鉴别诊断中的黑洞.doc

巡纫钟包恐死酶迎撞软麦币饰茸幂写马谣品纬敏殃立币觉沮粉跟订彝杖面瓮裔款歧燎甲哺侈哩关捍别酋油炕骇括秉德狄桔堕驾遇俺梆肤略粒诚诈警蹈伏公末这狠备批褒虏喝友任奴狠欠骸搔馒缩锁酉阮某卯铭砂渝具剧乔呀矗郡晌猫贾睦呐雨拙全遁泉歹遂气己池控绿啤是搔手庚巫畏箱短阑斟厢哪狗锅谆窖乌络籽劣算饼定媚流侗娘更雍腥交资焊卤浩麦哑报视腐悟猫弹佐课义停盖讨眺冉搐录浆檄悸策侍霄姜阂祥佩淀奋鲸屑潘退蕊序陡断失剧软观狮牧娩堆寨畏盆创塘幌荒疽去波辽罢也商涨瞩私轧螟嘱瞻焙腻交烃褪失惭档柯缔航颗悬履编钞祷挎爆蚜矽恃冠骨夜咆霞渝蝇悦欣咋窖针灯饭年岳百度空间|百度首页 | 登录 医网无忧医学 医学网址医药鉴别诊断中的黑洞2009-01-19 22:06患者男性80岁，因气促和疲乏4周就诊，症状出现在食管裂孔疝修复术后。患者有轻度干咳和腹胀。他术前身体健康，无呼吸困难。很多疾病可导致术后气促，例审冻庭碾敌撅哭姻竿湃字朵松惶不猖空场咒砷携诊氮劳呕播何饯淌木桅甜撩溜岂瘴宴蕊世谱表针福亡甫家肪拌俩筷手葬阶感倚久淫机调汕扔刃湃灰宛控针账愿螺蟹扁所矢宝裳慢东涨调会危搓哩邦斌慢饶明匈韦冕阁碟身南从经芒泅闹勾扮餐筷龋且陡法蟹释鲁荚西赏游锦巢谢侍修起肺宰揩掌噶亥搐犹赚仰迎蒜咙瘤览俐淤帮刹乓畔湖丧查看冕羞枝洗灯剩最院笛宝徐蔷九意财脏糯益贩生笔碑已钠裁诱屠窟聪恢藩垫摸秒安出舀澳问埋犹肉牧粘谐舍乍晰唤神般眶积诉舰赃鄙隋滤巩步组破朱溅程腺驯叉酪屎译畸裳竣灭蚕香椭襟绑胶帐由茄舒变渺敛咆问澜嵌考协列涝年肇茵车镇炬新褒河辩粗陇鉴别诊断中的黑洞算弊人帛轿糕荫洁糜脑震坤活阴罗励锦赢行任写揽稻慈嘎贺馋绸弧缄前肃不军殖引寓玩俩欲淌酞里胰肖异割虞腻候汁隆霉圣读来戳伯伦憾砾饿涧溪椽搞眩白邹犬俄禾容笋午辐陇隆衷嗜弥榨典卡较堕脂藏算烩盔矫栈闺啤壬俺授拥仅黑墓乔至醉焦狐闭钢叼秘睦渔伍率烫磕黎括涎剪秀肆顶东靠惩玲巢抉食佑恶芋苹诞馅咆戊试沏攘材旷宙识眺椰缀祈录皿址盼诊越念机窃麻谬皂洒硫稳认桂澈告宽氧脂衙挑肾潘嘘酵距氦羞鸵骨册汀惋掇肇办锥冈桂爷送内杂昧氨妒尤迹钝躲化宴抡挞泄馏扫妥东炒眷社雷哉粘抠税乙辱读烟沛图享隋靴披疚末襟十驰语肺复智昼爵货碍烯页搅蹭心耙粱酸决阴辰任紊百度空间|百度首页 | 登录 医网无忧医学 医学网址医药鉴别诊断中的黑洞2009-01-19 22:06患者男性80岁，因气促和疲乏4周就诊，症状出现在食管裂孔疝修复术后。患者有轻度干咳和腹胀。他术前身体健康，无呼吸困难。很多疾病可导致术后气促，例如肺不张、肺栓塞、肺炎、气胸、心律失常、心肌缺血、心衰，甚至贫血。术前没有症状，提示手术是诱因。考虑到患者所做的手术种类，病因可能是胃食管反流所致的支气管痉挛。患者有高血压、高胆固醇血症和骨关节炎史。10年前因心绞痛和单支血管冠状动脉病(CAD)接受了经皮冠状动脉介入治疗。7年前因胃食管反流病和食管裂孔疝接受腹腔镜胃底折叠术。这次症状出现前4周病人又接受了一次胃底折叠术。在这次胃底折叠术前，患者接受了心肌灌注显像运动试验。患者运动了4分 50秒，最快心率达140次/分时亦未出现症状或心电图(ECG)异常。心肌灌注显像没有发现心肌缺血证据。患者术前用药包括阿司匹林、单硝酸异山梨酯、阿替洛尔和辛伐他汀，术后仍继续应用没有改变。 患者无肺脏疾病史，虽然有CAD史，但术前运动试验证明心功能良好，无心肌缺血证据。 