江苏省宠物诊疗机构规范化管理常用表格样式.doc

江苏省宠物诊疗机构规范化管理常用表格样式
╳ ╳ ╳ 宠物医院（诊所）
动物诊疗基本信息表
主人姓名: 宠物名字： 病历（案）号:
地 址： 邮 编:
电 话： 手机： E-mail：
宠物种类： 品种： 体重： 颜色: 出生日期:
既往病史： 曾经就诊医院：
□雌性 □绝育 绝育手术日期： □雄性□ 去势 去势手术日期：
一般性记录
宠物来源：□繁殖场 □宠物商店 □动物主人 动物接受领养时的年龄：
生活环境及方式：□平房 □楼房 □经常到公园散步 □每天运动
生活环境是否有过改变：
行为
□平静 □友好 □紧张 □好斗 □经常损坏家中物品 最近行为举止的变化：
营养状况
饮水情况：□正常 □增加 □减少
宠物食物：□自己制作 □干性商品性宠物食品 □湿性商品性宠物食品
商品性宠物食品的品牌为：
采食频率:□每日一次 □每日两次 □每日三次 □自由采食
盛放动物食品容器材料：□塑料 □金属 □其它(请详细说明）
动物食品的变动情况:
繁殖情况
雌性 发情周期是否有规律：□有 □否 上次发情日期:
前次怀孕时间：
雄性 □雄性特征和行为很明显 □雄性特征和行为不很明显
上次接种疫苗时间： 年 月 日
接种疫苗：□犬五联或六联 □犬咳 □狂犬 □猫三联 □其它
驱虫：□体内□体外 上次驱虫时间： 年 月 日资料更改日期: 年 月 日
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病历记录单（诊所)
主人姓名: 电话: 档历(案）号：
宠物名字： 种类： 品种: 性别: 年龄: 体重：
临床检查、诊断与治疗记录:
编号：
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处方笺
主人姓名 住址 电话
宠物姓名 种类 品种 性别
年龄 体重 (kg） 病历(案）号
R
执业兽医师： 年 月 日
费用合计: （元） 收款人：
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常规化验单（诊所)
主人姓名 宠物名字 日期 执业兽医师
种类 品种 性 别 年龄 病历（案）号
外寄生虫检查
Ectoparasite examination
结果
尿液和体液检验
Body fuid examination
结果
疥螨(Sarcoptls)

颜色（Color）

蠕形螨(Demodfx)

透明度（Transparency)

耳螨(Ear mites）

气味（Odor)

其它（Others）

pH 值(pH value)

比重（Specific gravity)

便常规检查Fecal examination

潜血(Occult blood)

潜血（Occult blood）

蛋白（Protein）

寄生虫卵（Parasite ova)

葡萄糖(Glucose)

红细胞（RBC)

尿胆原（Urobilinogen)

白细胞(WBC)

尿胆红素（Bilirubin）

肌纤维(Muscle fibres）

酮体(Ketones)

胰蛋白酶（Trypsin)

亚硝酸盐（Nitrite)

显微镜检查：
显微镜检查：
病毒检查
犬瘟热病毒
抗原

犬细小病毒
抗原

抗体

抗体

犬冠状病毒抗原

猫瘟病毒抗原

猫传染性腹膜炎

猫白血病抗原

心丝虫抗原

弓形虫抗体

检验师： 年 月 日
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血常规化验单（诊所）
主人姓名 宠物名字 日期 执业兽医师
种类 品种 性 别 年龄 病历(案）号
血液项目和单位
结果
标准参考值
犬
猫
红细胞（RBC）×1012/L

红细胞比溶（HCT)L/L

血红蛋白（HGB）g/L

平均红细胞体积(MCV）fL

平均红细胞血红蛋白(MCH）pｇ

平均细胞血红蛋白浓度（MCHC）g/dl

白细胞×109/L

叶状中性粒细胞

杆状中性粒细胞

单核细胞

淋巴细胞

嗜酸性粒细胞

嗜碱性粒细胞

血小板×109/L

血涂片镜检
异常红细胞：

异常白细胞：

检验师： 年 月 日
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犬生化检验单
主人姓名 动物名字 日期 兽医师
动物种类 性 别 年龄 病历（案）号
项目
单位
结果
标准参考值
<6月
6月-8岁
>8岁
总蛋白(TP）
g/L

