原发性牙根纵裂的诊疗研究进展.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：赖鹏（1993），男，汉族，四川德阳人，本科，德阳市口腔医院，主治医师，从事牙体牙髓科及牙周粘膜科工作，研究方向为牙体牙髓的保存。-11-原发性牙根纵裂的诊疗研究进展 赖 鹏 张晓倩 德阳市口腔医院口腔内科，四川 德阳 618000 摘要：摘要：原发性牙根纵裂是指非根管治疗相关的牙齿发生的牙根垂直向折裂。原发性牙根纵裂可表现出不典型的牙髓病或牙周病症状体征，临床上易误诊漏诊，错过正确的治疗时机有时会造成严重的局部骨质缺损，为后期修复增加难度和风险。而使患者接受了一些非必要的治疗，可能还会引起一些本可避免的医疗纠纷。本文查阅近年来的相关研究，总结归纳原发性牙根纵裂的病因机制、诊断及治疗方法，以期为早期诊断和治疗提供参考。关键词：关键词：牙根纵裂；研究进展；牙髓-牙本质再生；治疗；综述 中图分类号：中图分类号：R781 牙根纵裂是一种特殊类型的牙折，裂纹起至牙根内，沿牙根垂直向扩展，根据是否与根管治疗相关可分为原发性根裂和继发性根裂。原发性牙根纵裂又称为非根管治疗相关的牙根纵裂1。原发性牙根纵裂病因复杂，影像学表现可能无特征，早期症状不明显，诊断时易漏诊、误诊。以往原发性牙根纵折治疗方式多为拔除患牙，随着材料学的发展及技术的进步，越来越多的治疗方法可供患者选择。目前已知的治疗方法包括：截根术，牙半切术，翻瓣修复牙根表面的裂隙，粘接纵裂牙根结合意向性牙再植，完整拔除患牙以及探索性治疗等。本文结合国内外有关文献及研究，接下来对原发性牙根纵裂的病因机制和治疗进行综述。1 病因及相关风险因素 研究认为，原发性牙根纵裂的发生可能与牙周组织炎症、牙齿解剖，咬合因素，年龄等因素有关2。1.1 解剖因素 解剖因素包含牙合面形态，牙齿部位，牙根形态异常等。临床多见下颌磨牙近中根发生的牙根纵裂，提示牙根纵裂可能好发于根管峡部。有研究认为3牙合面形态也与牙根纵裂有关系，异常合面形态导致的过大咬合力可能是引起原发性牙根纵裂的因素之一。1.2 牙周组织炎症 研究发现，很多发生原发性牙根纵折的患牙，度松动的约占 85.7%，同时伴有深牙周袋、根分叉病变以及牙槽骨垂直吸收等典型牙周炎表现，推测牙周炎和牙根纵裂存在联系。1.3 咬合因素 咬合因素包含牙合干扰、牙合创伤、咬合疲劳等。绝大多数患牙存在合干扰和牙合创伤，不平衡的牙合力也是牙根纵裂的易感因素之一。牙齿缺失或者承受轻咬牙合的状态下，可能使余留牙承受较大的咬牙合力，有学者提出4，与种植体邻近的牙齿其患原发性牙根纵折的的患病率有所增加。同时牙根纵裂的发生也与长期不良的咀嚼习惯(紧咬牙、单侧咀嚼、夜磨牙）相关，这些习惯可引起牙合创伤造成牙周组织破坏，进一步使得牙根纵裂更易发生5。1.4 年龄性别 回顾性研究发现，牙根纵裂的发生与年龄因素有很大关系，而性别因素对根纵裂的影响并不明显6；然而，也有研究表明男性患者原发性牙根纵裂的几率更高，因为男性咀嚼力相对较大，且偏好更硬的食物。2 临床症状及检查 2.1 临床症状 临床多见于前磨牙及第一磨牙，多数患牙牙冠存在中重度的磨耗，但一般无龋洞、隐裂纹等表征7。早期症状不明显且不典型，表现为冷热刺激敏感或者咀嚼不适，常被忽略，而随着病变的发展后续可出现牙髓炎的表现。晚期临床表现与根尖周炎类似，表现为局部肿痛，同时伴有深牙周袋，牙齿松动，龈缘位置瘘道等。2.2 辅助检查 牙周探针 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-12-与慢性牙周炎形成的宽而松牙周袋不同，原发性牙根纵裂患牙早期形成的牙周袋深而窄(宽约 12mm)，有时可用牙周袋探及折裂线8。来自根尖区的牙根纵折可能不伴有深牙周袋形成，必要时应结合影像学检查9。2.3 根测仪 ALKADI 等10在体外用离体牙模拟牙根纵裂的实验中发现，根测仪能精准的定位牙根纵裂。