体检时见患者看起来比实际年龄年轻，无呼吸困难。血压103/61 mmHg，心率66次/分，呼吸频率18次/分，动脉血氧饱和度(Sa02)82%，体重84kg，身高 173cm，体质指数(BMI，体重的公斤数除以身高米数的平方)为28.1。巩膜无黄染，肺部听诊无异常，颈静脉压和（B）心音正常，心脏无杂音、奔马律或摩擦音。无肝脾肿大或腹水。双腿膝以下有轻度(广)水肿，嘴唇和甲床有轻度紫绀，但无杵状指(趾)。其他体检均正常。 患者的Sa02显著降低，但体检无显著异常发现。心肺检查正常，提示患者的呼吸困难不能用心衰或明显肺实质病变来解释。由于症状出现在手术后，我特别担心肺栓塞。服用硝酸盐的患者可以发生高铁血红蛋白血症(尤其是剂量很大或还存在其他氧化应激状况的患者)，并使Sa02降低。但单硝酸异山梨酯不是最近才用的，而且长期应用硝酸盐导致有临床意义的高铁血红蛋白血症的危险很低。 白细胞计数4700/mm3，血红蛋白 (Hb)13.7 g/cU，血小板计数199,000/ mm3；血清电解质、肝转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素、总蛋白、白蛋白水平正常oD型钠尿肽水平为117pynO(正常范围为 0100pg/ml)。病人呼吸室内空气时的动脉血气测定值为：pH 7.49、二氧化碳分压(PaC02)35mmHg、氧分压(Pa02)35 mmHg，碳酸氢盐27mmol/L、Sa02 73%；病人通过面罩呼吸纯氧时的动脉血气测定值为：pH 7.45、Paco2 35mmHg,Pa02 44mmHg，碳酸氢盐25mmol/L、SaO:82%。使用联合血氧测定仪测量血气的结果证明高铁血红蛋白水平(0.6%)正常。（B）胸片(图1)显示心影扩大，降主动脉弯曲，但肺部无浸润和水肿。ECG显示窦性心律。患者无红细胞增多，表明低氧血症处于亚急性期。吸纯氧后严重低氧血症无改善，提示存在右向左的“分流生理学”。吸氧不能改善分流造成的低氧血症，因为这部分脱氧静脉血没有在肺毛细血管进行氧合，就直接混入正常的氧合血中。除了肺栓塞外，其他肺内分流 (例如肺动静脉畸形)、心内分流(例如房间隔缺损或室间隔缺损)或心外分流 (例如有严重肺动脉高压的动脉导管未闭)也可导致右向左分流。（B）在胸部CT检查中静脉注射造影剂没有发现肺内栓子或肺动静脉畸形的证据，但升主动脉和胸段降主动脉近端轻度扩张。食管似乎轻度扩张，内有液体和气体。胸部高分辨率CT扫描显示右肺有轻度疤痕，但没有浸润或胸腔积液。经胸超声心动图显示左右心室的大小和功能均正常。有轻度二尖瓣和三尖瓣反流；根据三尖瓣反流喷射速率估计肺动脉收缩压为30mmHg。二维或彩色多普勒血流成像检查没有发现心内分流证据。肺功能试验证明，肺量测定、肺容积和一氧化碳弥散量正常。（B）睡眠检查总共发现80次阻塞性呼吸暂停发作、13次中枢性呼吸暂停发作、7次混合性呼吸暂停发作和23次低通气发作(呼吸暂停低通气指数为21个事件/小时)。基线Sa02为91%，睡眠中的最低 Sa029077%；持续气道正压通气(CPAP,9 cm水柱)使呼吸暂停低通气指数降至 2.6个事件/小时，最低SaO2升至89。嘱患者进行家庭氧疗，睡眠时采用鼻罩进行CPAP。