音乐治疗对急诊外伤缝合手术病人.ppt

1音樂治療對急診外傷縫合手術病人焦慮改善之成效探討 國立陽明大學護理學系暨研究所施美秀 Shih,Mei-Hsiu&王凱微 Wang,Kai-Wei 2研究背景與動機n急診是易產生焦慮的環境,醫護人員焦點往往在緊急處置n因撕裂傷接受縫合手術之病人，不論傷口大小、縫合時間，手術過程都是壓力n音樂治療不具侵略性，可減低壓力、緩解疼痛、降低焦慮nMenegazzi&Paris(1990)曾運用音樂治療於急診室接受傷口縫合病人，探討焦慮及疼痛之改善情形nBerlin(1998)曾探討急診室執行音樂治療對減輕接受侵入性治療兒童的焦慮情形n但國內未曾有運用於急診的相關文獻報導3研究問題1.瞭解急診外傷縫合手術病人的焦慮情形為何？2.瞭解急診外傷縫合手術病人接受縫合手術前生理反應為何？3.比較有接受音樂療法與沒接受音樂療法之介入措施，對急診外傷縫合手術病人焦慮之改善情形？4本研究意義n期能對改善成效提供科學性證據n有助急診護理人員瞭解音樂治療的相關技巧，提供除藥物治療外，提供有效及可行之輔助治療措施n期望發展可行之實證生理指標n建立適合於急診，簡便、不具侵入性、不受主觀影響的測量工具n進而將音樂治療運用於急診室其他區域等5焦慮 n焦慮的學者以Spielberger為代表，提到情境焦慮是指在特殊時刻經驗到的緊張、憂慮、擔心、不安的感受，尤當面對外在壓力，主觀解釋為有危險或威脅時的一種暫時性的情緒狀態。n焦慮是面對預期威脅情境的反應，且個人只要感到情境或假想具有威脅時，無論是否真實或客觀存在，便是情境焦慮的增加。6焦慮對生理的影響 n受壓力刺激時，身體會本能啟動交感神經，使腎上腺素(epinephrine)及正腎上腺素(norepinephrine)釋放，造成心跳、呼吸速率、血壓上升、增加氧氣需求量且使肌肉緊張度增加等生理反應(Bally,Campell,Chesnic,&Tranmer，2003)。nHallas,Thornton,Fabri,Fox&Jackson(2003)研究指出，當病人呈現焦慮情緒時，會因刺激交感神經系統的活性增加。對原有冠狀動脈疾病者，更會增加心臟負擔，嚴重甚至會致猝死(McCraty,1995)，不容忽視。7手術病人的焦慮n手術對病人而言，是一嚴重的壓力，會使得焦慮程度升高(Mitchelle,2000)。nRamsay(1972)的研究指出，有三分之二的病人在手術前呈現焦慮情形。n術前焦慮高者通常會影響術後恢復情況，包括術後疼痛程度越高(Kain,Sevarino,Alexander,Pincus&Mayes,2000)、使用更多麻醉用藥(Maranets&Kain,2000)。n適度焦慮是對不預期手術的正常反應，然術前過多的焦慮，會導致病理生理反應，包括心跳加快、血壓增高、心律不整、疼痛加劇、且會持續到術後(Boker,Brownell&Donen,2002)。8急診外傷縫合手術病人及其焦慮 n每年有超過一億兩千萬的外傷病人被送入急診，其中約九千萬的病人接受縫合手術(Singer,Hollander&Quinn,1997)。n接受外傷縫合手術病人，縫合過程中雖經局部麻醉nKoch,Kain,Ayoub&Rosenbaum(1998)，病患曝露在多重焦慮及令人焦躁的視覺及醫護人員對談聽覺刺激下，是需藉提供音樂的方法轉移其注意力。n另外，經歷局部麻醉的手術是有壓力，因病人往往對週遭環境是清楚，又可清楚聽到醫護人員的對話，更加深其焦慮感(Mok&Wong,2003)。nTanabe,Thomas,Paice,Spiller&Marcantonio(2001)研究提到，許多因素影響急診病人之滿意度，如吵雜的環境、缺乏床位等，但適當之疼痛處理、運用音樂來轉移注意力，是急診護理人員可以控制的。