第一季度病历质量季度总结.doc

2013年第1季度终末归档病历总结
医院对我科1季度378份归档病历进行了质量检查，总体看病历质量有所改善，检查结果如下：
甲级病历361份，占病历总数的95％，乙级病历17份，占病历总数的5％，无丙级病历,检查结果见下表：
月份
平均分
返修率
甲级率
90分病历数
质控病历数
2日归档数
超7日归档数
出院人数
2日归档率
7日归档率
一月
96。24
36％
93。3%
9
133

24
133

82.01％
二月
97.02
17.92％
98。11％
3
109
13
22
109
11.93%
79.80％
三月
97。41
24。26%
96。32%
5
136
41
0
137
29。93％
100.0％
一、 主要存在问题：
1、 S3 每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名(医嘱无医师签名)
2、 O3 记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效 果(未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录)
3、 病案首页A：各项目填写正确、完整、规范（某项目未填写、填写不规范或填写错误)
4、 出院记录C :出院记录填写内容过于简单、不完整或填写错误，医护出入院时间不一致
5、 整个病历书写有其他欠缺、缺项、漏项
6、 缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录，无安全核查表或手术风险评估表，或填写不规范、错误填写及完成不及时
7、 病案首页附页各项目填写正确、完整、规范(某项目未填写、填写不规范或填写错误)
8、 首次上级医师查房记录：记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现（未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现）
9、 手术前一天无主刀医师术前查看患者的记录。
10、 长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。
11、 缺自动出院签字。
二、 具体存在问题如下：
一月份返修病历
1019420
90
科内未质控即提交病历
1021224
90
C;S3；无出院记录；无签名
1015422
90
A;O11;O13；R9;S7;
1022397
90
A;O7;S10；
1021145
90
A；O3；P7；
1013722
90
A;O3;O8;O10；O18;R2；
1019683
91
S3；
1018676
92
S3;T3
1020545
92
A;M3;S3；S7;U3
1021189
93
C;O3；S3;S8
1021254
93.5
A；O3；P5；S3；S8;
1017071
93。5
A；O8;R6；U1；出院记录时间与体温单不一致；
1018912
94
A;C;O3；U3
1019458
94
B；C;S3;手术记录时间早于手术结束时间
1020448
94
O3;S9；T3
1020696
94
C;O3;
1018749
94
C;O1;O3;P5；S3;U3
1022031
94
A;P7；
1020928
94.5
A;S3;U3
1024998
94。5
A;P4;R7;入院评估表未精确到分；
1018031
95
M2;P8；签字时间矛盾
1019039
95
M2；P10；S13
1018677
95
O3;S3；U3
1021249
95
C；S3;U3；出院记录时间不一致
1022245
95
P7;P8;S8;
1022712
95
B；R2；
1020685
95
A；B；K2;L3;
1022440
95
A;O7；
1025248
95
B；R6；
1024681
95
B;M2；O2；U1;病程记录时间错误;
1022325
95
O18;P7U1;病程多处无签名；
1021921
90
出院记录过于简单;医嘱缺签字；化验未分析
1021590
90
A；P4;P7；R1；
1022919
90
O18；R6
1020100
91
A;C；S3；T3；
1020909
92.5
F4；O11；P2;P4；
1021040
93
O3；S3
1021179
94
O3；S3
1016605
94
O3；S3；
1021956
94
S3;U3
1020785
94
C；S7；
1021181
94
P4；P7;S3；
1020464
94
S3;病历内容矛盾；

1021968
95
O3；首页涂改
1022750
95
O3；S3
1018607
95
L3；P7；S3;
1023183
95
U1；
1021211
95
M3；O3;大病历中心率与体温单不一致；
1017825
93
C\O16\P1\L4\M2
1019635
94
J2\R5
1018314
95
O8\R2\U3
1018394
95
O3\U3
1019053
95
L2\P8\P10\O3
二月份返修病历
1028930
90
P4;病历不完善；
1032397
90
O6；
1032512
91
M2；M3；O3；O4;O18；
1030237
92
A;T8;
1026251
95
D；
1027255
95
入院记录应为“未婚"；缺自动出院签字；
1027886
95
D;U1；
1028083
95
B;
1027056
95
D；G3；
1029593
95
A；C;
1030238
95
A；T8;U1；
1025103
94
O3;O4;O8；O13；R9;T2；
1025840
94
R1；U3；
1028237
94
U3;U4；
1027117
95
B;P2；P10;
1028202
95
P4；S2；S8;
1031050
95
B；缺知情同意书;病人自动出院，与医嘱不符；
1027692
95
A;P10;P11;U1;
1032261
95
R6;
三月份返修病历
1036862
90
P8;评估表空项；
1031856
90
C;T3;特殊药物，无会诊；
1033427
90
A;P8;
1035372
90
A；B；K2；O7；P1；
1037261
90
C；左大腿有截肢病史：双下肢肌力？
查体无体现；
1033728
95
J1；S8；T8；
1030826
95
A；C；G1;
1033866
95
U3；
1032848
95
S7;
1035419
95
糖尿病人下普通饮食？
1033763
95
M2；
1031849
95
病程早于化验单报告时间;
1033638
95
P2；
1038250
95
L5;R8;S8;
1033720
92.5
S6；S7;
1035730
93
C;S7;
1036750
93
S10;T3；
1033710
94
A；S7；
1038471
94
A;C;
1039841
94
U3；现病史描述“心肌梗死”缺诊断；
1035012
95
S7;
1033343
95
时间记录矛盾；
1033583
95
时间记录矛盾；
1035073
95
M2；自动出院算路径完成？
1035376
95
临床路径未完成；
1033713
95
J3；M2；U1；
1035986
95
首程无主任医师签字；
1033171
95
首页附页缺项多;术前小结字体；
1036312
95
无拒绝；
1035191
95
膀胱炎诊断；静止性震颤诊断；
1032395
95
首页附页抗生素；肺部感染诊断；
1036025
95
首页血型;
1037976
95
O17；P4;
三、 原因分析及应对策略
问题
原因分析
对策方案
为何病案质量不高
基础知识不扎实
a、加强“三基三严”培训 b、鼓励在职继续教育
对2012版《病历书写基本规范》不熟悉
由科内组织培训，并进行考核
病历错误较多
组织科内学习上月病历问题
工作繁忙
a、要求科室尽量安排休息 b、增加人员
书写者责任心不强
a、加强责任心的宣传教育 b、不能胜任者调至档案室
c、完善奖惩制度
自我保护意识淡薄
加强法律教育
科主任管理经验不够强
a、建立科主任是质量管理第一责任人制度 b、科主任培训
四、 2013年第二季度终末病历预期目标：到2013—3-31将我科出院病历书写规范化，质量从格式到具体内容有均提高,病历甲级率达到95%。到2013—6—31,我科出院病人病历甲级率要大于95%，返修率要低于17%，七日归档率要求大于95%。
五、 工作目标：
以三甲评审要求继续狠抓终末病历,同时注意运行病历，保证工作安全。
2013-4—20