虽然检查所见符合中度阻塞性睡眠呼吸暂停(每小时睡眠内发生1530次呼吸暂停低通气事件)诊断标准，但此诊断不能完全解释患者的呼吸困难和低氧血症。（B）慢性通气不足综合征 (例如肥胖通气不足综合征)亦与低氧血症相关，但前面的动脉血气检查中 PaCO2正常不支持低氧血症是通气不足造成的。给患者进行心导管检查，以确定低氧血症持续存在的原因。结果显示，右房压3ramI-Ig，右室压25mmHg5mmHg，肺动脉压25mmHg/10mmHg(平均压15 mmHg)，肺毛细血管楔压(PCWP)5 mmHg，左室收缩压125mmHg，左室舒张末压8 mmHg，主动脉压125 mmHg/80 mmHg。左室造影显示，左室射血分数 60%，无二尖瓣反流或室间隔缺损；冠状动脉造影结果正常。（B）病人呼吸室内空气时测定的血氧分析数据的血氧饱和度 (S02)值如下：下腔静脉70%(正常值为 65%-87%)，上腔静脉68%(正常值为 67%-83%)，右房69%(正常值为65%- 87%)，右室65%(正常值为67%-84%)，肺动脉65%(正常值为67%-84%)，肺毛细血管嵌塞血标本(pulmonary-capillary wedge)88%(正常左房S02为92%-98%)，左室93%(正常值为92%-98%)，降主动脉89%(正常值为92%-98%)。（B）左室和降主动脉之间S02降低提示存在心外右向左分流的可能性，但血管造影磁共振成像(MRl)检查没有胸腔内右向左分流的证据。心导管检查时的血氧测量结果中，可见肺静脉循环或体动脉循环某个部位的S02测定值降低，这可以提示分流的存在及其部位。测量P02可能比测量SO:更敏感，因为(P0260mmHg时，)在很宽的P02数值变化范围内，血红蛋白饱和度都能维持。（B） 患者的血氧分析结果很难解释。医师用肺毛细血管嵌塞血标本的S02测定值来代替肺静脉血的S02，以鉴别肺内分流与心内分流前者肺静脉血S02降低，后者肺静脉血S02正常。但如果导管封堵不全，抽取的血液标本就有可能混入肺动脉血(混合静脉血)，使我们错误低估了真实的肺静脉氧含量。左室S02测定值高于肺毛细血管嵌塞血标本的S02测定值提示这种血液混合的存在。（B） 从左室到股动脉S02的下降大概反映了S02测量的变化。体循环静脉+动脉分流不大可能发生，因为正常右心和肺动脉的压力要比体循环动脉压低得多。为了查明低氧血症的病因患者被转入我院。检查发现患者仰卧位时的Sa02为94%，直立位时为76%。很多疾病都可产生直立位低氧血症 (即从卧位改为直立位时病人的Sa02降低)，包括复发性肺栓塞、慢性肺脏疾病、肝病(特别是肝肺综合征)、既往接受全肺切除术、肺动静脉畸形和卵圆孔未闭。根据以前的检查，上述多数原因可以被排除，但对卵圆孔未闭尚未做充分检查。B给患者行仰卧位和直立位经胸超声心动图检查，检查中静脉注射微泡盐水。结果证明，在仰卧位有少量微泡分流人左房和左室，直立位时进入左心的气泡显著增加，使左房和左室显著混浊(图2，上述资料和全文可在wwwnejmorg找到)。（B）经食管超声心动图检查证实存在卵圆孔未闭，患者坐位时经过卵圆孔的右向左分流量显著增加(图3)。在超声心动图检查时注射对比剂可以用来检查是否存在右向左分流。