9音樂治療的理論基礎 n音樂引發身心反應，主要在其旋律及節拍會作用在腦部的周邊系統和下視丘，進而調整神經內分泌系統的作用(Weinberger&Norman,2004)。治療的機轉乃因數個同時傳入大腦的神經刺激，彼此是相拮抗的(Cook,1986)。n音樂能潛意識轉換自主神經的反應，使肌肉放鬆，降低ACTH等化學物質釋出，減少交感神經的活動，音樂可影響腦部使腦下垂體釋放腦內啡(endorphins)，達到止痛及減輕焦慮。n音樂治療的成效，包括轉移注意力、可包覆醫院儀器、警訊音等聲音(McCaffery,1996；Lee,Henderson&Shum,2004)。10音樂治療文獻分析Author&YearPopulationInterventionOutcomemeasuresStudydesignMok&Wong,(2003)手術室接受局部麻醉、手術時間不超過45分鐘的病人。分對照組(依常規給予術前指導)、音樂組(除常規術前指導外再給予音樂治療)，收案方式為依週音樂組、一週對照組，直至各組皆有40位。而音樂是由病人從研究者準備的三種音樂類型(古典、現代、流行音樂)中自選。經由監測兩組病人接受手術前後之生命徵象(包含心跳、收縮壓及舒張壓)，及情境焦慮量表之焦慮自我報告共四項，探討音樂治療之介入措施對焦慮的影響。1.音樂組，比較術前術後，在降低焦慮、心跳及收縮壓與舒張壓皆有顯著差異。2.對照組，比較術前術後，惟收縮壓無顯著差異外，在焦慮、心跳及收縮壓與舒張壓皆有顯著增加。實驗性量性研究。11Author&YearPopulationInterventionOutcomemeasuresStudydesignBrunges&Avigne(2003)針對進行全髖關節置換術病人共44位。分音樂組及對照組，音樂組在手術等候區時給予聆聽大自然音樂30分鐘，對照組則無，收集兩組術前、術後之尿液，由監測尿中epinephrine，比較音樂對兩組接受手術病人所呈現之生理反應，及填寫對音樂治療的問卷呈現其心理反應。1.有聆聽音樂之音樂組尿中epinephrine濃度較對照組有顯著較低。2.對聆聽音樂之音樂組問卷中也發現，他們相信聆聽音樂可幫助降低他們的焦慮。前瞻性隨機研究12Wang,Kulkarni,Dolev&Kain(2002)針對93位接受手術及麻醉病人。隨機將接受手術及麻醉之病人分成音樂組及對照組，音樂組共48位，聆聽由病人自選音樂30分鐘、對照組共45位，無聆聽音樂。於聽音樂前、中、後，分別使用情境焦慮量表，同時以心跳、血壓、膚電反應(electrodermalactivity)及血清中cortisol(皮質酮)、Epinephrine(腎上腺素)、Norepinephrine(非腎上腺素)為其生理指標，測量其焦慮情形。1.接受音樂之音樂組，在聆聽音樂後，降低焦慮方面較對照組有顯著差別(p=0.001)。音樂組在聆聽音樂後與聆聽音樂前，焦慮下降16%，對照組則無顯著改變。2.在生理指標如心跳、血壓、膚電反應(electrodermalactivity)及血清中cortisol(皮質酮)、Epinephrine(腎上腺素)、Norepinephrine(非腎上腺素)，則兩組間無顯著差異。前瞻性隨機研究13Chan,Lee,Ng,Ngan&Wong(2003)220位第一次接受腹腔鏡檢查(colposcopy)之女性病人隨機分為音樂組及對照組，分別有112及108位。檢查前，兩組皆完成情境焦慮量表，及視覺疼痛量表以評估其疼痛情形。音樂組於檢查期間給予慢節律之音樂，對照組則無。完成腹腔鏡檢查後，再次填寫情境焦慮量表及疼痛視覺量表。1.