1、科室质量与安全督查表项目检查标准主要缺陷得分一、医疗服务（2分）24小时提供及时服务（有专人值班）查看值班人员在岗情况二、医疗安全质量核心制度知晓度（3分)严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度、做到人人知晓三、三级查房制度（15分)1.住院医师每天查房至少两次（2分） 2。病程记录按规范要求书写（2分）3.主治医师首次查房在48小时以内,内容包括:查房医师姓名，专业技术职务，补充病史和体征，诊断依据和鉴别诊断的分析，诊疗计划（2分）4.主治医师每天进行查房加分（2分）5.副高以上职称每周查房12次,疑难、危重病例48小时内要有副高以上职称医师查房记录（2分)6。上级医师查房内容包括：查房医师姓
2、名、专业技术职称、对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见，上级查房医师审核并签字（3分）7。主任医师查房记录与住院医师首次病程记录，主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容是否相同（2分)四、 会诊制度（4分）1。科间紧急会诊10分钟到位，常规会诊在提出会诊申请后48小时内完成(1分)2。会诊但含申请会诊记录和会诊记录.申请会诊记录一般项目齐全,有病历简洁、初步诊断、诊疗情况、会诊理由和目的，申请会诊科主治以上职称签字。（1分）3。会诊记录有会诊意见，有会诊医师科别、会诊时间及会诊医师签名。（1分）4.会诊医师资质（1分）五、危重病人抢救制度（5分)1。对危
3、重病人应及时发书面病危/病重通知书（1分)2.抢救病人应书写抢救记录，内容包括病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名及技术职称，抢救时间应具体到分钟，有参与抢救的上级医师签名。该抢救记录应在抢救接受后6小时内完成（1分）3.抢救应由主治医师以上医师主持，重大抢救应由副高以上职称医师参加（1分）4。患者病情涉及两科或两科以上的,应及时邀请他科会诊或成立临时抢救小组（1分)5。危重病人抢救预案，抢救设备、药品的齐备情况（1分）六、 首诊负责制度 （2分）患者转科、转院过程中有上级医师审核同意（2分）七、疑难病例讨论制度（4分）1.病区应单独设立“疑难病例讨论记录本”（1分）2。参加疑难病例讨论的成员
4、应有三级医师及科室相关人员(1分）3。记录本有讨论记录（1分）4.记录要求:对确诊困难或疗效不佳病例进行讨论。科主任国具副高以上职称医师主持。内容包括:讨论日期、参加人员、专业技术职务、症状。体征、检查和检验结果等在鉴别诊断中的意义、讨论情况、鉴别诊断意见。记录应有主治医师以上人员审核签名（1分）八、值班交接班制度(4分）1.科内设“交接班记录本”(1分）2.记录本上每天按要求记录，交接班记录项目填写齐全，内容详细、重点突出；医护交班内容相符（1分)3。对危重病人进行床前交接班(1分）4.早交接班有上级医师参加（1分）九、死亡病例讨论制度（5分）1.病区设“死亡病例讨论记录本”(1分）2。死亡
5、病例均有讨论记录（1分)3.死亡病例讨论应在病人死亡后一周内进行（1分）4.死亡病例讨论由科主任或具有副高以上职称医师主持（1分)5.内容包括：注明“死亡病例讨论记录”、讨论日期、主持人、主要参加人员姓名、技术职务、讨论意见（1分）十、抗菌药物使用制度（4分）1.评价预防用药有无适应症、品种选用、用药时间、用药天数等的适宜性(2分)2.抗菌药物使用是否执行分级管理制度(2分）十一、医疗质量管理(10分)科主任负责质量管理与持续改进工作,落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程
6、质量管理，有记录（10分）十二、医疗安全（10分）1.开展安全隐患的自查，积极查找本科安全隐患，最终达到消除隐患,提高医疗质量的目的。针对排查出的问题制定具体的整改措施和计划（2分）2。接有口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时,接获者必须规范.完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述无误后方可提供医师使用（2分）3。完善关键流程（急诊、病房、手术室之间流程)的患者识别措施（2分）4。鼓励患者参与医疗安全，针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识教育，鼓励患者对诊疗方案的理解与选择(2分）5.及时处置医疗不良事件、最大限度减轻不良后果、保障患者安全,实施医疗安全的持续改进，报告和及时处置医疗不良事件（2分）十三、 科室质量管理(10分）科室对出院病历收交情况，病历要求：甲级例达100%，无丙级病历，运行病历及时性、三级查房、各种讨论、内涵质量管理（10分）十四、 新技术准入管理制度（1分)有无新技术准入管理制度（1分）
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