1、个别教育计划表(IEP）
第一部分：儿童的基本资料
姓名： 性别： 出生日期:
就读学校： 家庭成员：
生理特征：
出生史：
健康史：
教育史：
居家生活情况：
家长的担心和期望：
家庭的长处和需要:
第二部分：当前能力情况：
测验名称
施测时间
施测者
结果摘要
备注
现状描述：
第三部分:教育目标：
领域
长期目标
短期目标
活动/教学策略
粗 大
动 作
精 细
动 作
认
2、知
语 言
社 会
生 活
自 理
第四部分：活动方案
第五部分：相关人员签字、制定日期
辅读学校学生自然情况调查表
学生姓名
出生年月
性别
所在班级
智商
测试单位
家庭成员情况
姓名
关系
文化程度
工作单位
职务
电话
家长对孩子了解程度
孩子由谁带大
曾在哪些学校
就读
跟谁一起生活
孩子智力落后的原因
核实发现孩子
伴随心理障碍
孩子存在的
3、主要心理问题
对孩子心理
发展的期望
愿意主动与您或他人交流吗?
语言交流存在哪些障碍?
行为寻在那些异常？
存在那些情绪问题？
喜欢的人、事或物？
最害怕的人、事或物？
其他
家长签名： 调查日期: 年 月 日
辅读学校个别教育计划——长期目标
学生姓名
出生年月
性别
辅导老师
所在班级
智商
制定日期
年 月 日
学 生 发 展 情 况 分 析
制定长期目标（一年）
4、
家长签名： 日期： 年 月 日
教导处签字： 日期： 年 月 日
辅读学校个别教育计划-—短期目标
学生姓名
出生年月
性别
辅导教师
所在班级
智商
制定日期
年 月 日
短期目标
计划时间
教学手段
达到效果
目 标 制 定 依 据
家长签名:
5、 日期： 年 月 日
教导处签字： 日期： 年 月 日
辅读学校个别教育计划辅导记录
学生姓名： 班级: 日期：
辅导教师: 每周节数：
教学目标：
6、
教学重点:
教学准备：
辅导过程记录
效果反馈
辅导心得
辅读学校个别教育计划辅导实施反馈表
7、 填写日期: 年 月 日
学生姓名
出生年月
性别
辅导教师
所在班级
智商
实 施 短 期 目 标 阶 段 的 表 现
是否重新制定短期目标：是（ ） 否（ )
注：( ）内打“√”
新 目 标 制 定 依 据
家长签名： 日期： 年 月 日
教导处签字： 日期： 年 月 日
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