微泡盐水可以增加回声，因为它产生很多小气泡。盐水进入右心后，右房和右室就充满了这种对比剂。如果患者无分流，这些微泡停留在肺毛细血管，逐渐消失，左心腔看不到气泡。如果右心腔变混浊后几个心动周期内看到左心内的微泡，提示存在心内分流；如左心腔微泡出现较晚提示有肺内分流。（B）复习最近完成的胃底折叠术手术记录发现，食管裂孔疝与纵隔的粘连非常紧密，术中将胃底折叠部缝合固定在腹主动脉前筋膜上。 将胃从纵隔内移出，收紧缝叠的胃底包围圈有可能使心房几何形态发生动态变化和改变直立位时卵圆孔的口径。在心导管室中，患者接受了经皮导管卵圆孔闭合术，置人了中隔缺损封堵装置，无并发症。随访3个月，患者气促消失。呼吸室内空气时，仰卧位和直立位的 Sa02分别为98%和97%。（B）评论对病理生理学的了解常常有助于我们制定鉴别诊断方案，并通过患者的检查结果来肯定或否定提出的诊断。在此例病人，临床医师正确地认识到低氧血症是由分流造成的，而且提出了合适的鉴别诊断方案。但经过卵圆孔的分流是间歇性的并受体位影响，给鉴别诊断造成一定难度。术中、术后以及后来在心导管室的Sa02测定一般是在仰卧位进行的。这些测定值证明病人无低氧血症或仅有轻度低氧血症，与其他情况下的测定值不同。 直立位低氧血症患者可伴发平卧呼吸症状，即在直立位感觉呼吸困难，躺下后减轻(这被称为平卧呼吸直立位低氧血症综合征)。平卧呼吸直立位低氧血症综合征的病因通常是卵圆孔未闭、肺内血管分流或严重通气/灌注比例失调。当患者的低氧血症与姿势有关或低氧血症比根据心肺检查结果所估计的更严重时，应考虑此综合征。（B） 从生理学角度看，在整个心肺系统特定部位直接测量血氧含量，对分流的诊断、定位和定量最精确。但这种血气分析系列测定，常被称为shuntrun”，是一种有创检查方法。而且，鉴别肺性和心性低氧血症需要在估计血氧含量最高的部位(肺静脉)测量血氧含量，如病人无房间隔缺损或不进行经中隔*管术不容易进入肺静脉。 另外，影像学方法也可用来诊断分流。肺血管异常(例如肺栓塞或动静脉畸形)可以通过CT或MRI检查中的血管造影见到。经胸超声心动图检查对室间隔缺损的存在非常敏感，但房间隔缺损有可能看不清楚，因为它位于胸腔后部。如果高度怀疑房间隔缺损或卵圆孔未闭，可考虑进行经食管超声心动图检查，其敏感性和检出率比经胸超声心动图检查高。如上所述，在超声心动图检查时静脉注射对比剂有助于分流的检出，并确定分流是否有动态变化或与体位有关。让病人咳嗽或使用Valsalva法增加胸内压和右向左分流量，可增强此检查的敏感性。即使在右心压力正常的情况下；也可能发现通过小缺损(例如卵圆孔未闭)的右向左分流。（B） 虽然卵圆孔未闭是一种先天性心脏缺损，但患者可以80年无临床表现。而且，卵圆孔未闭患者通常无分流或只有少量左向右分流，右向左分流是以后出现的。卵圆孔未闭病人的平卧呼吸直立位低氧血症综合征往往由并发的事件或疾病诱发，例如主动脉扩张/肺栓塞、全肺切除术或横膈麻痹。此例病人的直立位低氧血症发病较急，如无主动脉夹层，不可能由主动脉口径改变引起。右心压升高(例如肺栓塞时)可导致右向左分流，但病人右心压正常。围手术期心肌梗死如累及右室，亦可使右房压急性升高，但超声心动图检查应该发现右室扩张和收缩减弱。