。此外，TA 还可以机械地清除血小板、炎症细胞、内皮细胞和脂质等物质，从而改善患者的心脏灌注状态，提高 ST 段恢复率，并降低恶性心律失常的发生率。TA 的工作原理是基于 PCI，首先将抽吸导管放置在堵塞的位置，然后调整注射器内的活塞，使其达到最大负压，最后将活塞顺时针转动并锁住注射器5。在透视下，缓慢地将吸管向前移动，将远端的标志移到闭塞段的近侧。然后将抽吸缓慢推进至病灶的阻塞部位。应轻轻地推动抽吸导管，使其在阻塞的血管中来回移动，由近及远进行抽吸。对于血栓较多或有静脉移植物的患者，可以采用通过抽吸法将血栓抽出。对于 STEMI 患者，影像学检查发现冠状动脉内血栓负载较重，远端阻塞较严重，传统的冠状动脉内溶栓和球囊扩张碎栓无法完全解除，且易发生血栓再阻塞。因此，本研究针对 STEMI 急性期血栓负荷严重的患者，首先采用血栓抽吸，然后根据血流状态和病变情况进行支架植入，既能保证治疗效果，又能最大程度降低微栓塞风险。这种治疗方法，操作简单且安全性高，其在 STEMI 患者行 PCI 手术治疗过程中的作用不可忽视6。多项研究已经确认，联合应用 TA 和 PCI 可以显著改善 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的远端血流供应，有效缓解微血管栓塞的症状。本次研究主要对 STEMI 患者治疗后的梗死动脉血流情况进行分析，发现观察组治疗后 TIMI 分级3 级的比例高于对照组（P0.05）。也说明通过 PCI 实施过程中，TA 有助于梗死部位的血流尽早恢复。进行本次研究对患者治疗后的心功能进行评估，结果显示，观察组较对照组更优（P0.05）。心梗后心肌纤维化可分为两种类型：缺血区的替代性纤维化和非缺血区的反应性纤维化。此外，心梗后肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的活动增强，导致 ACE 和 ACE 水平升高，增加了心脏中胶原蛋白和纤维化细胞的数量，从而引起心室重塑。ACE也刺激交感神经，使醛固酮分泌增多，增强其生物学活性，加剧心室重塑；同时血管紧张素刺激交感神经，促进醛固酮分泌和提高醛固酮的生物活性，加重心室重构。肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的激活还可导致水钠潴留、促进心肌细胞坏死，进一步加重心肌梗死后心室重构。心肌纤维化是心室重塑的基础。左室重塑是心衰的重要病理基础，也是影响心梗患者预后的重要因素8。左室重塑是心肌梗塞后出现的左室体积、形态及左心功能的变化。LVEF 是评价心肌收缩功能的常用指标，LVEDD 可以反映心肌重塑情况。BNP 是一种与左心室舒缩功能和心衰严重程度相关的神经激素。我们的前期研究发现，TA 与 PCI 联合应用可明显提高急性 STEMI 患者的心肌收缩功能，降低心衰程度，表明 TA 与传统 PCI 联合应用可能具有更好的疗效。这也提示，PCI 术中辅以 TA，对心脏功能有一定改善作用。我们提出假设：在心梗后的几周、几个月甚至几年内，由于心肌缺血而引起的心肌灌注长期下降，但仍有部分心肌存活，这些心肌被称为冬眠心肌或抑制心肌9。在心梗过程中，缺血、坏死、抑制心肌和冬眠心肌四种类型的心肌相互混杂，共同影响心功能。PCI 与 TA 联合应用可以恢复梗死区血管血流，唤醒这部分心肌，从而部分改善心功能。由于 TA 联合PCI 尽早促使梗死动脉畅通，促使血流复通，因而降低了不良心血管事件的发生率10。4 结语 综上所述，TA 联合 PCI 治疗，对 STEMI 患者的治疗效果影响重大。其应用优势，主要表现在可促使术后梗死动脉复流，提升血流速度，因而可利于心肌再灌注恢复，使患者的心功能得到改善。由于治疗效果较为彻底，远期随访 1 年的不良心血管事件发生率也得到降低。参考文献 1陈多学,杨光耀,卜令同,等.选择性血栓抽吸在高血栓负荷急性 ST 段抬高型心肌梗死患者急诊 PCI 中的应用J.中国老年学杂志,2021,41(9):1799-1802.中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-44-2任何,耿倩雯,程锦,等.急性ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗中不同时段行血栓抽吸的临床效果观察J.贵州医药,2022,46(12):1968-1970.3甄秀丽.急性 ST 段抬高型心肌梗死患者采用血栓抽吸导管治疗的临床研究进展J.中国医疗器械信息,2021,27(9):50-52.4刘金武,荣晶晶,刘征宇,等.血栓抽吸联合冠状动脉内溶栓对急性ST段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入治疗术后冠状动脉微循环的影响J.中国循环杂志,2022,37(11):1097-1104.5罗德锋,栾波,侯爱洁,等.老年急性ST段抬高型心肌梗死高血栓负荷患者经血栓抽吸和重组人尿激酶原治疗后择期 PCI 对心肌微灌注的影响和预后研究J.实用老年医学,2022,36(9):888-891.6刘革铭,马洪俊,李振龙,等.血栓抽吸导管联合替罗非班治疗急性 ST 段抬高型心肌梗死患者的临床效果分析J.现代诊断与治疗,2022,33(3):379-381.7王慧,李永健.血栓抽吸导管联合小剂量重组人尿激酶原在老年急性 ST段抬高型心肌梗死急诊 PCI中的应用价值J.黑龙江医学,2022,46(2):153-155.8张晚月,洪书新.PCI 联合血栓抽吸治疗急性 ST 段抬高型心肌梗死的效果探索J.中国现代药物应用,2021,15(22):27-29.9孟泽军,宋志宙,高月荣,等.血栓抽吸术联合重组人尿激酶原对急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌灌注水平和短期预后的影响J.山西大同大学学报(自然科学版),2021,37(5):77-79.10方翔,彭波,冯胜红,等.血栓抽吸联合经皮冠状动脉介入治疗急性 ST 段抬高型心肌梗死合并大量血栓的疗效观察J.吉林医学,2021,42(8):1825-1827.