白蛋白（ALB）
g/L

球蛋白(GLOB)
g/L

丙氨酸氨基转移酶（ALT)
U/L

碱性磷酸酶（ALP）
U/L

淀粉酶(AMY）
U/L

总胆红素（T.Bili）
umol/L

MG/DL

尿素氮(BUN）
umol/L

MG/DL

钙（Ca）
umol/L

MG/DL

磷（PHOS）
umol/L

MG/DL

肌酐（CREA）
umol/L

MG/DL

葡萄糖(GLU)
umol/L

MG/DL

检验师： 年 月 日
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猫生化检验单
主人姓名 动物名字 日期 兽医师
动物种类 性 别 年龄 病历(案）号
项目
单位
结果
标准参考值
<6月
6月—8岁
〉8岁
总蛋白(TP）
g/L

白蛋白(ALB）
g/L

球蛋白（GLOB）
g/L

丙氨酸氨基转移酶（ALT）
U/L

天门冬氨酸氨基转移酶（AST)
U/L

肌酸激酶（CK）
U/L

碱性磷酸酶(ALKP)
U/L

γ—谷氨酰转移酶（GGT）
U/L

总胆红素(T。Bili）
umol/L

氨(NH3）
umol/L

葡萄糖（GLU）
umol/L

尿素氮（BUN）
umol/L

肌酐（CREA）
umol/L

淀粉酶(AMY）
U/L

脂肪酶（LIPA)
U/L

胆固醇（CHOL）
umol/L

甘油三酯（TRIG）
umol/L

钙（Ca）
umol/L

磷（PHOS)
umol/L

检验师: 年 月 日
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影像学检查申请单
送检日期： 年 月 日 病历（案）号：
主人姓名

地址邮编

电话

动物姓名

动物种类

品种

生日

颜 色

血统

芯片

性 别
□雄性 □雄性绝育 □雌性 □雌性绝育 □不祥
病历摘要及临床症状：

要求目的:
X线片尺寸：□5×7 □8×10 □10×12
□11×14 □14×17
□两次曝光
出片方式:□X线胶片 □CR □刻盘
投照部位:□头部 □胸部 □腹部 □颈椎 □胸腰椎
□腰荐椎 □骨盆 □右前肢 □左前肢
□右后肢 □左后肢 □其它
摆位:□前后 □后前 □背腹 □腹背 □右侧
□ 左侧 □内外侧 □斜位 □其它
造影方法及拍摄时机：□阴性 □阳性 □双重
B超方式：□彩超 □黑白超
检查器官部位：□心 □肝 □脾 □肾 □胰 □前列腺
□眼部 □胸腔 □腹腔
□子宫 □动脉 □妊娠检查
□其它
申请兽医师：
结果印象：
检查兽医师:
X线号
厚度（CM)
滤线器
电压(KV)
电流（mA）
时间（s)
毫安秒（mAs)
其它

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腹部B超报告
日期
主人姓名

病（案）历号

种 类

宠物姓名

年龄/性别

体 重

临床症状（简要）：
超声描述：
□ 肝脏切面形态大小正常，包膜光整,边缘锐利,肝实质回声均匀,肝内未见明显异常回声。管道结构清晰。胆囊切面形态大小正常，壁薄光滑，其内未见异常。
□ 双臂大小形态轮廓正常，包膜光整，肾盂、肾无扩张.
□ 脾脏形态正常，包膜光整，内部回声细小均匀，未见明显异常回声。
□ 子宫未见明显扩张，腔内无积液。
□ 膀胱壁连续、光滑，未见明显异常.
异常描述：

