职业病体检表体 检 单 位：姓 名: 性 别: 身份证号码: 婚姻状况： 工 种： 工 龄： 受检人签名 用人单位签章年 月 日 年 月 日一、职业史(由受检查本人填写）起止时间工作单位车间工种有害因素防护措施二、既往病史 家族病史 结核接触史 三、急慢性职业病史病名: 诊断日期: 诊断单位： 是否痊愈： 经期四、月经史：（初潮 - 停经时间) 周期五、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次,死胎 次,异常胎 次六、烟酒史：不吸烟 偶吸烟 经常吸 包/天 共 年；不饮酒 偶饮酒 经常饮酒 mL/日 共年；七、其他： 八、自觉症状项 目程度时间及性质等描述胸痛气急咳嗽咳痰咯血哮喘心悸盗汗潮热食欲减退体重下降大关节痛、变形性功能减退九、体征项 目检查结果检查医师备 注一般情况血压mmHg身高cm体重kg体重指数眼科视力裸视力L R矫正L R耳鼻喉外耳听力左右鼻口腔咽喉项 目检查结果检查医师备 注内科营养状况心脏肺肝脾外科甲状腺浅表淋巴结皮肤粘膜脊柱、四肢关节电测听检查医师：其他 检查医师：十、化验及其它检查项目化 验 结 果血常规 检验医师：尿常规 检验医师：肝功能 检验医师：乙肝系列 检验医师：胸部X线检查 检查医师：心电图 检查医师：B超肝、胆、胰、脾、肾 检查医师:肺功能测定 检查医师：体检结论及建议 总检医师签字: 年 月 日 体检机构签章处 年 月 日粘 贴 报 告 处.
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