在檢查過程中，音樂組較對照組顯著較少疼痛(meanVAS3.32vs5.03)，在檢查過程中，音樂組較對照組顯著較少焦慮(meanSTAI39.36vs44.16)前瞻性隨機研究14Lee,Henderson&Shum(2004)113位，於候診椅等待，接受經局部麻醉、非侵入檢查如膀胱鏡檢、或胃鏡檢之病人。音樂組共58位、對照組為55位所有參與者依當日的安排如週二安排為對照組、週四安排為音樂組。分別於到院時及開始接受檢查前10分鐘，兩組皆完成第一、第二次生理參數測量及情境焦慮量表。音樂組於等候區等候椅時聆聽自選之音樂約20-40分鐘，對照組則依平常活動休息，如閱讀或看電視約20-40分鐘，視通知手術時間而定。焦慮程度之測量係以生理參數如生命徵象(血壓、脈搏與呼吸)及情境焦慮量表，於兩時段測量。1.在第一次時間點，兩組之血壓、心跳及呼吸無顯著差異，惟情境焦慮量表，對照組較音樂組有顯著較高的焦慮(P=0.028)。2.在對照組，在DBP(P=0.030)、HR(P0.01)、RR(P0.01)有顯著降低。在音樂組，在SBP(P0.01)、HR(P0.01)、RR(P0.05)n術前焦慮視覺量表與各變項相關，達統計上顯著差異為年齡(t=21.6*)、教育程度(t=0.68*)、有無手術經驗(t=4.05*)、受傷機制(t=5.9*)及手術位置(t=5.56*)等。*P0.05n而術前之焦慮視覺量表未達統計上顯著差異為性別(t=0.28)、就醫時段(t=0.49)、就醫有無陪伴者(t=1.15)及傷口大小(t=0.95)等 43手術前不同程度焦慮視覺量表 n0-3分輕度焦慮為44位(52.4%)、界於4-6分中度焦慮有19位(22.6%)、7-10分重度焦慮有21位(25%)。並以卡方檢定：n各組間有統計上顯著差異n年齡層：14-30歲有18位(54.5%)重度焦慮，而61-90歲則僅為1位(3.2%)n教育程度：國小以下，有17位(89.5%)為輕度焦慮，0位為重度焦慮。國高中程度有12位(42.9%)為重度焦慮。專科以上18位(48.6%)為0-3分輕度焦慮n手術經驗：有、無手術經驗者，輕度焦慮分別為33位(67.3%)、11位(31.4%)，在重度焦慮則為6位(12.2%)、12位(42.9%)n以受傷機制：跌倒在輕度焦慮有24位(64.9%)，車禍佔重度焦慮有9位(50%)n手術部位：頭頸及臉口腔在輕度焦慮為較多，分別為10位(66.7%)、25位(64.1%)，而上下肢有13位(43.3%)為7-10分重度焦慮n性別、就醫時段、就醫有無陪伴者、手術傷口大小等，各焦慮組間無顯著差異 44縫合手術前心率變異之生理反應n以獨立樣本t檢定，顯示兩組並無統計上顯著差異，表示在術前音樂尚未介入時之生理反應同質性高45術前焦慮視覺量表與心率變異之相關檢定 n時域面，指標如NN、HR、SDNN及RMSSD無顯著意義n頻域面，LF值為正相關且達顯著意義(r=0.22*)、HF nu為負相關且達顯著意義(r=-0.21*)，HF、total、LF/HF、LF nu，未達統計上顯著差意義 *P.05)n比較兩組前、後測視覺焦慮量表n分別以相依樣本檢定，兩組都有顯著差異(p0.0001)。n兩組病人於術後，都能達到降低視覺焦慮量表之效果47檢定兩組，手術各階段心率變異分析-獨立樣本t檢定兩組於術前之心率變異n兩組在時域及頻域都無顯著差異，兩組間的同質性高。