1、职业病体检表
体 检 单 位：
姓 名: 性 别:
身份证号码: 婚姻状况： 工 种： 工 龄：
受检人签名
2、 用人单位签章
年 月 日 年 月 日
一、职业史(由受检查本人填写）
起止时间
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施
二、既往病史
3、
家族病史
结核接触史
三、急慢性职业病史
病名: 诊断日期: 诊断单位：
是否痊愈：
4、
经期
四、月经史：（初潮 ——- 停经时间)
周期
五、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次,
死胎 次,异常胎 次
六、烟酒史：不吸烟 偶吸烟 经
5、常吸 包/天 共 年；
不饮酒 偶饮酒 经常饮酒 mL/日 共 年；
七、其他：
八、自觉症状
项 目
程度
时间及性质等描述
胸痛
气急
咳嗽
咳痰
咯血
哮喘
心悸
盗汗
潮热
食欲减退
6、
体重下降
大关节痛、变形
性功能减退
九、体征
项 目
检查结果
检查医师
备 注
一般
情况
血压
mmHg
身高
cm
体重
kg
体重指数
眼科
视力
裸视力
L R
矫正
L R
耳
鼻
喉
外耳
听力
左
右
鼻
口腔
咽喉
项 目
检查结果
7、检查医师
备 注
内科
营养状况
心脏
肺
肝
脾
外科
甲状腺
浅表淋巴结
皮肤粘膜
脊柱、四肢关节
电测听
检查医师：
其他
检查医师：
十、化验及其它检查
项 目
化 验 结 果
血
常
规
检验医师：
尿
常
规
8、 检验医师：
肝
功
能
检验医师：
乙肝
系列
检验医师：
胸部X线检查
检查医师：
心
电
图
检查医师：
B超肝、
胆、胰、脾、肾
检查医师:
肺
功
能
测
定
检查医师：
体
检
结
论
及
建
议
总检医师签字:
年 月 日
体检机构签章处
年 月 日
粘 贴 报 告 处
.
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490 
