类风湿性关节炎尪痹病程记录簿模版.doc

实用标准文案
首次病程记录
2010年12月11日 09：00
病例特点:
1、姚淑华，女，67岁，农民。
2、主诉:四肢关节对称性肿痛9年，加重1月。
3、现病史:患者自诉9年前无明显诱因出现双腕、掌指关节、近端指间关节肿痛，于市人民医院确诊为“类风湿性关节炎”，9年来间断行针刺、拔罐、外贴膏药、口服中药、西药（具体不详）治疗，症状时轻时重，多于劳累及遇寒遇冷时诱发或加重，渐出现双踝关节、肘关节、膝关节肿痛，晨僵常约1小时以上。于1月前劳累后出现肘膝关节以下肿痛明显加重，未行其他特殊处理。今来我院就诊，门诊遂以“类风湿性关节炎”收入院。
病程中偶见全身低热，精神、睡眠、食纳差，二便尚可；体重有所减轻，常感乏力。
4、既往史:既往无其他特殊病史，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病、传染病病史，预防接种史不详。
5、体格检查:T36.4℃、P82次/分、R20次/分、BP150/100mmHg
神志清楚，发育正常，营养中等，疼痛病痛苦面容，扶入病房。舌淡苔白脉沉细。皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。四肢关节肤色、肤温正常，双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节不同程度功能障碍，以双腕关节以下为甚，余关节无明显肿痛。生理反射正常存在，病理反射未引出。
6、辅助资料:无。
拟诊讨论:
1、中医辨病辨证依据:患者因“四肢关节肿痛、关节功能障碍”为主症入院，既往有“类风湿性关节炎”病史多年，属中医“尪痹”范畴。老年女患，久病体虚，正气不足，气血虚弱，肌表腠理疏空，恰值冬天寒冷之时，复感三邪，寒湿偏胜，内合肝肾二脏，筋骨同病，其人尫羸，难以行走，活动不利，结合舌苔脉之象，与“肾虚寒盛”相符，治宜补肾祛寒，益气通络，强筋健骨。
2、中医鉴别诊断:与“痿证”鉴别，本病见肢体软弱无力，多无疼痛症状，日久不用导致肌肉萎缩等症，与本患者病症不符，可不考虑。
3、中医诊断:尪痹（肾虚寒盛）
4、西医诊断依据:1）老年女患；2）因“四肢关节对称性肿痛9年，加重1月”入院，晨僵常约1小时以上；3）专科检查：双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节不同程度功能障碍。
5、西医鉴别诊断: 骨关节炎：发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎患者血沉、C-反应蛋白多正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。
6、西医诊断:类风湿性关节炎
诊疗计划:
1）针灸科常规护理；
2）完善相关检查（骨密度、双手正侧位片、血常规、肝肾功能、风湿全套等）；
3）针刺、火针行气祛寒，通络止痛，取主穴：曲池、足三里、合谷；配穴：手三里、外关、阳溪、中渚、阳池、腕骨、八邪、血海、膝眼、阴陵泉、三阴交、足临泣、昆仑、太溪、解溪。每日1次，每次留针30min，加用灸法；
4）静滴血塞通针、参麦针益气活血通络；
5）中药汤剂补肾祛寒，强筋健骨，方用补肾祛寒治尫汤加减，处方如下：
续断20g 补骨脂20g 熟地20g 制附子9g
骨碎补20g 仙灵脾20g 桂枝12g 独活20g
赤芍15g 羌活15g 白芍15g 穿山甲9g
木瓜15g 薏苡仁15g 牛膝20g 红花15g
甘草9g 海风藤15g 土元15g
上药共19味，煎水450ml，分三次服；
6）口服改善病情抗风湿药（柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、羟氯喹、白芍总苷）；
7）理疗（微波、红外线、热敷等）舒筋通络；
8）根据病情调整治疗。
医师签名：饶贞权
2010年12月12日 10：56 姚振江科主任查房记录
老年女患，因“四肢关节对称性肿痛9年，加重1月”入院，目前存在多关节肿痛畸形并功能障碍。查体：T36.4℃、P80次/分、R20次/分、BP136/77mmHg，心肺腹无异常，双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节不同程度功能障碍，以双腕关节以下为甚。入院行骨密度测定示：骨质疏松；双手X线片示：双腕关节间隙狭窄，双手掌指关节间隙狭窄；血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、电解质无明显异常，血沉28mm/h。依据1987年美国风湿病协会修订的类风湿性关节炎分类标准，目前诊断明确，治疗上以口服慢作用抗风湿药控制患者病情，口服中药汤剂补肾祛寒治尫汤，补肾祛寒、益气通络、强筋健骨，配合针刺、拔罐、火针、灸法温经通络及抗骨质疏松等治疗，嘱患者加强肢体关节保暖，避免受风、受寒。强调患者教育及整体和规范治疗的理念，调整用药，适当的休息、理疗、体疗、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。患者对疾病的认知度较差，早期未正确治疗，病情重，目前出现四肢多关节肿痛畸形并功能障碍，预后较差。
上级医师签名：姚振江 医师签名：饶贞权
2010年12月13日 08：42 张道敬主任医师查房记录
一、病例特点：
1. 姚淑华，女，67岁，农民；
2.因“四肢关节对称性肿痛9年，加重1月”入院；
3.既往无其他特殊病史；
