1、模板工程安全验收表序号验收项目验 收 内 容验 收 结 果自 验项目部验公司验1管理施工前，应编制专项施工方案，方案应根据混凝土输送方法制定有针对性的安全措施。支撑系统必须有设计计算书.2专项方案须经企业技术负责人和总监理工程师审批签字盖章。3支拆模板前，必须进行针对性的技术交底，双方履行签字手续。4材料要求钢模板及其配件应按现行国家标准组合钢模板GBJT1设计制作，其材质应符合国家现行标准碳素结构钢（GB/T700）中的Q235A的规定.钢模板及其配件出厂时，必须有出厂合格证。5木模板及其支撑的材质应符合木结构工程施工质量验收规范（GB 502062002）中的承重结构选材标准，材质不应低于
2、a等级；且不得使用腐朽、折裂、变形、枯节的木材。板材应符合现行国家标准的规定。6支撑系统支撑系统杆件间距、接头方法、剪刀撑等设置应符合施工方案设计要求.7上下层对应的模板支柱应设置在同一竖向中性线上。8构造要求立柱应支撑在竖实的基础或结构上,应有可靠的防下沉措施.底部应有垫板，且不得用砖垫高.9扣件钢管式模板支架的立杆应符合：（1）必须设纵、横向扫地杆。纵向扫地杆应固定在距立杆底不大于20mm，横向扫地杆应固定在紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。(2)立杆底层步距不应大于2m，立杆上部伸出顶水平杆中心线至模板支撑点的长度不大于300mm。(3）立杆接长应采用对接扣件连接，相邻立杆接头应错开500mm
3、以上,且不得在同一步架内，接头偏离主节点距离不大于300mm.（4）当梁低模板支架立杆采用单立杆时，应设在梁模板中心线处，其偏心距不应大于25mm。10扣件钢管式模板支架的立杆应符合:（1）支架四边与中间是每隔四排支架立杆应设置一道纵向剪刀撑，由底至顶连续设置.（2）高于4m的模板支架,其两端与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑；11模板安装支拆模板时，2m以上高处作业必须有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施。12支设3。5m以上的立柱、梁等模板时，必须搭设脚手架.13五级以上大风，应停止模板的吊运作业。序号验收项目验 收 内 容验 收 结 果自 验项目部验公司验14荷
4、施载工模板上或支撑杆上施工荷载不得超过设计规定，且不得集中堆放。15存模放板各种模板存放应分类、整齐、不得堆放过高。16大模板存放应有防倾倒措施。17模板拆除模板拆除前，须有混凝土强度报告，达到规定强度值后，并经拆模申请批准后,方可拆除。18拆除模板区域应设置警戒，且有人监护.19不得留用未拆除的悬空模板。20后浇带模板必须按方案设计规定要求拆除。21运输道路在模板上应铺设稳定、牢固的混凝土运输走道垫板。22泵送管道应安放在稳定的支架上，不得直接连在模板支架上.23作业环境模板的预留洞口、电梯井口、临边等处，应加盖或设置防护栏杆，并设置安全网。24垂直作业上下必须有可靠的防护隔离措施。25装拆作业过程中，除操作人员外,下面不得站人，高处作业时，操作人员应正确系挂安全网带。补充内容安装自验结 论签字 年 月 日使用单位(项目部)复验结论签字(章） 年 月 日公司设备技术部门复验结论签字（章) 年 月 日公司安全部门验收结 论签字（章) 年 月 日模板工程安全验收表
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