1、附件2
私募基金管理人尽职调查清单
编制指引
1、本尽职调查清单是为贵公司（筹)入驻贺胜金融小镇私募梦工场准备，主要目的是了解拟新设的私募基金管理公司（私募基金)及其股东的基本情况，贵司在回答问题和提供材料时应保证真实、准确并力求完整。
2、需要撰写的内容，由贵司组织熟悉情况的业务骨干编写;需填报数据表格的,请按清单提供的数据表样式提供相应的数据;需要提供已有材料作为附件且非原件的，请在复印件上加盖公章或者签字确认与原件一致。
3、贵司据此清单提供的材料，除身份证等仅须本人签字的材料和可以公开查询的信息外，均应有全体股东或合伙人签章.
4、在提供书面材料的同时，请提供一份电子版的材
2、料，且需保证提供的电子版与书面内容完全一致。
一、私募基金管理人基本情况:
1、概况
（1）请填写下表：
公司名称
拟成立日期
员工人数
注册资本
实缴资本
实缴比例 %
申报经营范围
拟登记
管理类型
私募证券投资基金 /私募股权投资基金 /其他（ ）
联系人及职务
联系电话
注册地址
办公地址
（2）请提供企业筹建方案,（全体股东（合伙人)签署)
（3）请提供组织结构图
2、股权结构:
（1)请填写下表
股东名称
证件地址
证件号码
认缴出资金额(万元）
实缴出资额（万
3、元）
出资比例（%）
实缴安排
出资方式
货币
(2）请提供股东身份证明文件；
（3）控股股东、实际控制人情况:
如为自然人,请提供自然人股东基本
如为法人，请提供该公司的介绍，加盖公章。（如有，请提供该公司成立至今的所有工商底档）。
（4）请提供实缴资本验资报告(如尚不能提供，请说明提供时间）。
3、高管情况：
（1）请填写下表
姓名
姓别
职务
有无基金从业资格
有（通过考试/资格认定）/无
4、
(2)请提供各高管简历、身份证明及从业资格证明
（3）请提供公司其余员工简历or劳动合同（除高管外）。
二、管理能力:
1、请说明高管股权或证券投资经验，并提供必要的证明文件，如公开信息截图等。
(请尽可能详细描述，比如其参与的历史项目名称、规模、退出情况（如有尚未退出或退出失败的请说明原因）、回报率等。)
2、请提供公司的投资和内控相关制度（包括企业内部控制制度、风控制度、交易管理制度、投资管理制度、投资者审核制度、信息披露制度、募集制度等）
三、法律意见书(如有,请提供）：
四、财务状况（如有，请提供）:
1、请填写财务数据：
类 别
2016
5、年度
最近一期
2015年
2014年
资产总额
负债总额
净资产
营业收入
净利润
2、请提供审计报告：
五、业务情况：
1、产品列表
①如股东为私募基金管理人，请说明其过往产品发行情况；
②如该拟入园的私募管理人已经成立并存续，本次系迁入，请说明其过往产品发行情况；
③如无，请说明产品发行计划。
产品简称
是否备案
成立规模
存续时间
托管人（简称）
＊＊年＊月-*＊年*月
*＊年*月-今
2、请说明上述产品投资情况
6、包括投资标的、投资过程、投资结果等):
六、私募基金管理人其他事项：
请填写下表
事项
是/否
情况说明
股东是否有国有、外资背景
（如有由列明股东名称）
管理人、实际控制人、高管最近两年有无无重大诉讼、财务纠纷和不良信用记录及重大违法违规行为。
基金业协议网站无负面诚信信息（如失联或异常、虚假填报、重大遗漏、违反八条底线、相应主体存在不良诚信记录等)
是否提供抵制非法集资承诺书
是否提供合法合规募集承诺函
七、私募基金(产品）基本情况
如拟设立的企业为私募基金(有限合伙）,则还需提供如下内容:
1、出资情况表。
合伙人(GP/LP）
证件地址
证件号码
认缴出资金额（万元）
实缴出资额（万元）
出资比例(％）
实缴安排
出资方式
货币
2、请提供合伙协议或者企业筹建方案.
3、请说明该有限合伙的投资范围（是否有明确的特定投向）、投资策略、退出机制（是否有可预期的退出方式）。
全体股东签章：
2016年 月 日
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490 
