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肠癌患者生存质量测定表.doc

1、肠癌患者生存质量测定量表(FACT-C) 编号: 以下是一些与您的疾病相关的重要问题。请在每一个问题之后选择相应的答案并且打钩“√”,以表明在过去七天中最适合您的情况。 生理状况 没有 有一点 有些 相当 非常 1 我缺乏精力 2 我有恶心 3 我不能胜任家庭的日常生活 4 我有疼痛 5 我被因治疗引起的毒性反应困扰 6 通常我很虚弱 7 我不得卧床 社会/家庭状况 没有 有一点 有些 相当

2、非常 1 我得到朋友们的亲近 2 我从精神上得到家庭支持 3 我得到了朋友的支持 4 我的家庭接受我的疾病 5 我对和家庭间关于病情的交流感到满意 6 我觉得和伴侣(我认为重要的人)很亲近 7 我满意我的性生活(单身不填) 情感状况 没有 有一点 有些 相当 非常 1 我很悲伤 2 我很自豪我能面对疾病 3 我在与疾病的抗争中,我感到失望

3、4 我感到紧张 5 我害怕死亡 6 我担心我的情况会变得更坏 功能状况 没有 有一点 有些 相当 非常 1 我能工作(包括在家里工作) 2 我工作的很充实(包括在家里工作) 3 我此时此刻还十分享受生活 4 我能接受我的疾病 5 我进行以前的休闲活动 6 我目前很关心我的生活质量 睡眠状况 没有 有一点 有些 相当 非常 1 我睡眠很好

4、和常人一样) 2 我只能睡2-3个小时 3 我凌晨3点以后才能入睡 4 我晚上基本不能入睡 5 我白天睡眠很好 6 我晚上睡不着,白天能睡2-3个小时 7 我晚上和白天都睡不着 依从状况 没有 有一点 有些 相当 非常 1 我能接受医生建议的药物治疗 2 我愿意配合医生/护士的随访 3 我会主动了解所服用药物的知识 4 我会主动向医生反应病

5、情 5 我会忘记服药(相应的治疗) 6 我从内向深处接受我的治疗方式 7 我相信我的治疗是有效的 附加的关注情况 没有 有一点 有些 相当 非常 1 我感受到胃胀与胃痛 2 我体重在下降 3 我的思维清晰 4 我的肠道蠕动正常 5 我的消化功能很好 6 我食欲很好 7 我有腹泻 8 我喜欢自己的体型 9 我对于使用造瘘后辅助用具感到尴尬 10 对于造瘘后辅助用具的护理是困难的 谢谢您的配合!祝君早日康复! 日期: 年 月 日

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