1、
工程终止施工安全监督申请书
_________建设工程安全监督站：
由____________________________________(公司）承建、_________________________________________(公司）监理的_______________________________________项目（安全报监备案编号： ___________）,现已经施工完毕（或已终止施工）.根据住房和城乡建设部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》和《云南省房屋建筑和市政基础设施工程安全监督机构及人员管理和考
2、核办法》等规定,特申请终止施工安全监督。
附件：工程竣工项目施工安全工作报告
建设单位(章）：
年 月 日
工程竣工项目施工安全工作报告
安全报监备案编号：
建设单位
工程名称
施工单位
监理单位
建设面积
㎡
结构/层次
开工日期
工程造价
万元
竣工日期
验
收
意
见
以下内容经三方共同验收：
1、施工现场起重机械、施工机具用电设备均已退场，工程已进入待竣工验收阶段；
2、现场已无施工人员、临时设施已拆除完
3、毕；
3、现场门卫等值班人员已移交建设单位管理，且有书面移交手续；
4、施工许可证及施工合同要求内容已全部施工完毕，无遗留任何未施工完毕的建筑物存在安全隐患的地方.
建 设 单 位
监 理 单 位
施 工 单 位
现场代表（签字）:
（公章）
年 月日
总监理工程师（签字):
(公章)
年 月日
项目负责人（签字):
技术负责人（签字）:
单位负责人(签字):
（公章）
年 月日
注：本表一式四份，建设、施工、监理单位和安监机构各一份。
工程安全生产标准化自评报告(竣工阶段)
安全报监备案编号：
工程名称
工程地址
面积/层次
m2 层
4、
结构类型
建筑总高度
米
开工日期
建设单位及
项目负责人
施工总包单位及项目负责人
监理单位及
项目负责人
施工分包单位及项目负责人
施工分包单位及项目负责人
工程实体安全概况
基坑支护
（开挖深度、支护类型等)
起重吊装作业
（塔吊、全钢结构等）
模板支撑
（高度、断面及跨度等)
大型机械、设备
（塔吊、人货梯、井架等）
脚手架
（高度、类型等）
施工临时
用电
(面积、负荷等）
其它
涉及的重大危险源
1、项目施工期间,安全生产各项制度制定及落实总体情况：
自评结论:
2、设置安全生
5、产管理机构和配备专职安全管理人员及三类人员经主管部门安全生产考核总体情况：
项目经理: 技术负责人： 安全员:
自评结论:
3、分包单位、分包工程内容、分包单位相关责任人以及对分包的资质、人员等检查总体情况：
自评结论：
项目施工期间，特种作业人员持证上岗及安全生产教育培训计划制定和实施总体情况：
自评结论：
施工现场作业人员意外伤害保险办理情况：
自评结论：
项目施工期间,建筑工程安全防护、文明施工措施费用的使用情况、职业危害防治措施制定情况及安全防护用具和安全防护服装的提供及使用管理总体情况:
6、
自评结论：
项目施工期间，施工组织设计和专项施工方案编制、审批、专家论证、备案及实施总体情况：
自评结论:
项目施工期间，企业内部安全生产检查开展和事故隐患整改情况（安全行为、执行强制性条文、整改复查、验收结果)
自评结论：
项目施工期间,涉及安全的材料进场见证检测及机械设备使用登记总体情况：
自评结论：
项目施工期间，施工过程中履行安全管理职责及安全资料(台帐)总体情况：
自评结论:
生产安全事故应急救援预案的制定与落实情况：
自评结论:
项目施工期间，重大危险源的登记、公示与监控总体情况:
自评结论：
整个项目施工期间因安全生产受到建设主管部门奖惩情况（包括限
7、期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等):
限期整改 次，停工整改 次,通报批评 次，行政处罚 次，通报表扬 次,表彰奖励 次。
具体情况如下：
生产安全责任事故的统计、报告和调查处理情况：
自评结论：
该工程 基础、主体、装饰装修 阶段施工现场安全生产标准化自检评定情况:
（对于施工阶段已报送的自评结果,直接填写各阶段汇总得分。)
基础阶段自评得分:
主体阶段自评得分：
装饰装修阶段自评得分:
其他阶段得分：
工程施工安全施工单位自评意见：
本项目主要依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评，最终得分为(
8、 )分,评定等级为：（ ）。
注：1.等级分为优良，合格,不合格；
2。评定等级不应违反《建筑施工安全生产标准化考评暂行办法》（建质〔2014〕111号)规定；
3。最终得分取为各阶段自评分数与最后一次阶段自评至竣工自评前的月自评平均分数的平均数;
4。月自评评分表只做企业竣工依据,企业自行留存,不作为竣工自评附件.
项目负责人签字：
施工企业负责人签字、单位公章：
年 月 日
建设单位项目负责人签字、单位公章：
审核意见：
项目总监签字，单位公章：
审核意见:
年 月 日
说明:1、本表由施工单位填写.有专业分包单位的，项目应成立由施工总包及专业分包单位组成的项目安全生产标准化自评机构，依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59—2011）等开展安全生产标准化自评工作.2、本表一式四份，一份验收时交监理单位和建设单位，一份留存，一份存入工程安全监督档案.
5
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