中医内科学——泄泻.doc

常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666中医内科学泄泻细目一：概述一、泄泻的概念及源流1.泄泻的概念泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚如水样为主的病证。古有将大便溏薄势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻，现临床一般统称泄泻。2.泄泻的源流本病首载于内经，素问气交变大论中有“鹜溏”、“飧泄”、“注下”等病名，对其病因病机等有较全面论述，指出风、寒、湿、热皆可致病。难经第五十七难谓：“泄凡有五，其名不同：有胃泄，有脾泄，有大肠泄，有小肠泄，有大瘕泄”，提出了五泄的病名。金匮要略将泄泻与痢疾统称为下利。汉唐时代将此病包括在“下利”之中，至宋代以后才统称为泄泻。陈无择在三因极一病证方论中提出，不仅外邪可导致泄泻，情志失调亦可引起泄泻。景岳全书提出分利之法治疗泄泻的原则。李中梓在医宗必读泄泻提出了著名的治泻九法，全面系统地论述了泄泻的治法。清代医家对泄泻的认识，在病因强调湿邪致泻的基本机制，病机上重视肝、脾、肾的重要作用。临证指南医案提出久患泄泻，“阳明胃土已虚，厥阴肝风振动”，以甘养胃，以酸制肝，创泄木安土之法。二、医宗必读提出的治泻九法李中梓在医宗必读泄泻提出了著名的治泻九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。三、泄泻与西医病名的关系西医学中如急性肠炎、炎症性肠病、肠易激综合征、吸收不良综合征、肠道肿瘤、肠结核等，或其他脏器病变影响消化吸收功能以泄泻为主症者，均可参考本篇进行辨证论治。细目二：病因病机一、泄泻的常见病因内因：饮食所伤、情志失调、病后体虚及禀赋不足。外因：外感寒湿暑热之邪，其中以湿邪最为多见。二、泄泻与脾虚、湿胜的关系本病病机关键是湿盛与脾虚，因湿盛而致脾虚者，多为急性泄泻（暴泻）；因脾虚而后湿邪阻滞者多为慢性泄泻（久泻）。三、泄泻的病机特点及转化泄泻的病位在肠，脾失健运是关键，同时与肝、肾密切相关。基本病机为脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失司。其病理因素离不开湿。病理性质：外感寒湿、湿热、伤食、肝气乘脾以实证多见，有脾虚者往往虚实夹杂。病理演变：凡寒湿、湿热、食滞以湿盛为主者可出现急性暴泻；久泻者，因脾胃虚弱，运化无权，聚水成湿而生泄；脾病日久，可伤肾，或由于其他原因损伤肾阳，脾失温煦，不能腐熟水谷成泻，甚者则出现命门火衰之五更泄泻。细目三：诊断和类证鉴别一、泄泻的诊断要点1.以大便粪质溏稀为诊断的主要依据，或完谷不化，或粪如水样，或大便次数增多，每日三、五次以至十数次以上。2.常兼有腹胀腹痛、肠鸣、纳呆。3.起病或急或缓，暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史。迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食、情志等因素诱发。二、泄泻与痢疾的鉴别两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症，大便不带脓血，也无里急后重，或无腹痛。而痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白脓血为特征。三、泄泻与霍乱的鉴别霍乱是一种上吐下泻同时并作的病证，发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭；所泻之物多为黄色粪水，如米泔，常伴恶寒、发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛。若吐泻剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危候。细目四：辨证论治一、泄泻的辨证要点泄泻应辨虚实寒热，久泻并应辨脾虚、肝郁、肾虚。二、泄泻的基本治疗原则泄泻的治疗原则为运脾化湿。急性泄泻多以湿盛为主，重用化湿，佐以分利。再根据寒湿和湿热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法。夹有表邪者，佐以疏解；夹有暑邪者，佐以清暑；兼有伤食者，佐以消导。久泻以脾虚为主，当以健脾；因肝气乘脾者，宜抑肝扶脾；因肾阳虚衰者，宜温肾健脾；中气下陷者，宜升提；久泄不止者，宜固涩。暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇；久泻不可分利太过，以防劫其阴液。三、寒湿内盛、湿热伤中、食滞肠胃、肝气乘脾等证候的主症、治法和方药【须牢记的架构图】1.寒湿内盛证主症：泄泻清稀，甚则如水样，脘闷食少，腹痛肠鸣，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。若兼外感风寒，则恶寒发热头痛，肢体酸痛，苔薄白，脉浮。治法：散寒化湿。代表方：藿香正气散加减。常用药：藿香、白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮、厚朴、大腹皮、紫苏、白芷、桔梗。2.湿热伤中证主症：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。治法：清热利湿。代表方：葛根芩连汤加减。常用药：葛根、黄芩、黄连、甘草、车前草、苦参。3.食滞肠胃证主症：腹痛肠鸣，泻下粪便，臭如败卵，泻后痛减，脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。治法：消食导滞。代表方：保和丸加减。常用药：神曲、山楂、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、连翘、谷芽、麦芽。4.肝气乘脾证主症：素有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒，或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻，腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作，舌淡红，脉弦。治法：抑肝扶脾。代表方：痛泻要方加减。常用药：白芍、白术、陈皮、防风。四、脾胃虚弱和肾阳虚衰等证候的主症、治法和方药1.脾胃虚弱证主症：大便时溏时泻，迁延反复，食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数明显增加，面色萎黄，神疲倦怠，舌质淡，苔白，脉细弱。治法：健脾益气，化湿止泻。代表方：参苓白术散加减。常用药：人参、白术、茯苓、甘草、砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、山药、莲子肉、薏苡仁。2.肾阳虚衰证主症：黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，泻下完谷，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。治法：温肾健脾，固涩止泻。代表方：四神丸加减。常用药：补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子。五、食滞肠胃、脾胃虚弱等证候治疗的加减变化食滞肠胃证，若食积较重，脘腹胀满，可因势利导，根据“通因通用”的原则，用枳实导滞丸，以大黄、枳实推荡积滞，使邪去则正自安；食积化热可加黄连清热燥湿止泻；兼脾虚可加白术、扁豆健脾祛湿。脾胃虚弱证，若脾阳虚衰，阴寒内藏，可用理中丸以温中散寒；若久泻不止，中气下陷，或兼有脱肛者，可用补中益气汤以健脾止泻、升阳举陷。