48-獨立樣本t檢定兩組於術後階段心率變異 n因音樂介入之有無，造成音樂組較對照組有較高之NN、SDNN、total值及較低之LF/HF、LF nu值，達顯著差異 49檢定兩組，手術各階段心率變異分析-以相依樣本t檢定兩組，手術前、後測心率變異 n音樂組於前後測階段，造成NN值之增加及心跳速率下降，LF、LF/HF、LF nu之數值下降及HF nu增加達顯著n對照組於前後測階段，造成HR下降且達顯著差異50以單因子重複測量，檢定音樂組縫合手術過程心率變異 nNN值陸續於上麻藥、縫合及術後階段增加且達顯著，HR值下降、SDNN值增加但不具顯著。LF值除消毒段增加外，陸續為下降達顯著。HF值除消毒段下降外，陸續為增加達顯著。total值，陸續增加並達顯著。LF/HF、LF nu值陸續下降、HF nu值增加且達顯著。表音樂組於手術過程有音樂介入，改善達顯著51-以單因子重複測量，檢定對照組縫合手術過程心率變異nNN雖達顯著，但各階段都較手術前測值低，最後僅與術前同。HR下降在每一過程都達顯著。而LF、HF、total、LF/HF、LF nu及HF nu未達顯著。表對照組於手術縫合過程，心率變異之改變未達顯著差異 52結論n急診外傷縫合手術病人術前焦慮視覺量表平均為4.223.03。縫合結束後音樂組焦慮視覺量表為0.040.21，對照組為0.070.26。n術前焦慮視覺量表，有相關且達顯著為年齡、教育程度、有無手術經驗、受傷機制及手術位置等。未達顯著差異為性別、掛號時段、就醫有無陪伴者及傷口大小等。n術前焦慮視覺量表與心率變異之相關性，在時域面，如NN、HR、SDNN及RMSSD並無顯著差異。在頻域面，LF值(為正相關)、HF nu(為負相關)達顯著差異(P0.05)。n音樂治療真正功效在於影響手術縫合過程中每一階段之心率變異之生理參數，在音樂組及對照組之降低焦慮視覺量表之心理功效，則無統計上顯著差異。53結論(續)n音樂療法之介入，以相依樣本T檢定兩組前、後測焦慮視覺量表，都有顯著差異。n音樂療法之介入，以獨立樣本T檢定兩組焦慮視覺量表之改善情形，沒有顯著差異。n音樂療法之介入，以相依樣本T檢定，音樂組前、後測心率變異之改善，達顯著差異。n音樂療法之介入，以獨立樣本T檢定兩組後測心率變異率，音樂組較對照組改善達顯著差異。54結論(續)n音樂療法之介入，改變焦慮視覺量表之有效、無效的因素，包括消毒方式、掛號後到開始消毒時間、縫合時間、聽音樂時間、縫合醫師及手術前焦慮視覺量表得分等，經分析其相關性都無顯著差異。n本研究支持提供慢拍、由病人自選的音樂，可以降低在急診接受局部麻醉之外傷縫合手術病人的焦慮感，及增加病人之滿意度。55研究結果對臨床護理之建議 n音樂治療是便宜、沒有侵入性，護理人員可獨立完成之護理活動，建議協助安排病人喜愛的音樂，減輕縫合手術中焦慮不適感，也可提升病人滿意度。n不要因傷口大小或簡單性，或有陪伴者陪同等，而忽略病人所面臨縫合手術時的焦慮不適感。n國內雖陸續有音樂治療之相關研究，但仍未見運用於急診領域，特別是以心率變異分析來作探討，期有更多護理研究結果，以發展可行之實證生理指標。56研究限制n受限時間僅收案84位，期望更多相關研究可全面評估音樂介入措施。n所有資料之收集僅在某醫學中心急診室完成，傷口大小平均為3.201.97，所有研究結果僅能運用於此相關族群，無法推論到所有族群。n因考慮急診之急迫性，只針對前、後測得知焦慮情形，無法充分反應病人於手術縫合過程中焦慮程度57未來研究之建議n在急診收集心率變異分析是為困難，特別是消毒、上麻藥及縫合階段，個案及執行醫師之個別性，較難每一步驟都設五分鐘，建議將來在研究設計上須更嚴謹n本研究有不同醫師及各層級醫師參與，而個人縫合的技術、動作、速度及與病人的互動之不同都會造成研究結果的干擾及誤差，故建議執行相關研究時，在不影響醫師及病人權益下，研究設計應詳加列入考慮。n研究中發現心率會隨時間增加而遞減的變化，其中的影響有待繼續研究加以探討，提醒將來在研究設計上，對時間因子的變化需要加以嚴格控制。58謝謝指導