1、附件：“治未病”预防保健服务试点单位调查表、基本情况序号调查指标截至2009年10月底1.1是否成立“治未病”中心等中医预防保健服务科室成立时间（ 年 月）否1.1.1是否和体检中心设在一起是 否1.1.2中医预防保健服务科室是否为一级临床科室是 否1.2是否为城镇职工与居民基本医疗保险定点单位是 否1.3是否为新型农村合作医疗定点单位是 否1.4是否应用中医特色健康保障服务模式是 否1.5是否应用其他服务模式（请注明）、服务区域设置序号调查指标截至2009年10月底2.1单位业务用房面积m22.2中医预防保健服务科室业务用房面积m22.2.1健康状态信息采集与管理区域m22.2.2健康状态辨
2、识及风险评估区域m22.2.3健康咨询及指导区域m22.2.4健康干预区域m22.2.5辅助区域m22.2.6其它m23、设备配置序号调查指标截至2009年10月底3.1中医预防保健服务科室设备总数台(件)3.1.1健康状态信息管理设备总数台(件)3.1.2健康状态辨识及风险评估设备总数台(件)3.1.3健康咨询及指导设备总数台(件)3.1.4健康干预设备总数台(件)3.1.5其他相关设备总数台(件)3.2中医预防保健服务科室设备总值万元3.2.1健康状态信息管理设备总值万元3.2.2健康状态辨识及风险评估设备总值万元3.2.3健康咨询及指导设备总值万元3.2.4健康干预设备总值万元3.2.5
3、其他相关设备总值万元4、人员配备序号调查指标截至2009年10月底4.1机构在岗卫生专业技术人员总数4.2中医预防保健服务科室在岗人员数4.2.1执业(助理)医师人数4.2.1.1中医类别执业医师数4.2.1.2中医类别执业助理医师数4.2.1.3临床类别执业医师数4.2.1.4临床类别执业助理医师数4.2.1.5公卫类别执业医师数4.2.1.6公卫类别执业助理医师数序号调查指标截至2009年10月底4.2.2护理人员数4.2.2.1中医护理人员数4.2.3医技人员数4.2.4其他人员5、服务提供序号调查指标截至2009年10月底5.1健康检查与评估总人次5.1.1西医健康体检人次5.1.2中
4、医健康状态辨识与评估（体质辨识等）人次5.1.3中医特色健康体检（中医健康状态辨识与评估西医健康体检）人次5.2中医健康干预人次5.2.1自助干预（经过指导，采用中医方法进行自我调理人次）5.2.2他助干预（采用中医方法进行干预）人次5.3接受“治未病”全程、系统服务人数5.4建立健康管理电子档案人数5.4.1建立“KY3H私人健康状态信息库”人数5.5应用的中医干预方法（可多选）膏方 针刺 灸法 点穴 耳穴 火罐 推拿 足疗 脐疗 药浴 熏蒸 贴敷刮痧 药膳 其他（请注明）5.6纳入医疗保险报销范围的服务项目名称（请注明）、业务收入序号调查指标2009年810月6.1机构业务总收入万元序号调
5、查指标2009年810月6.2中医预防保健服务科室业务收入万元6.2.1西医健康体检收入万元6.2.2中医健康体检收入万元6.2.3中医健康干预收入万元6.2.4其他收入万元7、“治未病”科研序号项目编号项目名称立项部门研究经费123注：如填写不够，可另附页。填表说明如未成立“治未病”中心等中医预防保健服务科室，调查表所涉及的内容，按实际从事“治未病”预防保健服务工作的部门或相关服务单元填写，并附详细说明。服务区域设置中，如果有些服务区域难以区分的（如混合区域），可根据实际情况按比例分摊。设备配置中，计算机设备和用于健康档案的软件计入3.1.1和3.2.1，用于体质辨识的软件系统计入3.1.2
6、和3.2.2。具备多种功能的设备，可根据实际情况按比例分摊。人员配备中，中医护理人员数4.2.2.1，是指护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训，培训时间100学时的护理人员。服务提供（第5部分）相关指标，如成立“治未病”中心等中医预防保健服务科室的，填写自成立起到2009年10月31日的数据；如未成立“治未病”中心等中医预防保健服务科室的，填写自列入“治未病”预防保健服务试点单位到2009年10月31日的数据。6服务提供中，接受“治未病”全程、系统服务（5.3）是指接受中医健康状态辨识、评估、干预、再辨识与评估，在整个服务过程中对服务对象的健康状态及其健康风险进行全程跟踪，并循环递进地改善和提升服务对象整体功能状态，防范健康风险的发生、发展和变化。
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