4.查体：T36.4℃、P81次/分、R20次/分、BP133/77mmHg，心肺腹无异常，双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节不同程度功能障碍，以双腕关节以下为甚；
5.骨密度测定示：骨质疏松；双手X线片示：双腕关节间隙狭窄，双手掌指关节间隙狭窄；血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、电解质无明显异常，血沉28mm/h；
6.舌淡苔白脉沉细。
二：诊断分析：
诊断：中医：尪痹（肾虚寒盛）患者因“四肢关节肿痛、关节功能障碍”为主症入院，既往有“类风湿性关节炎”病史多年，属中医“尪痹”范畴。老年女患，久病体虚，正气不足，气血虚弱，肌表腠理疏空，恰值冬天寒冷之时，复感三邪，寒湿偏胜，内合肝肾二脏，筋骨同病，其人尫羸，难以行走，活动不利，结合舌苔脉之象，与“肾虚寒盛”相符。
西医：类风湿性关节炎：1）老年女患；2）因“四肢关节对称性肿痛9年，加重1月”入院，晨僵常约1小时以上；3）专科检查：双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节不同程度功能障碍；4）双手X光片示：双腕关节间隙狭窄，双手掌指关节间隙狭窄。
鉴别诊断：中医与“痿证”鉴别：本病见肢体软弱无力，运动迟缓，多无疼痛症状，日久肢体废而不用，导致肌肉萎缩等症，与本患者病证不符，可暂不考虑。
西医与“骨关节炎”鉴别：发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎患者血沉、C-反应蛋白多正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。
四、诊疗计划：
结合患者病史、症状、体征及影像学表现，目前诊断明确，VAS疼痛评分中度， 四肢多关节功能障碍。对于类风湿性关节炎的中医证候分类，临床上没有完全统一的标准，从症状入手，多认为其中医证候呈现虚实夹杂、痰瘀互结的临床特征，其中虚证以肝肾亏虚、气血亏虚、脾胃虚弱为主；实证之痰湿壅盛在风寒湿邪证候中占主要成分，瘀血痹阻关节经络贯穿于疾病的始末。RA患者的预后与病程长短、病情程度及治疗有关，RA治疗的目的在于控制病情，改善关节功能活动和预后，应强调早期治疗、联合用药和个体化的治疗的原则，同时强调患者教育及整体和规范治疗的理念，适当的休息、理疗、体疗、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。
五、预后：差。
上级医师签名：张道敬 医师签名：饶贞权
2010年12月16日 09：00 姚振江科主任查房记录
患者神清，精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常。诉四肢关节肿痛症状较前减轻，肿痛以右膝关节为甚，夜间稍重，未诉其他特殊不适。查体：生命体征稳定，心肺腹无异常，舌淡红、苔薄白、脉沉细。姚振江科主任查过病人后指出RA是一种以周围关节受损为主的慢性自身免疫病，局部骨侵蚀和全身骨量丢失是其骨与关节损伤的主要特点，也是造成患者生活质量下降和残疾的主要原因，因慢性疼痛、残疾、经济负担、社会功能的下降、家庭矛盾等都会导致心理应激，出现抑郁、焦虑等负面情绪，尽量缓解疼痛，早期治疗延缓甚至防止残疾，积极控制患者的免疫炎症对减少抑郁有着积极的作用，早期心理干预和抗抑郁药物的治疗，对于RA病情的控制和提高生活质量有着重要的意义。近日气温降低，中药汤剂酌情加重附片、生姜用量，以增强温阳祛寒之功，余治疗方案暂不变，继观病情。
上级医师签名：姚振江 医师签名：饶贞权
2010年12月19日 08：40
患者精神、睡眠欠佳，饮食、二便尚可。自诉目前肘膝关节肿痛明显减轻，肿胀以左踝部为甚，手指关节活动较前灵便，未诉其他特殊不适。目前患者双腕关节背伸、掌屈功能严重受限，建议行腕部针刀松解治疗，重点松解桡侧副韧带起止点、尺侧副韧带起点、桡腕背侧韧带起点、腕掌背侧韧带起点、腕尺侧副韧带压痛点等，余治疗不变，继观病情。
医师签名：饶贞权
2010年12月21日 08：40
患者精神、睡眠明显改善，饮食、二便尚可。自诉目前四肢关节肿痛已明显减轻，双腕关节功能活动有所改善，肘、膝关节屈伸活动基本正常，行走活动尚可，未诉其他特殊不适。查体：生命体征稳定，心肺腹无异常，舌红、苔薄黄、脉濡，针刀伤口干燥，无异常分泌物。建议配合对抗性训练，以提高肌力、锻炼协调性及改善关节功能活动为目的，在康复技师的指导下或按既定标准完成康复运动，进行抗阻力训练，阻力为最大负荷的30%以上，切忌暴力。患者舌苔脉为阴虚火旺之象，为防过度伤阴碍阳，中药酌加麦冬、沙参、山茱萸等以滋阴补肾，余治疗不变，继观病情。
医师签名：饶贞权
2010年12月23日 08：40
患者精神、睡眠可，饮食、二便尚可。自诉目前四肢关节肿胀轻微，关节疼痛已明显减轻，肘、膝关节功能活动基本正常，腕关节及手指关节活动较前改善，未诉其他特殊不适。患者病情改善良好，嘱患者继续规律用药，积极配合治疗，现治疗不变，继观病情。
医师签名：饶贞权
2010年12月24日 15：00
患者神清，精神可，饮食、二便调，夜寐尚安。诉四肢关节肿痛明显减轻，肘膝关节功能活动基本正常，夜间睡眠及行走活动尚可，晨僵程度较前减轻，持续时间约30分钟，未诉有其他不适。查体：生命体征稳定，心肺腹无异常，舌淡红、苔薄白、脉细。今日好转出院，嘱患者避免劳累，注意保暖，遵医嘱调整用药，定期复查肝肾功能，长期随访，不适随诊。
医师签名：饶贞权

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