但是另一项体外研究显示：对于不完全的垂直根断裂，根尖定位仪 ZX 和 Raypex5 无法检测到垂直根断裂11。根测仪对于早期仅有裂线而无裂隙的牙根纵裂的诊断并不明确。2.4 电活力测试仪 原发性根折可能引起牙髓反应或坏死，临床上对于无法确定其他病因的完整健康牙，电活力测试显示反应迟钝或者无反应可高度怀疑原发性牙根纵裂。2.5 影像学检查 随着病程的发展，X 线上呈不同的表现。早期可见根尖段至根中段根管影像增宽，且根尖 1/3 根管影像增宽最为明显,同时可伴有牙周膜间隙增宽12；中期见到根管影像全程增宽，骨破坏范围局限；晚期见纵裂根于牙颈部横折、断片游离或移位，牙槽骨广泛吸收。发生在根尖区的折裂可表现出类似根尖周炎的影像，临床上应加以区别。由于影像重叠等原因，在牙根纵裂早期，X 片很难能清晰显示纵裂线。相较于 x 片而言，CBCT 准确性更高，然而体外研究表明牙根纵裂的裂隙宽度在 20200m 之间，而 CBCT 最小分辨率在 200m 而左右，CBCT 仍有漏诊可能 2.6 牙周内窥镜 PE 检查采用微型高清摄像头，将其插入口腔内，利用纤维光导技术将图像传输到显示屏，实现对牙周组织、龈沟情况等的直接观察和诊断，可在非手术治疗的情况下观测牙根表现是否存在裂隙13。它与 CBCT 联合使用对患牙进行检测更具诊断价值。2.7 牙周翻瓣探查术 无法通过其他检查确诊的高度怀疑牙根纵裂的病例，建议进行探查性手术。术中可使用锐器或者甲蓝染色配合显微镜以提高检出效率。3 治疗 原发性牙根纵裂患牙治疗很困难，治疗的目的是消除骨折及骨折线内致病细菌并防止牙周组织的破坏14。以往原发性牙根纵折治疗方式多为拔除患牙，随着材料学的发展及技术的进步，越来越多的治疗方法可供患者选择。目前已知的治疗方法包括：截根术，牙半切术，翻瓣修复牙根表面的裂隙，粘接纵裂牙根结合意向性牙再植，完整拔除患牙以及探索性治疗等。3.1 拔除 以往对于发生牙根纵裂的患牙因缺乏较为有效的治疗方式，较为传统的治疗方式即为拔除患牙15，但随诊对牙根纵裂的研究及材料学的发展，越来越多的治疗方式可供选择，随着患者对保留患牙意愿增强，他们往往也不愿意拔除外观较为完整的牙齿。在权衡保留患牙的利弊及设计后期修复过程中，应当充分与患者介绍病情及解释治疗方案的利弊。3.2 去除纵裂牙片，保留部分患牙 发生纵裂的牙根其临床特点与发生重度牙周病的牙根较为相似，临床上可采用类似的术式去除病变的牙根而部分保留患牙，包括截根术及牙半切术。研究表明此类方法保留患牙效果佳，其五年保留率为 94%，十年保留率为 68%16。对于多根牙，除纵裂牙根外，剩余的牙根有健康的牙周组织支撑，可以采用半切术。手术探查时切除根尖纵裂部分也是一种可行的方法。该方法的优点是避免完全切除纵裂牙根，然而对于早期牙根纵裂牙，即使是经验丰富的医生也难同时兼顾准确定位纵裂线止点和尽可能多的保留正常牙体组织17。3.3 修复根面裂隙 修根面裂隙可采用多种手段，如 co2激光融合18，用玻璃离子聚合物或者粘结性树脂19、生物陶瓷材料进行裂隙封闭等。有趣的是，与先前 CO2 激光融合修复根面裂隙结果相反的一项研究显示二氧化碳和Nd:YAG 激光对于融合断裂的牙根是无效的20。同时，采用修复根面裂隙的方法，细菌很可能滞留在未到达的裂缝间隙中，对支撑结构和美学风险区的潜在损害。3.4 裂痕树脂粘接及意向性再植 意向性牙再植被认为是保留天然牙齿的最后手段，最近的一项系统评价显示意向性牙再植存活率达到 8821。牙根纵裂患牙通常伴沿纵裂线的狭窄牙周袋，为提高意向性再植成功率，将牙 180 度旋转而后再植方式在临床中得以退广。对裂缝进行树脂粘结可物理性阻断患牙髓腔与牙周组织的交通，但是树脂表面无法形成新生的牙骨质和牙周膜，无法实现真正的中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-13-牙齿和牙周组织再生。