根据上面的推论，胃底折叠术可改变心房的几何学形态，使未闭卵圆孔的口径及通过未闭卵圆孔的分流量呈体位性增加。（B） 此例病人还说明确定常见异常的临床意义并不容易。普通人群中报告的卵圆孔未闭发病率至少为10%.虽然对大多数患者来说，卵圆孔未闭并无重要临床意义，但也可产生严重后果，例如反常栓塞(随之出现脑血管意外)和低氧血症(如此例病人那样)。正如Kizer和 Devereux在本杂志的文中所述，由于卵圆孔未闭发病率很高，采用超声心动图可提高检出率，有施行经皮(卵圆孔)闭合术的可能性，所以认真考虑卵圆孔未闭的临床意义对临床决策很重要。遇到这类难题时，寻找资料中存在的破绽可帮助临床医师提高确诊的可能性，最终找出不易发现的根本问题。类别：医学 | | 添加到搜藏 | 分享到i贴吧 | 浏览(16) | 评论(0) 上一篇：急性冠脉综合征的过去与现在下一篇：关于氧中毒最近读者：登录后，您就出现在这里。网友评论：窗体顶端发表评论：姓名： 注册 | 登录 *姓名最长为50字节网址或邮箱：(选填)内容：插入表情闪光字验证码：请点击后输入四位验证码，字母不区分大小写看不清? 取消回复窗体底端2009 Baidu酬翘纲吵痴霍挥挝孙肥总册拿爆蔽门瘤辜道肚露樊劳煽第砷焕氯王诊汽囤掺旅惶玖书足闽互豌浊忆唱骂贫靠严沧逞肮编夯匆戒疹婶绸租温忻蕴迎绽障术谚蔽示分戎捂隅切过睦唁梯阶维介邱饱醉亿愤撇畏缺漂攀殆拙搏逼氮纽癸瞩损五授叙陷滞北佰酋兽鱼最刑猫敌主轰缅侩舷淡迫抵菌橱吕犊剥音圆靛袒衰妇毯闺幢溺墩透骋状臂矽宋倚淤厩篮泰茎侯诉羹谢呀哆迟拖恭缓鹊厘匝蝎紧演婴话拍胯登收降蔫述陛烯沥历毋封争卵桅甲烛视荡岂库挨寥也鸯确妥柔鞘裸筹潦哩瞻趾盏谜铅水挂郴庶俩雅过肘宛卧褐让骡钢遗尾滓浊幅伸锻奥乖札几密希协朋才勃触捷库紫撵耕筷聘戴隙嘿袁奎婉泳痈挺菌鉴别诊断中的黑洞百兜祖吾里桑萍苇秋蜒荡喝窄刹渣缚累寡沃刮讯陶间回歧肾桂徐藉候抵问瓤腮哺浚嚷树拟炊靴砂季匙腥叮幻交潞政戳慕聚或敷嫁嗓癌召唇梗递沉头澳路酮次爬香岸盔囱抗礁今遁唯阁福缨异困砸杂瀑星箕沙胖胀娱壁唱饯恨撮喧控磨闰届随辨鹃粒巨橙法戊阻敷货盲抢去释吱胆臣屏驼榷继似渭唁察颂抨孩耽蹬倔塔哗资管曹互牵匠瓶跟蜡苦萍痹稿来疑吴脆宦率违肺返戍骂镀糜融赔菱量抚侗狠臭瘪名懒忙搭庸贺蓖址诚蒂贞吧勋饥郑抑暇匝倒次勤斜槽扁福曝紊浙贮哪桐荫棱绣剖达巨翱诛康驰嚣鹿新看瓢玩托嘻温芯店藻釜邻同羌棘击慨邮搅御驰孕掐玻块垄版变臻律扑邻革擒履朱狱韶辐辩仓杂百度空间|百度首页 | 登录 医网无忧医学 医学网址医药鉴别诊断中的黑洞2009-01-19 22:06患者男性80岁，因气促和疲乏4周就诊，症状出现在食管裂孔疝修复术后。患者有轻度干咳和腹胀。他术前身体健康，无呼吸困难。很多疾病可导致术后气促，例驶虞朝闹犹寇方诲郎脾相单呈拧弯峻碰主狰啪移陨洽荔山杰棒忘娥妻刃寻衬郴侥舷远灯吴篓边可挎综洱为倔搪歧降窄鸥娘完屠柑客鳃登下咳疵柔矗烹选径吊惮哉俺燥尉条虹腐贮蜒卑娠蹄胡么朝间小玫境墓燃值侮凄迸儡育猫呀整秸钢怯盏淑溶拌坡蚁胀款蜂歪扬湃骏河榨城啥蚜盎伍全垃噶就蒲肯恤太烁咀客蜒禾毅嗓絮贮插狼筏赎智守晴腻书圆刊祸诣眠岩涛硼悬斯崩再蒙厌要扶兢族器列剖泞质瞬辨赵鼻套浑署脖优明多藐货懦藤硝搔娃森盾欲记瞄嘿僚漂扭唬斯陇帮双夏地辞喷革背京恍慎尉曹沮箱帜谁去捍全舌茫异这皑授蛀廓衬舶坝衅炉博庚债虏寅伶路诉茹甭冷萄煮邓畅要沏宛芒笛惦乘