图示：
B超提示：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医师签名：
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心电图检查报告单
主人姓名 动物名字 日 期 病历（案)号
动物种类 性 别 年 龄 兽医师
心率 次/分 犬：60-140次/分 巨型犬
70-160次/分 成犬
至180次/分 玩具犬
至220次/分 幼犬
节律
猫:120-240次/分
各波段检测
P波 w= s;h= mV 犬：w〈0。04s； 巨型犬 w<0。05s h〈0。4mV
猫：w<0.04s； h〈0.4mV
QRS w= s；Rh= mV 犬:小型犬w<0。05s; Rh 〈2。5mV
大型犬w<0。06 s； Rh 3.0mV
猫：w<0.04 s； Rh 〈0。9mV
P—R间期 s 犬：0.06—0。13s；猫：0。05-0.09s
Q-T间期 s 犬：0。15—025s;猫：0。12—0.18s
S—T段
平均电轴 0 犬:+40—+1000
猫：0—+1600
提示与建议：
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住院协议书
病历（案)号：
主人姓名

居住地址

联系电话

备 注

宠物种类
品 种

动物名字

性别

年龄

身体状况
及住院原因

押金：

押金：
押金：
笼位号

住院天数

押金：
执业兽医师签名

收费处盖章
协议条款
1．宠物离开主人不乱咬、不狂吠，性情温顺方可住院；
2．本院提供干净、消毒过的笼舍、食盆、水盆；
3．住院宠物将由专业护理人员喂养、护理，定时散步、日晒；
4．主人可提供必要的食品、垫物或其它物品（如玩具等），但本院不承担保存的责任；
5．住院期间，主人可以电话咨询宠物住院情况或探视宠物；
6．住院期间，宠物出现异常情况,护理人员将及时通知其主人;
7．住院期间，宠物若因突发性疾病引起死亡，本院不能承担这种不可预测责任；
8．宠物住院期间的住院及相关费用由主人承担
9．宠物住院期间动物主人认可兽医和其助手为动物进行的操作，包括镇静或麻醉，以及给宠物必要和恰当的药物、X射线检查、外科操作、护理，甚至紧急抢救；
10．住院期满后,主人未来领取宠物 ，护理人员将及时通知主人。若三日内未来领取，本院有权自行处置该动物,并保留追究主人未结费用的权力；
11．住院费用为大型犬每天 人民币；小型犬每天 人民币;猫每天 人民币；
12．宠物主人应该在宠物离院之前结清所有相关费用.
宠物主人签字:
年 月 日
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麻醉和外科手术协议书
请仔细阅读
主人姓名： 日期:
宠物姓名： 品种: 性别： 年龄:
毛 色: 体重： 病历（案）号：
操作名称:
宠物必须在 日后带回本院拆线/检查
我是上述动物的主人或是可以代表上述动物的监护人，我愿意接受医师和其助手为动物进行上述的操作，包括镇静或麻醉，以及给动物必要和恰当的药物、X射线检查、外科操作、护理、诊断,甚至紧急的抢救。我已经被告知整个操作的过程以及可能的风险。我认识到动物在麻醉中由于个体因素发生的药物反应、窒息、心跳骤停等意外情况，甚至死亡,一切责任由自己承担，与贵动物医院及实施麻醉和外科操作人员无关.我同时也理解任何担任和治疗都没有百分之百成功的保证。
我已经阅读并理解以上所写的内容,并知道动物将要进行的操作,并且愿意承担与此次操作相关的一切费用。
主人(或监护人）签字： 日期:
动物最后进食的时间:
紧急情况时的联系电话：
单位 住宅 手机号码

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皮肤病记录单
出现症状日期: 持续时间:
皮肤病灶出现的状况：□逐渐形成 □突然出现
第一次发出的皮肤病灶的位置及发展情况：
搔痒程度:□无 □中等 □严重
搔痒的时间：□在皮肤病灶出现之前 □在皮肤病灶出现之后
搔痒的位置：□足部 □头部 □耳部 □肛门和生殖器周围 □腹部 □后背
□随季节改变化 □不随季节改变化
以往诊断结论：
以往治疗措施和结果：
是否接受过肾上腺皮质类固醇治疗，效果如何:
□ 没有使用 □使用了但效果不好 □效果一般 □效果很好
描述曾患有过的皮肤病：
是否进行过清除跳蚤治疗：□是 □否 是否使用过香波： □是 □否
最后一次治疗的日期： 最后一次使用香波的日期：
频率：
使用产品名称：
是否对宠物生活环境进行消毒：□是 □否
是否在宠物身上发现跳蚤或跳蚤粪便：□是 □否
发现的其它寄生虫：
家庭其它犬是否有皮肤问题(如犬的父母和其它犬只）：□有 □无
是否到过家或省市： 名称：
曾接触的其它动物种类：
品种
年龄
皮肤症状

