第一季度病历质量季度总结.doc

2013年第1季度终末归档病历总结 医院对我科1季度378份归档病历进行了质量检查，总体看病历质量有所改善，检查结果如下：甲级病历361份，占病历总数的95，乙级病历17份，占病历总数的5，无丙级病历,检查结果见下表： 月份平均分返修率甲级率90分病历数质控病历数2日归档数超7日归档数出院人数2日归档率7日归档率一月96。243693。3%91332413382.01二月97.0217.9298。113109132210911.93%79.80三月97。4124。26%96。32%513641013729。93100.0一、 主要存在问题：1、 S3 每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名(医嘱无医师签名)2、 O3 记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效 果(未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录)3、 病案首页A：各项目填写正确、完整、规范（某项目未填写、填写不规范或填写错误)4、 出院记录C :出院记录填写内容过于简单、不完整或填写错误，医护出入院时间不一致5、 整个病历书写有其他欠缺、缺项、漏项6、 缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录，无安全核查表或手术风险评估表，或填写不规范、错误填写及完成不及时 7、 病案首页附页各项目填写正确、完整、规范(某项目未填写、填写不规范或填写错误) 8、 首次上级医师查房记录：记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现（未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现）9、 手术前一天无主刀医师术前查看患者的记录。10、 长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。11、 缺自动出院签字。二、 具体存在问题如下：一月份返修病历101942090科内未质控即提交病历102122490C;S3；无出院记录；无签名101542290A;O11;O13；R9;S7;102239790A;O7;S10；102114590A；O3；P7；101372290A;O3;O8;O10；O18;R2；101968391S3；101867692S3;T3102054592A;M3;S3；S7;U3102118993C;O3；S3;S8102125493.5A；O3；P5；S3；S8;101707193。5A；O8;R6；U1；出院记录时间与体温单不一致；101891294A;C;O3；U3101945894B；C;S3;手术记录时间早于手术结束时间102044894O3;S9；T3102069694C;O3;101874994C;O1;O3;P5；S3;U3102203194A;P7；102092894.5A;S3;U3102499894。5A;P4;R7;入院评估表未精确到分；101803195M2;P8；签字时间矛盾101903995M2；P10；S13101867795O3;S3；U3102124995C；S3;U3；出院记录时间不一致102224595P7;P8;S8;102271295B；R2；102068595A；B；K2;L3;102244095A;O7；102524895B；R6；102468195B;M2；O2；U1;病程记录时间错误;102232595O18;P7;U1;病程多处无签名；102192190出院记录过于简单;医嘱缺签字；化验未分析102159090A；P4;P7；R1；102291990O18；R6102010091A;C；S3；T3；102090992.5F4；O11；P2;P4；102104093O3；S3102117994O3；S3101660594O3；S3；102195694S3;U3102078594C；S7；102118194P4；P7;S3；102046494S3;病历内容矛盾；102196895O3；首页涂改102275095O3；S3101860795L3；P7；S3;102318395U1；102121195M3；O3;大病历中心率与体温单不一致；101782593CO16P1L4M2101963594J2R5101831495O8R2U3101839495O3U3101905395L2P8P10O3二月份返修病历102893090P4;病历不完善；103239790O6；103251291M2；M3；O3；O4;O18；103023792A;T8;102625195D；102725595入院记录应为“未婚；缺自动出院签字；102788695D;U1；102808395B;102705695D；G3；102959395A；C;103023895A；T8;U1；102510394O3;O4;O8；O13；R9;T2；102584094R1；U3；102823794U3;U4；102711795B;P2；P10;102820295P4；S2；S8;103105095B；缺知情同意书;病人自动出院，与医嘱不符；102769295A;P10;P11;U1;103226195R6;三月份返修病历103686290P8;评估表空项；103185690C;T3;特殊药物，无会诊；103342790A;P8;103537290A；B；K2；O7；P1；103726190C；左大腿有截肢病史：双下肢肌力？查体无体现；103372895J1；S8；T8；103082695A；C；G1;103386695U3；103284895S7;103541995糖尿病人下普通饮食？103376395M2；103184995病程早于化验单报告时间;103363895P2；103825095L5;R8;S8;103372092.5S6；S7;103573093C;S7;103675093S10;T3；103371094A；S7；103847194A;C;103984194U3；现病史描述“心肌梗死”缺诊断；103501295S7;103334395时间记录矛盾；103358395时间记录矛盾；103507395M2；自动出院算路径完成？103537695临床路径未完成；103371395J3；M2；U1；103598695首程无主任医师签字；103317195首页附页缺项多;术前小结字体；103631295无拒绝；103519195膀胱炎诊断；静止性震颤诊断；103239595首页附页抗生素；肺部感染诊断；103602595首页血型;103797695O17；P4;三、 原因分析及应对策略问题原因分析对策方案为何病案质量不高 基础知识不扎实a、加强“三基三严”培训 b、鼓励在职继续教育对2012版病历书写基本规范不熟悉由科内组织培训，并进行考核病历错误较多组织科内学习上月病历问题工作繁忙a、要求科室尽量安排休息 b、增加人员书写者责任心不强a、加强责任心的宣传教育 b、不能胜任者调至档案室 c、完善奖惩制度自我保护意识淡薄加强法律教育科主任管理经验不够强a、建立科主任是质量管理第一责任人制度 b、科主任培训四、 2013年第二季度终末病历预期目标：到20133-31将我科出院病历书写规范化，质量从格式到具体内容有均提高,病历甲级率达到95%。到2013631,我科出院病人病历甲级率要大于95%，返修率要低于17%，七日归档率要求大于95%。五、 工作目标： 以三甲评审要求继续狠抓终末病历,同时注意运行病历，保证工作安全。 2013-420