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1、填 表 说 明 1、体检表中的症状、体征、化验及其它检查项目，可根据不同有害因素选用或添加必要的项目. 2、噪音作业工人体检时的既往史应重点询问传染病史，可能损伤听力的用药史,耳病史及高血压史. 3、月经史按规定填上相应的数字，初潮15岁、经期3-5天周期26-23天、停经年龄48岁,则写成: 4、化验及其它检验报告单贴在附页。 中华人民共和国卫生部制—4—
2、 —7— 检 查 单 粘 贴 处 项 目 检 查 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 外 科 腹部 四肢 皮肤及附件 浇表淋巴结 甲状腺 医生签名 神 经
3、 系 统 腱反射 肌力 肌张力 共济运动 感觉异常 三颤 皮肤划纹症 病理反射 血脂 皮肤温度 冷水试验 甲皱微循环 医生签名 其 它 —4—
4、 —1— 编号： 像 片 中华人民共和国预防性健康检查用表 有害作业人员健康检查表 单位：单位性质：国有。集体。三资。个体 车间： 工种: 姓名：性别:民族: 婚姻： 出生日期： 年 月 出生地：家庭住址:检查日期： 年 月 总工龄：接害工龄：毒害名称： 一、职业史 起止日期 工 作 单 位 车间 工种 有害因素
5、 防护措施 二、既往病史 三、急慢性职业病史 病名：诊断日期：诊断单位: 是否痊愈: 经期 周期 四、月经史 (初潮： 停经年龄） 五、生育史:现有子女人、流产次、早产次、死产次、 异常胎次 六、烟酒史：不吸烟、偶吸烟、经常吸包/天、共年 不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共年 七、其它 八、症状 项 目 检 查 日 期 项 目 检 查 日
6、 期 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 1。头痛 35。气短 2。头（晕)昏 36.胸闷 3.眩晕 37.胸痛 4.失眠 38。咳嗽 5.嗜睡 39.咳痰 6。多梦 40。咳血 7.记忆力减退 41.哮喘 8。易激动 42.心悸 9。疲乏无力 43。心前区不适 10.低热 44。食欲减退
7、11.盗汗 45。消瘦 12。多汗 46.恶心 13。全身酸痛 47.呕吐 14。性欲减退 48.腹胀 15。视物模糊 49。腹痛 16.视力下降 50。肝区痛 17。眼痛 51。腹泻 18。羞明 52.便秘 19。流泪 53。尿频 20.嗅觉减退 54.尿急 21。鼻干 55.尿血 22.
8、鼻堵 56。皮下出血 23。流鼻血 57。皮肤搔痒 24。流涕 58。皮疹 25。耳鸣 59.浮肿 26。耳聋 60。脱发 27。口渴 61。关节痛 28。流涎 62.四肢麻木 29。牙痛 63。动作不灵活 30。牙齿松动 64.月经异常 31。刷牙出血 65. 32.口腔异味 66. 33
9、口腔溃疡 67。 34。咽痛 医生签名： —2— —3— 有上述症状用“+"表示,无症状用“—"表示 九、体征 项 目 检 查
10、日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 一 般 情 况 一般状况 体温℃ 脉率 次/分 血压mmHg 面色 身高cm 体重kg 医生签名 五 官 外眼 晶体 眼底 外耳 听 左 力 右 鼻 口腔 咽喉 医生签名 内 科 心脏 肺
11、 肝 脾 医生签名 项 目 检 查 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 I gA I gG I gM I gF 检查结论 主检医师签名 （公章） 年 月 日 主检医师签名 （公章） 年 月 日 主检医师签名 （公章) 年 月 日 卫生监督机构意见: （公章) 年 月 日 (公章） 年 月
12、日 （公章） 年 月 日 —6— —5— 听 力 检 查 记 录 项 目 年月日 250
13、 500 1k 2k 3k 4k 6k 8k 250 500 1k 2k 3k 4k 6k 8k 十、化验及其它检查 项 目 检 查 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 血 白细胞×109/L 中性 ％ 淋巴 ％ 单核
14、 ％ 红细胞×1012L 血红蛋白g/L 血小板×109/L 尿 尿蛋白 尿糖 红细胞 白细胞 管型 肝 功 能 SGPT HBsAg 胸部X线检查 心电图 B超 尿:铅汞砷镉氟锰 血: 铅 尿:δ-氨基乙酰丙酸 血: 锌卟啉原 尿: B2-微球蛋白 全血:胆碱酶酯 肺 功 能 FVC ％ FLV % FEV1/FVC 编 号 姓 名 X线片号 血 型 中华人民共和国预防性健康检查用表 有害作业人员健康检查表 单位： 日期年月日
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