鉴于此在树脂表面运用釉基质衍生物，或者运用生物陶瓷等方法来改善预后等方法被提出。韩富蓉等22用树脂和 iRoot BP Plus 通过意向性再植治疗牙根纵裂，他们用树脂粘结裂隙，然后去除树脂表面约 1mm 的深度，并用 iRoot BP Plus 覆盖树脂表面的其余部分，生理盐水清洁后重新植入牙根窝，在一年的随访中，牙齿保持无症状，牙周探查深度正常，放射影像显示牙根周围的骨骼和牙周结构几乎正常。该治疗方法仅为个案且观察时间较短，需要更多的临床研究来测试该方法的有效性及远期临床效果。3.5 探索性治疗 研究者们一直在尝试利用机体自生的修复能力修复裂隙，并取得了极大的进展。早在 1975 年，斯图尔特描述了使用氢氧化钙（Ca0H3）来促进纵裂线的愈合，并在随后用氢氧化钙+玻璃离子治疗一列纵折前磨牙，观察随访 2 年，x 线显示愈合良好，证明了纵裂牙具有修复的潜力。近年来，在生物陶瓷材料的帮助下，通过硬组织屏障的形成来愈合折裂部位的新治疗方案已经出现，张茂林23等人运用应用硅酸钙生物陶瓷封闭剂保守治疗延迟性根折，在随后随访中见骨折线由清楚转向模糊，Baranwal 的一例病例报告描述了使用 生物陶瓷材料 Biodentine、粘合剂、纤维柱和双固化树脂水泥成功治疗上颌左中切牙完全垂直根部骨折，随访过程中 CBCT 和 X 射线检查可见骨折线上硬组织形成。牙本质再生依赖于有生命力的牙髓，然而牙髓组织再生一直都很困难。随着现代组织工程概念的提出和口腔科牙周膜干细胞、根尖干细胞等的发现，牙髓-牙本质再生实验在不断的测试，如基于干细胞的牙髓再生。目前已有体外实验证实来自根尖的干细胞和牙髓干细胞可以使在根管内生成牙髓样组织，在充分控制感染和有效的冠方封闭条件下，利用干细胞分化成成牙本质细胞并修复纵裂牙根裂隙成为可能。4 小结 原发性牙根纵裂的病因及风险因素复杂，其临床症状不典型，易与牙髓炎牙周炎相混淆，诊断较为困难。对于原发性牙根纵裂，预防是关键，诸如纠正不良习惯，及时修复缺失牙，夜磨牙垫的使用等均可对天然牙提供一定范围的保护作用，降低原发性根折的风险。当原发性牙根纵折确诊后，应尽早采取措施，以终止病变的发生发展，降低后期治疗难度。尽管目前对原发性纵裂患牙有多种治疗方案可供选择，但目前少有涉及原发性纵裂患牙是否保存活髓及是否需要行牙周治疗的研究，并且循证医学上并没有系统的诊疗方案。探索性治疗尤其是牙髓-牙本质再生技术在原发性牙根纵裂患牙的治疗中有一定的发展前景，有待进一步研究运用。参考文献 1Haupt,F.,A.Wiegand and P.Kanzow,Risk Factors for and Clinical Presentations Indicative of Vertical Root Fracture in Endodontically Treated Teeth:A Systematic Review and Meta-analysisJ.J Endod,2023,49(8):940-952.2Xu,H.,et al.,The effects of ageing on the biomechanical properties of root dentine and fractureJ.J Dent,2014,42(3):5-11.3戴丽霞.活髓牙牙根纵裂致病诱因相关因素分析J.临床口腔医学杂志,2017,33(11):675-677.4Rosen,E.,et al.,Implant-associated Vertical Root Fracture in Adjacent Endodontically Treated Teeth:A Case Series and 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