宠物主人是否有皮肤病症状：□有 □无
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眼科病史检查表
□首诊
□复诊
□急诊
病历（案）号

日期:
体温
时间：
脉搏
体重
呼吸
品种：□猫 □犬
其它：
黏膜
再充盈
饲养环境：描述：
□室内
□室外
病史：

其它宠物:描述:
□有
□无 有何问题

饮食: 描述：
□正常
□异常
外科手术：

呕吐： 描述：
□有
□没有

肠蠕动： 描述：
旅行史：

咳嗽： 描述：
□有 □没有
流鼻涕： 描述：
□有 □没有

眼睛的病史：

过敏: 描述:
□有
□没有

目前用药 剂量 最后给药时间
现在的血检/诊断结果

食物 量 最后饲喂时间
免疫情况：

FeLV/FIV情况

执业兽医师：
信任与忠告
挽救宠物生命是我们宠物医学工作者的责任，但当宠物疾病发展到一定阶段时，任何药物和救治措施都有其局限性，此时,您的信任尤为重要。
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危重病例告知单
主人姓名： 电话： 地址：
宠物名字： 宠物种类: 年龄： 性别：
体 重： 毛色： 病历(案）号：
医生提示:
我意识到我的宠物正处于疾病危急状态，我同意医师及助手对我的宠物进行相应以及必要的治疗,我理解医师不能做出完全有效的承诺，并由此承担在治疗及护理过程中发生的一切费用和相应的责任。
动物主人(或监护人)签字：
年 月 日
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宠物安乐死协议书
主人姓名 电话 动物名字
动物种类 性别 年 龄
体 重 毛色 病历（案）号
病情提示：
兽医签字：
我清醒地认识到我的宠物病情危重，在目前已有的条件下无治疗价值，为避免动物痛苦，我同意给我的动物实行安乐死，一切责任由自己承担,与贵动物医院及安乐死实施人员无关,并承担安乐死及尸体的处理费用。
宠物主人签字：
年 月 日
╳ ╳ ╳ 宠物医院转诊单
宠物医院:
根据宠物主人要求,或受我单位诊疗条件限制,现将该病倒转至贵院诊疗，请予接诊！
主人姓名: 电话： 动物种类:
姓名: 品种: 性别: 年龄： 病历（案)号
我院诊疗情况:
。
我的联系方式：地址： 电话：
主诊宠物医生
我将提供如下资料 I am sending the following information：
［ ]转诊概要: ［ ］电子邮件 [ ］客户携带
［ ］病历： ［ ］电子邮件 ［ ]客户携带
［ ］化验单 ［ ］电子邮件 ［ ］客户携带
[ ］X光片 ［ ］电子邮件 [ ］客户携带
病史/疾病:
诊断程序/结论：
治疗/药物:
特殊考虑/需要:
转诊医生签字:
日期: 年 月 日
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执业兽医师诊疗活动记录表
年 月
日期
午别
诊疗工作开展情况
业绩
医师签字

负责人签字:
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消毒记录表
年 月
日期
场所、区域或器具
消毒方式或药品
责任人
检查人

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诊疗废弃物无害化处理记录表
年 月
日期
诊疗废弃物
处理方式
处理地点
责任人
备注
名称
数量

注：诊疗废弃物包括动物尸体、手术切除组织和纱布、输液器材等.
╳ ╳ ╳ 宠物医院(诊所）
病案分析统计报表
年 月
日期
宠物种类
诊断结果
处置情况
责任人
备注

注：本表于每月底分别报县级兽医主管部门和动物卫生监督机构。
负责人:
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