1、填 表 说 明1、体检表中的症状、体征、化验及其它检查项目，可根据不同有害因素选用或添加必要的项目.2、噪音作业工人体检时的既往史应重点询问传染病史，可能损伤听力的用药史,耳病史及高血压史.3、月经史按规定填上相应的数字，初潮15岁、经期3-5天周期26-23天、停经年龄48岁,则写成: 4、化验及其它检验报告单贴在附页。中华人民共和国卫生部制4 7检 查 单 粘 贴 处项 目检 查 日 期年 月 日年 月 日年 月 日外科腹部四肢皮肤及附件浇表淋巴结甲状腺医生签名神经系统腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤皮肤划纹症病理反射血脂皮肤温度冷水试验甲皱微循环医生签名其它4 1编号：像片中华人民共
2、和国预防性健康检查用表有害作业人员健康检查表单位：单位性质：国有。集体。三资。个体 车间： 工种:姓名：性别:民族: 婚姻： 出生日期： 年 月出生地：家庭住址:检查日期： 年 月总工龄：接害工龄：毒害名称：一、职业史起止日期工 作 单 位车间工种有害因素防护措施二、既往病史三、急慢性职业病史病名：诊断日期：诊断单位:是否痊愈: 经期周期四、月经史 (初潮： 停经年龄）五、生育史:现有子女人、流产次、早产次、死产次、异常胎次六、烟酒史：不吸烟、偶吸烟、经常吸包/天、共年不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共年七、其它八、症状项 目检 查 日 期项 目检 查 日 期年月日年月日年月日年月日年月日年
3、月日1。头痛35。气短2。头（晕)昏36.胸闷3.眩晕37.胸痛4.失眠38。咳嗽5.嗜睡39.咳痰6。多梦40。咳血7.记忆力减退41.哮喘8。易激动42.心悸9。疲乏无力43。心前区不适10.低热44。食欲减退11.盗汗45。消瘦12。多汗46.恶心13。全身酸痛47.呕吐14。性欲减退48.腹胀15。视物模糊49。腹痛16.视力下降50。肝区痛17。眼痛51。腹泻18。羞明52.便秘19。流泪53。尿频20.嗅觉减退54.尿急21。鼻干55.尿血22.鼻堵56。皮下出血23。流鼻血57。皮肤搔痒24。流涕58。皮疹25。耳鸣59.浮肿26。耳聋60。脱发27。口渴61。关节痛28。流涎6
4、2.四肢麻木29。牙痛63。动作不灵活30。牙齿松动64.月经异常31。刷牙出血65.32.口腔异味66.33。口腔溃疡67。34。咽痛医生签名：2 3有上述症状用“+表示,无症状用“表示九、体征项 目检 查 日 期年 月 日年 月 日年 月 日一般情况一般状况体温脉率 次/分血压mmHg面色身高cm体重kg医生签名五官外眼晶体眼底外耳听左力右鼻口腔咽喉医生签名内科心脏肺肝脾医生签名项 目检 查 日 期年 月 日年 月 日年 月 日I gAI gGI gMI gF检查结论主检医师签名（公章）年 月 日主检医师签名（公章）年 月 日主检医师签名（公章)年 月 日卫生监督机构意见:（公章)年 月
5、日(公章）年 月 日（公章）年 月 日6 5听 力 检 查 记 录 项 目年月日2505001k2k3k4k6k8k2505001k2k3k4k6k8k十、化验及其它检查项 目检 查 日 期年 月 日年 月 日年 月 日血白细胞109/L中性 淋巴 单核 红细胞1012L血红蛋白g/L血小板109/L尿尿蛋白尿糖红细胞白细胞管型肝功能SGPTHBsAg胸部X线检查心电图B超尿:铅汞砷镉氟锰血: 铅尿:-氨基乙酰丙酸血: 锌卟啉原尿: B2-微球蛋白全血:胆碱酶酯肺功能FVC FLV %FEV1/FVC编 号姓 名X线片号血 型中华人民共和国预防性健康检查用表有害作业人员健康检查表单位：日期年月日
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